Core Issue 3: Physical Exercise
▲北京大学癌病院リハビリテーション科.何奕王燕
ランダム化試験により.身体運動は癌サバイバーにとって安全で効果的であることが示されている。 有酸素運動や持久力トレーニングは心肺機能を向上させ.QOLに良い影響を与えることが.乳がん患者を対象としたいくつかの研究で証明されている。 河南省癌病院一般外科の唐莉功氏
また.身体運動は.がんの発症率や再発率の低下.生存率の上昇と関連しています。 大腸がん.卵巣がん.非小細胞肺がん.脳腫瘍.前立腺がんのデータでは.いずれも身体運動が死亡率低下と関連していることが示されています。 このため.サバイバルガイドには身体活動の項目が含まれています。
一般的な原則
ガイドラインでは.すべての患者が可能な限り身体活動に参加することを奨励し.生存者の能力に基づいて個別に身体活動を行うことを推奨しています。
ガイドラインでは.がんサバイバーの一般的な身体運動強度として.週150分以上の中強度活動または75分以上の高強度活動.週2～3回の筋肉ストレッチを伴う筋力トレーニングが推奨されています。
全体的な評価
まず.身体活動のレベルを定期的に評価するために.がんサバイバーに以前どのような運動をしていたか.現在どのような運動をしているかを尋ねます。
次に.バイタルサイン.システマティックレビュー.病気の状態.身体運動に対する可能性のある障壁を含む臨床評価を行う必要があり.後者は一般的に.運動のための時間不足.適切な運動空間の不足.運動に関する知識不足.身体障害の存在によるものです。
さらに.痛み.疲労.心理的苦痛などの症状も評価する必要があり.これらの症状の改善は身体運動の助けになります。
最後に.心血管疾患.肺疾患.関節炎.リンパ浮腫.末梢神経障害.転倒リスクなど.がんサバイバーの併存疾患を評価し.運動による有害事象のリスクの程度を判断するために利用する必要があります。
リスク評価
身体運動のリスクレベルは.腫瘍の病期分類.治療方法.併存疾患の重症度に関連し.サバイバルガイドでは高.中.低に分類され禁忌とされています。
☆低リスクの患者は.主に初期段階のがんサバイバーで.ベースラインの身体活動レベルが高く.併存疾患がないため.一般的な身体活動を行うことができます。
☆中リスクの患者さんは.末梢神経障害.骨転移.関節炎を持つがんサバイバーで.専門家の監督のもと.一般的な身体運動を行うことが考えられます。 末梢神経障害のある人は.安定性と歩行を評価する必要があります。骨粗鬆症や骨転移のある人は.骨折のリスクを評価する必要があります。
☆肺や大腸の手術歴.ストーマ.心肺疾患（COPD.冠動脈疾患など）.リンパ浮腫.重度の疲労など.リスクの高い患者さんは.専門家の指導のもと運動を行い.低強度の運動から始めて.忍容性に応じてゆっくりと増やしていきましょう。 リンパ浮腫があっても有酸素運動や非患部肢の運動は可能であり.筋力トレーニングは安全であり.浮腫の症状を改善する可能性があります。 サバイバルガイド」では.リンパ浮腫のある人の筋力運動の注意点を具体的に挙げ.患肢での運動はリスクが高いことを明記しています。
☆主な運動禁忌は.手術後30日以内の患者.重度の貧血.状態が悪化している人などです。
推奨事項
米国がん協会と米国スポーツ医学会は.がんサバイバーに対する身体活動に関する具体的な推奨事項を示しています：
☆すべてのがん患者が身体活動に参加し.できるだけ早く日常生活に戻れるよう奨励する。
☆身体活動は.がんサバイバーの能力と意欲に応じて個別に行うべきである。
☆がんサバイバーへの一般的な推奨事項：中強度の活動を少なくとも150分.または高強度の活動を75分.またはその両方を毎週等量ずつ行う.大きな筋肉群を含む筋力運動を2～3週間周期で行う.他の運動を行う際には主要筋肉群や腱をストレッチする。
サバイバルガイド専門家委員会はこれらの推奨事項を支持し.次のように述べています：
☆活動レベルが低い生存者は.週に1～3回.20分の軽いまたは中強度の身体運動から始め.徐々に増やしていくことが推奨されます。
☆運動パターンのバリエーションを増やす.または運動時間を長くする.ウォーキングや固定式サイクリングはすべてのがんサバイバーにとって安全です。
患者の運動に対する嗜好を調べて.運動を増やす動機付けに効果的な戦略を特定する研究はありますが.どのタイプの運動がベストなのかを示唆する研究はありません。
サバイバルガイドでは.サバイバーが身体活動を増やすための戦略として.スポーツ科学者や実践的な身体活動科学者からの推奨を含む.多くの戦略を推奨しています。 データによると.がん専門医の中には.過剰な運動アドバイスをしたり.がんサバイバーと健康的な行動について議論すらしない人もいるようです。 参加者がモニター付きの身体活動プログラム/クラスに参加したり.歩数計を使用して運動することにはメリットがあり.販促物の配布や電話カウンセリングは.患者の身体活動を増やすのに効果的であった。
コアイシュー4：疲労
▲北京軍総病院腫瘍科・張宏燕
NCCNは.がん関連疲労を.がんまたはがん治療に関連し.通常の生活を妨げる持続的な主観的疲労感として定義しています。 がんサバイバーの17％から26％が持続的な疲労を経験していると報告されています。 疲労のないサバイバーと比較して.疲労は有意義な活動への参加を妨げ.うつ病が発生しやすいと言われています。 “サバイバルガイド “では.疲労を評価するための方法.評価プロセス.介入方法について説明されています。
スクリーニングと評価
疲労を評価する前に.以下の質問をします（図1）。 質問1または質問2に「はい」と答えた人.または質問3で4点以上の人は.脱力の評価が必要です。 バイタルサインとしての脱力感は.定期的なスクリーニングによって以下のように評価されるべきです。過去1週間の脱力感を1から10までのスケールで評価してください（0は脱力感がなく.10は想像できる最も深刻な脱力感です）。
☆脱力感なし～軽度（0～3点）：治療せず.定期的に評価する。
☆中等度の脱力（4～6点）または重度の脱力（7～10点）：詳細な臨床検査と評価が必要である。
原因物質の特定 影響因子への対処
脱力感の原因を特定する場合.詳細な病歴.身体検査.臨床検査.画像検査が必要となります。 まず.がんからの再発転移を除外し.次にがん治療との関連性を明らかにし.その後.脱力感の原因や促進要因となる関連要因に対処することが必要です。
問診と身体診察 (1)脱力感の病歴：発症時期.脱力感のパターンや期間.経時変化.関連・寛解因子.機能への影響などを注意深く問診します。 (2) 疾患評価：病期.病理学的要因.治療歴に基づき.腫瘍の再発や転移のリスクを評価し.疾患が疑われる場合には.可能な対症療法を徹底的に分析する。 (3) 衰弱を促す要因が介在している場合の評価：併存している可能性があるものに注目し.アルコールや薬物の乱用.重要臓器（呼吸器.循環器.内分泌など）の機能異常の有無.貧血.関節炎について聞く。 睡眠導入剤.鎮痛剤.制吐剤の継続的な使用など.薬歴について尋ねる。 心理的障害の評価-不安やうつ病をスクリーニングする。 不眠症.睡眠時無呼吸症候群.血管拡張症.レストレスレッグス症候群などの睡眠障害について評価する。 疼痛を評価する。 栄養の問題については.体重の変化や摂取カロリーの変化.機能障害を調べます。
検査評価（1）症状の有無.発症時期.倦怠感の程度などから検査項目を検討する.（2）完全血算と分類.（3）電解質や肝・腎機能など代謝プロファイルの総合評価.（4）内分泌評価.甲状腺刺激ホルモンの検査.その他の症状から関連専門家に相談する。
画像診断 (1) 病気の再発のリスクが高い人.または転移を示唆する徴候や症状を伴う人には.画像診断を考慮する。 (2) アントラサイクリン系抗生物質.トラスツズマブ.ベバシズマブなどのVEGF/HER-2標的治療を受けている方には.心エコー図や心臓放射性核種スキャンを考慮する。 (3) 肺の症状がある方には.胸部X線検査や酸素飽和度検査を考慮する。
脱力感の原因を特定した後は.薬の副作用.痛み.精神障害.貧血.睡眠障害.栄養不足・不均衡.併存疾患など.脱力を促進する要因の治療を最初に行う必要があります。 貧血や赤血球減少が続く場合は.さらなる評価を検討することが重要である。
介入
治療中および治療後の状態.嗜眠レベルの自己モニタリング.体力の維持など.患者・家族への教育・カウンセリングを行う。
身体活動 適切なレベルの身体活動を維持し.患者さんの運動量を増やすために.がんセンターのフィットネスクラス.がんサバイバーに焦点を当てた地域のイベント.スポーツ医学の専門家が認定したプロのフィットネス活動など.地域の資源を活用することができます。 身体機能に影響を及ぼすような重度の筋力低下がある場合は.理学療法を検討することもある。
その他の行動的介入 介入は文化的に特異なもので.病気の経過に応じて.患者や家族のニーズに合わせる必要がある。 個々の状況や資源が異なるため.すべての患者がこれらの推奨事項を受け入れたり受け取ったりするわけではないからである。 主な内容は.心理社会的介入.認知行動療法／行動療法.心理教育療法／教育療法.支持的表現療法.栄養カウンセリング.睡眠特異的認知行動療法などです。
薬物療法 疲労の他の原因が取り除かれ.他の介入が失敗した後.中枢刺激薬（メチルフェニデートまたはモダフィニル）または栄養補助食品を検討することがあります。
サバイバルガイドでは.まず疲労の原因を特定し.次に痛み.不安.貧血.睡眠障害など.疲労に影響を与える要因を治療することの重要性を強調しています。 注目すべきは.心理社会的レベルでの行動介入はすべてタイプIのエビデンスであり.身体活動が無気力を改善することを支持するエビデンスがより多くあることです。 このことから.疾患そのもの.治療上の原因.機能的臓器の原因を除外した上で.心理的要因が無気力の主な原因であることが示唆されます。 一方.適切な身体活動は.無気力感の改善に意義がある。 しかし.身体活動の様式.強度.間隔.期間などを明らかにするためには.さらなる研究が必要である。 上記のいずれの介入も有効でない場合.中枢刺激薬を試すこともあるが.その使用についてはさらなる研究が必要である。