腰部脊柱管狭窄症と腰椎椎間板ヘルニアは.どちらも腰椎の変性疾患であり.混同されがちですが.両疾患には多くの相違点があります。 例えば.腰部脊柱管狭窄症は50歳以上に多く.腰椎椎間板ヘルニアは20～30歳の若い人に多くみられます。 腰部脊柱管狭窄症の患者さんは.安静時には違和感がなくても.長時間歩いたり立ったりすると下肢に放散痛やしびれ.脱力感が生じ.しばらくしゃがんだり座ったり横になったりして.そのままある程度の距離を歩き続けると.痛みが再び出現するなど.緩和したり消失したりすることがあります。 腰部脊柱管狭窄症の患者さんは.自転車に乗ったり.スーパーの店内で車を押して長時間歩いたりすることができることが多いようです。 腰椎椎間板ヘルニアの下肢の放散痛は持続することが多く.しゃがんだり横になったりしても痛みが取れにくい。 この2つの疾患は.その病態が異なるため.臨床症状も異なります。 腰部脊柱管狭窄症は.椎間板ヘルニア.滑膜関節の骨棘.靭帯肥大.変性すべり症などにより.腰椎の中心脊柱管.外側脊柱管.神経孔の径が減少することで起こります。 長時間歩いたり立ったりすると脊柱管内の圧力が高まり.静脈還流の低下と神経根の虚血により痛みが発生します。 腰椎を屈曲させると.椎間板とフラバン靭帯がある程度「平らに」なり.脊柱管の狭窄が軽減されるため.症状が軽減される。 そのため.患者さんが自転車を漕ぐときや押すときに痛みを感じることが少ないのです。 腰椎椎間板ヘルニアの痛みは.椎間板ヘルニア.破裂した環状線維.露出した髄核組織による多くの炎症反応に起因しています。 腰部脊柱管狭窄症による神経原性間欠跛行は.下肢の動脈閉塞性疾患による血管性間欠跛行と区別する必要があります。 後者は.下肢の動脈脈動低下や皮膚温低下を特徴とし.腰部脊柱管狭窄症患者に特徴的な起立時痛や腰椎屈曲の緩和を認めないこともある。 腰部脊柱管狭窄症の程度は.CTやMRIで評価します。 患者さんは通常.CTやMRIの画像レポートをよく読みますが.私は整形外科医にフィルムが映し出すものを解釈してもらうことを希望しています。 というのも.40歳以上のほとんどの人の場合.報告書には「椎間板膨隆」「椎間板ヘルニア」「脊柱管狭窄症」「硬膜嚢圧迫」「脊椎管狭窄症」「脊椎管狭窄症」「脊椎管狭窄症」などが記載されているのです。 硬膜嚢の圧迫」.あるいは「神経根の圧迫」という言葉は.患者さんに大きな心理的ストレスを与えることは間違いないでしょう。 実際.脊柱管狭窄症の画像診断の多くは.必ずしも神経圧迫や臨床症状をもたらすものではありません。 つまり.患者の臨床症状に対応する脊柱管狭窄症のみが.腰部脊柱管狭窄症の診断に意味を持つのです。 腰部脊柱管狭窄症は.腰椎椎間板ヘルニアとは異なります。 後者は髄核ヘルニアによる炎症反応で.抗炎症治療と時間をかければ.炎症が治まれば症状は治まります。 一方.腰部脊柱管狭窄症は.脊柱管狭窄症による脊柱管内圧力の上昇による一連の症状であるため.一般的に消炎鎮痛剤が奏効する。 腰部脊柱管狭窄症の患者さんは.多かれ少なかれ何らかの不安定性を伴う症状があるため.腰部を強化することで.腰椎の安定性を高め.症状の進行をある程度遅らせることができるため.腰部のエクササイズを行うことが可能です。 また.ランバーサポートを短期間装着することも可能ですが.2週間以上装着することはお勧めしません。 腰部脊柱管狭窄症の自然経過は.約3分の1から2分の1の患者さんが臨床的に改善し.約15％の患者さんが著しい悪化を経験すると言われています。 それ以外の患者さんは.ゆらぎながらゆっくりと進行している状態かもしれません。 あなたはどのグループの患者さんですか？ 観察・保存療法を継続する場合.どのような選択をするのでしょうか？ どのような場合に手術を検討する必要があるのでしょうか？ これらは.考えるべき質問です。 症状があまり重くなく.例えば.下肢に多少の痛みがあっても2～3km以上は支障なく歩ける.発症があまり長くない.比較的頻度が少ない（年に1～2回.または労作時のみ）場合は.第1群に属し.経過観察が可能です。 300～500m以下しか歩けず安静が必要な場合.下肢のしびれや脱力があり.長年保存的治療を行わなかったり.徐々に悪化している場合.会陰部までしびれ.排便のコントロールが難しい場合は.手術を検討した方がよいでしょう。 上記の2つのケースは判断が難しいのですが.3つ目のケースは.症状が良いときと悪いときがあり.良いときは正常でなく.悪いときは下がらなくなるケースです。 このような「悪い」患者さんが.20年後に非手術の患者さんと同じような状況になっている可能性を.私たちは長い間観察してきました。 つまり.手術した患者は手術後しばらくは非常によくなるが.次第に問題が再発するのに対し.手術しない患者はゆっくりと衰え.後年になって多少改善することがある（この改善は.自然な安定化ではなく.腰椎の激しい退化の結果である）。 では.どのように選べばいいのでしょうか。 このとき.私は.患者さんが自分の現実とQOLの要求の観点から考え.選択できるようにすることを提唱しています。 50～60歳の方で.この問題を除けばまだ健康な方.仕事で必要な方.趣味が増え.高いQOLが必要な方で.腰椎の問題が上記の条件に大きく影響する方は.手術を検討することをお勧めします。 なんといっても.この手術は生活の質を大きく向上させることができるのです。 手術の効果は何年か後に損なわれるかもしれませんが.少なくとも時間を稼ぐことはできます。 70歳に近づいても.高血圧や糖尿病などの軽い健康問題がある場合は.1～2年様子をみて.腰椎の問題が進行していて.実際に著しい脊柱管狭窄症がある場合は.病気が進行して.75歳まで遅らせると.症状が悪化したり.手術に耐えられる体かどうかという不安も改善しないので手術をおすすめしています。 75歳まで遅らせると.症状が悪化する可能性があり.体が手術に耐えられるかどうかが.むしろ悪化する恐れがあるため.それなら早く手術をした方が.晩年になってから困ることが少なくて済みます。