I. データと方法
1.一般データ 男性23名.女性9名.年齢36～75歳.平均56.3歳.発症から手術までの時間2～23時間.平均8.9時間.頭痛・嘔吐3例.浅い昏睡21例.中程度の昏睡8例.片側の瞳孔散大4例.内2例は脱水後の瞳孔狭窄であった。 全員が術前に高血圧の既往があり.26人が薬物治療を受けていた。2人が糖尿病の既往.3人が慢性閉塞性肺疾患であった。 無錫中医薬病院 外科 呉春福
2. 画像診断頭蓋CTでは.すべて基底核領域で出血し.出血量は21例で25～50ml.11例で51～120ml.そのうち側脳室への侵入は11例.側脳室と第3脳室への侵入は2例.すべて5mm以上の正中線移動があった。
内視鏡補助具は.透明な内視鏡カテーテル（長さ4cmと6cm.直径8mmと10mm）.固定具.モノポーラ電気凝固吸引器などを自作した。
頭蓋表面に中央溝と外側裂孔の突起を印し.約3～4cmの直線切開を行い.硬膜を切断・吊り下げる。 脳穿刺針は.大脳皮質表面の血管や機能領域を避けてゆっくりと挿入されます。 視野の鮮明さに応じてフラッシングの速度を調整し.血腫腔の大きさを考慮して血腫腔の崩壊を回避することができます。 血栓が見つかったら.内視鏡用吸引器と組み合わせた直径1.5mmの自家製モノポーラ電気凝固吸引器で直接吸引し.出血の活発な部位を電気凝固させる。 局所出血の場合は人工脳脊髄液（36～37℃）でフラッシングを繰り返して止血し.活動性出血の場合は視野が確保できるまでフラッシングを繰り返し.その後電気凝固で止血し.カテーテルの角度や方向を調節してすべての死角から血腫を完全に除去します。 術中出血があった場合は.直ちに手術を中止し.開頭手術に切り替えて止血・血腫除去を行います。 血腫が脳室内に侵入している場合.カテーテルの角度を変え.内視鏡を脳室への侵入部に沿って静かに進め.医学的誘導による損傷を避けながら.直視下で血栓を吸引する。 血腫が脳室内に侵入している場合は.出血が活発であるかどうかを注意深く調べ.脳室外ドレナージを行い.内視鏡をゆっくりと引き抜き.穿刺路上の出血を速やかに確認し.処置すること。 血腫が脳室内に侵入していない患者には.ルーチンにドレナージチューブを留置しない。
II. 結果
手術時間は60～105分，平均87.7分であり，術後24時間後のCT再検査では，血腫除去率は92～96％（平均93.6％）であった． 再出血は1例で.保存療法で治癒した。保存療法が無効で頭蓋内圧亢進の減圧のために開頭した症例が1例.術後の消化管出血が9例あり.対症療法で治癒した。頭蓋内感染.水頭症.死亡は発生しなかった。 3ヵ月後のGOS予後スコアは.12例で5.16例で4.3例で3.2例で1であった。
III.ディスカッション
従来の内視鏡の作業チャンネルは.操作スペースが狭く.視野も狭いため.血腫除去の際に内視鏡に血液が付着しやすく.画像が不鮮明になっていました。 自作の透明内視鏡カテーテルは.自動巻き取り装置と内視鏡作業チャンネルを備えており.手術スペースを拡大。内視鏡はカテーテル内で操作するため.血液汚染を避け.術野をクリアにすることができます。 また.カテーテルの角度を変えることで.あらゆる方向から血腫を除去することができ.デッドスペースをなくし.血腫腔内で確実に処置が行えます。 従来の神経内視鏡による血腫除去では.内視鏡シースを固定する際.カテーテルを確実に固定するために自作の固定具を使用し.助手が一人で操作していました。 モノポーラ電気凝固吸引装置は.凝固作用と吸引作用を併せ持つため.血腫除去時に同時に止血を行うことができます。
基底核の血腫に対する手技：（1）まず空気環境で血腫の一部を吸引し.スペースを作ってから水環境で血腫を除去する。 (2)縦長や楕円形の大きな血腫には経前方からのアプローチが用いられ.血腫の長軸方向に沿ったクリアランス率は経前方からのアプローチに比べ有意に高くなります。 (3) 血腫除去にデュアルサクション法を用い.内視鏡用吸引器とモノポーラ電気凝固吸引を併用することにより.血腫除去率および止血の適時性が改善されること。 (4）血腫除去後，残存腔を人工脳脊髄液で灌流し，脳組織の崩壊による橋頭保静脈の断裂と術後硬膜下血腫を回避するために支持した． 術中に脳動脈瘤や動静脈奇形で出血した患者には.開頭手術を行い.原病巣を除去すること。 凝固障害や出血傾向のある患者に対しては.開頭手術よりも神経内視鏡手術の方が術中止血が困難であり.術後の再出血も多いため.開頭手術が推奨されます。 72時間以上の血腫形成で正中変位を起こしている患者さんでは.神経内視鏡手術は減圧目的の血腫除去が主で.無理な全摘は血腫腔からの大量出血や止血による髄核の二次損傷を引き起こす恐れがあるため.推奨されません。 このグループの1例では，手術前に強い脱水により片側の瞳孔が後退することなく拡張し，内視鏡による血腫の除去が完了した． 短期間で脳ヘルニアを形成した患者さんや.正中線移動が1cm以上ある重度の血腫周囲浮腫の患者さんでは.内視鏡による血腫除去だけでは頭蓋内圧亢進の緩和が不十分であり.早期に血腫除去＋骨片の減圧を行うことが患者さんの予後改善に有効であるとのこと。