男性の下部尿路症状は.高齢の男性にとって大きな問題です。下部尿路症状には.薬や手術.さらには植物エキスなど.さまざまな治療法があります。 しかし.それぞれのアプローチにはメリットとデメリットがあり.また.適している人のグループも異なります。 BMJ誌に掲載されたHollingsworth博士とWilt博士の論文に.BPHに続発する下部尿路症状に対する治療法がまとめられていますので.以下にその全文を掲載します。
I. はじめに
前立腺肥大症（BPH）とは.もともと前立腺の細胞が良性に増殖したものを指す組織学的診断名である。 70歳までに70％近くの人が組織学的な前立腺肥大症を発症し.その半数（全体の17％）が膀胱出口閉塞や下部尿路症状を伴うとされています。 前立腺肥大症の治療にかかる直接的な医療費は.薬代に加え.米国では年間10億ドルを超えており.この数字は増加傾向にあります。
BPHは.高齢の男性に最も多く.かつ費用のかかる疾患であり.それに伴う下部尿路症状はQOLに大きく影響します。 また.下部尿路症状.特に夜間頻尿は.転倒や骨折のリスクを高めると言われています。 したがって.治療の主な目的は.厄介な下部尿路症状を軽減し.病気の進行（急性尿閉など）を防ぐことです。
従来.LUTSの治療は手術のみで.急性尿閉などの重篤な症状や.腎不全や尿路感染症の再発など膀胱出口閉塞の後遺症に限られていましたが.現在では.膀胱出口閉塞の後遺症がない限り.手術は必要ありません。 しかし.有効な薬剤の登場により.症状が軽い患者さんでも診断・治療が可能になったため.下部尿路症状は慢性疾患として捉えるのが適切と考えられます。 下部尿路症状の初期治療には.生活習慣の改善と薬物療法が大きな比重を占めるようになってきました。
このような治療法の変化に伴い.BPH患者の管理におけるプライマリーケア医の役割はさらに重要なものとなっています。 プライマリーケア患者の2/3以上は.プライマリーケア医に診てもらっている。 このレビューの目的は.BPHに関連する下部尿路症状に関する文献を要約し.患者ケアの改善に役立てることである。
II. BPHの有病率
BPHの疫学を研究する上での課題の1つは.この病気の診断について.現在コンセンサスが得られていないことです。 前述したように.BPHの診断には組織学的な評価が必要です。 一部の研究では.病理学的生検を用いてBPHの有病率を測定しています。 過去40年間.生検を受けた男性は8％に過ぎなかったが.51～60歳の男性では50％に増加している。 組織学的BPHの有病率は.米国.欧州.アジアでほぼ同じである。
最大尿流量が20ml/sを超えると統計的に「正常」とされるが.オルムステッド郡の調査データによると.40～44歳の男性の6％が最大尿流量が10ml/s未満で.75歳以降は35％に増加することが明らかになった。 いくつかのコホート研究では.前立腺の大きさは年間1.6％増加すると報告されており.50歳以上の男性における前立腺容積の中央値は40ml以上となっています。
患者による自己申告は.研究においてより臨床に即したBPHの有病率の評価を可能にします。 概して.下部尿路の症状が重いほど.患者のQOLに与える影響は大きく.患者は医療機関を受診することを望むようになります。 有効な尿路症状尺度によると.Olmsted Countyの調査では.40-49歳の男性の13％.70歳以上の男性の28％が中程度から重度の下部尿路症状を有していたことがわかりました。 なお.有病率の推定は症状尺度のカットオフ値に基づいており.このカットオフ値が変わると有病率は大きく変化します。
また.下部尿路症状は尿流や前立腺の容積に関係しますが.BPH/前立腺肥大や尿流の異常がなくても下部尿路症状を発症する場合があることを示す証拠がかなりあります。 これは.下部尿路症状が.前立腺や膀胱の平滑筋の緊張や収縮など.さまざまな要因によって引き起こされることが一因です。
さらに.女性の下部尿路症状の有病率は.男性の有病率とあまり変わりません。 したがって.高齢男性における下部尿路症状は通常BPHによるものであるが.臨床医は他の原因（神経因性膀胱機能障害.薬剤による下部尿路症状.心疾患による夜間頻尿の増加など）を特定し評価することが望ましいとされている。
III. 診断と評価
BPHの診断は.臨床的特徴である前立腺肥大.下部尿路症状.および尿路症状の他の原因の除外に基づいて行われます。 ほとんどのプライマリーケア医は.患者さんの排尿症状（排尿困難.間欠的排尿.細い尿道.排尿のためらいなど）や蓄尿症状（頻尿.切迫感.夜間頻尿）の訴え.直腸診での前立腺肥大の可能性をもとに診断を下します。
夜間頻尿は.患者さんに影響を与える重要な要因であり.患者さんがクリニックに来院する際の重要な要素であると言えます。 尿検査は.これらの症状の原因となる治る病気（尿路感染症など）を発見するのに役立ちます。
BPHの診断が不確かで腫瘍が疑われる場合.前立腺特異抗原（PSA）をスクリーニング検査として使用することができます。 患者さんや医師は下部尿路症状の原因が前立腺がんであることを懸念していますが.BPHは前立腺がんのリスク要因ではありません。 したがって.典型的な下部尿路症状を有する患者において.プライマリケア診療におけるPSA測定は.診断的評価というよりもスクリーニング検査として考えるべきである。
また.前立腺肥大はPSA値を上昇させ.診断の特異性を低下させる。 診断のための検査では.これらの制約を考慮する必要があります。 70歳以上の高齢者や余命いくばくもない患者さんに対して.PSA検査の実施を推奨する団体やガイドラインはありません。
リスク要因
年齢はBPHの主要な危険因子であり.BPHが家族歴と関連しているかどうかは明らかでない。 その他.代謝異常など.様々な要因が病気の発症や進行に関係している可能性があります。 なお.米国のヘルスプロフェショナル・フォローアップ・スタディのデータでは.肥満と下部尿路症状との間に高い相関があることが示されています。 中国とノルウェーの2つの集団ベースの研究で.それぞれこの知見が確認されました。 さらに.Baltimore Longitudinal Study of Agingのデータから.肥満の男性に前立腺肥大が多いことが示唆されている。
また.2型糖尿病もBPHの危険因子である可能性があります。 糖尿病による頻尿に加え.インスリンはインスリン様成長因子受容体（IGFR）に結合し.受容体を活性化することで.前立腺細胞の成長・増殖を媒介することができます。 マサチューセッツ州のコミュニティ調査では.2型糖尿病の人は体重を考慮しても.一般の人に比べて臨床的な前立腺肥大症になる確率が50%高いことがわかりました。 また.スウェーデンのコホート研究では.糖尿病患者は前立腺の中央部が最も大きいことが示されました。
肥満や糖尿病と異なり.運動はBPHの予防効果があると考えられます。 慢性的な適度な運動は.安静時の交感神経活動を低下させ.交感神経アドレナリン作動性ニューロンのアゴニズムを低下させます。 これは.前立腺の平滑筋の緊張を低下させる一因となる可能性があります。 運動量の増加は.体重コントロールとは無関係に.下部尿路症状のリスク低減と関連することが研究で明らかにされています。 米国のマサチューセッツ男性老化研究でも同様の結果が得られており.男性の運動習慣の向上は臨床的なBPHのリスク低減と関連することが示唆されています。
V. 初期評価と治療管理
症状の重さと排泄困難の程度により.初期評価と治療が決定されます。 泌尿器科の診療や研究においては.信頼性の高い症状や苦痛の指標となる尺度がより一般的に使用されています。 最も一般的なのは.米国泌尿器科学会症状指数c（AUASI）と国際前立腺症状スコア（IPSS.原著論文に添付された対話型IPSS計算・攻略サイト http://bit, do/bmj-luts）である。
両スケールとも.排尿・排便症状の有無とその重症度を評価する7項目の質問票を含んでいます。 スコアは0から35まであり.7以上で中程度の症状.19以上で重度の症状とされる。 3点以上で臨床的に重要であると判断される。
これらの質問票の使用は推奨されていますが.プライマリーヘルスケアでの適用は必ずしも可能ではありません。 しかし.少なくとも.患者さんの症状がどの程度気になるか（なし.軽度.中等度.重度）を簡単に評価することは重要であり.これらの評価は症状の重さと相関し.治療法の決定に影響を与えるからです。 中等度から重度の尿路症状に罹患している患者さんでは.薬物療法や外科的な介入が有効である可能性が高くなります。
症状の軽い患者さんには.まずカウンセリングや生活習慣の改善を行うことが受け入れられやすいと思います。 しかし.これらの症状が癌の発症リスクを高めるものではないことを伝え.患者さんの不安を取り除くことが大切です。 また.定期的な排尿.カフェインやアルコールの摂取を控える.利尿剤の量を調整する.水分摂取量を減らす（特に夕方）などが.多くの患者さんにとって有効な対策となります。
ある無作為化比較臨床試験では.合併症のない下部尿路症状の患者さんが自己管理トレーニングを12ヶ月間受けた場合.観察のみの患者さんと比較して.治療失敗率（初回投薬など）が48%減少したことが示されました。
VI. 薬物療法
1.α受容体拮抗薬
中等度から重度の症状を有する患者に対して.α受容体拮抗薬は症状を改善し.症状の苦痛を軽減することができる。α受容体拮抗薬は.前立腺平滑筋のα1受容体に結合することによって前立腺組織の収縮を抑制する。α1受容体には3種類のサブタイプ（α1a.α1bおよびα1d）があるが.α1aのみが前立腺平滑筋緊張に変化を及ぼす。 α1.α2受容体は膀胱底部や尿道近位部にも発現しているため.α受容体拮抗薬は尿路平滑筋による膀胱出口抵抗を軽減する可能性があります。
α拮抗薬は作用時間が短く.多くの人に効果があることが.下部尿路症状によく使われる理由の一つです。
もう一つの理由は.その作用が前立腺の大きさに依存しないことです。 α拮抗薬が効く患者さんでは.この薬は数年間効き続け.忍容性も高いです。 しかし.長期にわたる臨床試験の結果.これらの薬剤は外科的手術の実施確率や急性尿路閉塞への進行リスクを低減させないことが明らかになりました。
2.フェノキシベンザミン
フェノキシベンザミンは.非選択的かつ長時間作用型の受容体拮抗薬であり.BPHに伴う下部尿路症状の治療に初めて有効なα受容体拮抗薬であった。 しかし.副作用が多いため.現状では使用が制限されています。
3.テラゾシン.ドキサゾシン
テラゾシンおよびドキサゾシンは.下部尿路症状の治療薬として第一世代の長時間作用型薬剤です。 多施設共同臨床試験において.これらの薬剤を使用した患者さんは.プラセボと比較して.症状の大幅な改善を報告しています。 しかし.テラゾシンやドキサゾシンの治療は.うつぶせから立位への姿勢の変化で血圧が急激に.時には激しく低下しないように.ゆっくりと増量して開始する必要があります。 その他の主な副作用は.射精異常.脱力感.めまいなどです。
4.タムスロシン
タムスロシンは.初の高選択的α1受容体拮抗薬である。 ドキサゾシンの消化管放出制御と同様に.タムスロシンはゆっくりとした投与は必要ありません。 大規模な第III相臨床試験において.タムスロシンは下部尿路症状およびピーク流量を有意に改善し.患者さんの忍容性も概ね良好であることが確認されています。 他のα拮抗薬（テラゾシン）と比較して.タムスロシンはピークフロー率を増加させ.症状スコアを有意に改善させた。 しかし.タムスロシンを使用している患者は.テラゾシンよりも他の理由で治療を中断する可能性が低いようです。
5.アルフゾシン
アルフゾシンは.第二世代の選択的α1受容体拮抗薬です。 タムスロシンやドキサゾシンの徐放性製剤と同様.アルフゾシンは徐放性を必要としない。 3つの無作為化比較試験のPooled Analysisに基づくと.アルフゾシンは症状スコアを有意に減少させ.尿流量を増加させた。 有効性と副作用の観点から.アルフゾシンとタムスロシンは同等である。
6.シロドシン
シロドシンは.最新の選択的α1a受容体拮抗薬です。 症状緩和の持続性は.タムスロシンと同等です。 シロドシンは.アルフゾシンに比べて心臓への負担が少ないという利点があります。 本データは.シロドシンがQT間隔を延長しないため.不整脈の発生を抑制することを示唆している。 ただし.逆行性射精のリスクを高める可能性があること.腎不全の患者さんでは用量調節が必要であることが研究により示されています。
α-アドレナリン受容体拮抗薬の副作用のひとつに.瞳孔散大作用があることが関係しています。 タムスロシン使用患者の40％以上に白内障手術中の虹彩弛緩・腫脹.手術切開部からの虹彩剥離.術中瞳孔狭窄の進行が認められます。 術中虹彩弛緩症候群は主にタムスロシンに関連するが.テラゾシン.ドキサゾシン.アルフゾシンなど他の薬剤でも発生する。
これらの症状は手術の合併症（半数の症例で虹彩の損傷）を引き起こす可能性があり.眼科医はα受容体拮抗薬を服用している患者さんの手術を変更する覚悟が必要ですが.その場合.患者さんにとって手術はより困難でコストが高くなります。
7. 5αリダクターゼ阻害剤
5α-還元酵素阻害剤は.BPHに関連する下部尿路症状の治療薬として次によく使用される薬物です。 5α-リダクターゼ阻害剤は.α-アドレナリン受容体拮抗薬とは異なり.前立腺平滑筋の緊張を変化させない。5α-リダクターゼ阻害剤は.テストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を阻害することにより.前立腺を縮小させ.それに伴う膀胱出口閉塞を軽減する作用を有する。 その根拠は.前立腺肥大症の発症がアンドロゲン依存性であることが観察されているためです。 具体的には.外科的デバルキングやゴナドトロピン放出ホルモンアナログは.前立腺の体積を減少させることができます。
8.フィナステリドとデュタステリド
フィナステリドは2型5αリダクターゼを阻害し.BPHのための最初の5αリダクターゼ阻害剤である。 3040人の被験者にフィナステリド5mgまたはプラセボを1年間投与した無作為化臨床試験において.フィナステリドは急性尿閉を57％.BPH手術を55％減少させることが明らかにされた。 しかし.α拮抗薬と比較した別の無作為化臨床試験では.フィナステリドは前立腺体積を20％減少させるものの.テラゾシンほどの効果はなく.尿路症状や尿流量の改善もプラセボより有効ではないことが明らかにされた。
デュタステリドは.1型と2型の5α還元酵素の両方を阻害する最新の5α還元酵素阻害剤です。 デュタステリドは.フィナステリドと同様に.中等症から重症の患者さんにおける急性尿閉およびBPH関連の手術のリスクを低減します。
フィナステリドとデュタステリドを比較した試験はありません。 観察研究では.デュタステリドはフィナステリドよりも症状のスコアをより顕著に低下させ.臨床的な改善をより早く（3ヶ月以内に）示すことが示唆されており.これは1型および2型5α還元酵素の両方を阻害することと関連していると思われます。 しかし.多施設共同無作為化二重盲検臨床試験では.前立腺肥大症患者における12ヵ月間の連日投与後の症状スコアの改善において.デュタステリドとフィナステリドが同等の効果を示すことが示されています。
5αリダクターゼ阻害剤は.性欲減退.射精の減少.女性化乳房を引き起こすことがありますが.ほとんどの人によく耐えられるものです。
下部尿路症状の改善に加え.2つの大規模なプラセボ無作為化比較試験により.フィナステリドとデュタステリドが前立腺がんのリスクを23～25％減少させることが示されています。 しかし.5α-還元酵素阻害剤は高悪性度前立腺癌のリスクを高める可能性があります。 このリスク増加は.前立腺の収縮による組織学的エラーによるものかもしれませんが.2011年にFDAは.5α-還元酵素阻害剤は高悪性度前立腺がんのリスクと関連していると警告しています。
したがって.これらの薬剤を前立腺がんの予防に使用するべきではありません。 臨床医は.前立腺癌の予防を目的とした治療でなくても.5αリダクターゼ阻害剤を使用する場合は.この情報を患者に説明する必要があります。
9.α受容体拮抗薬と5αリダクターゼ阻害薬の併用療法
Veterans Collaborative Study では.α受容体拮抗薬と5αリダクターゼ阻害薬の併用がさらなる効果をもたらすかどうかが検討されました。 この多施設共同研究では.1229名のベテラン患者をプラセボ.テラゾシン.フィナステリド.テラゾシンとフィナステリドの併用投与に無作為に割り付けました。 52週間の追跡調査の結果.併用療法はプラセボおよびフィナステリド単独療法に比べ.症状スコアの点で有意に有効であることが確認されました。 しかし.症状スコアの面では.併用療法はテラゾシン単独療法に対して優位性を持ちませんでした。 ヨーロッパのプロスペクティブなドキサゾシンおよび併用療法の臨床試験でも.同様の結果が得られています。
これまでの研究では.薬剤の併用による短期的な効果に焦点が当てられていたため.前立腺症状治療試験では.併用療法の長期的な効果.特に臨床的な進行のリスクについて調べることを目的としています。 ここでいう臨床的進行とは.AUASIスコアが4以上.外科的治療が必要.急性尿閉への進行と定義します。 この6年間の多施設共同無作為化臨床試験では.中等度から重度の下部尿路症状（平均AUASI 16,9）を有する3047名の患者さんが.プラセボ.ドキサゾシン.フィナステリド.併用療法を受けました。
平均4年および5年の追跡期間後.併用療法を受けた患者さんの全増悪リスクは.プラセボを投与された患者さんと比較して66％減少していました。 併用療法は.外科的治療や急性尿閉のリスクを低減させますが.患者さんにとって最も大きなメリットは.症状の進行率を低減させることでした。 これらのリスクは.ドキサゾシンまたはフィナステリド単独投与と比較して.同様に減少しました。 この研究の再解析により.前立腺の体積（25ml以上）が併用療法が有効かどうかを予測することが示唆された。
研究者らは.治療効果における前立腺の大きさの重要性を探るため.アオダート（デュタステリド）とタムスロシンの併用による臨床試験を計画した。 4年間の追跡期間後.併用療法を受けた患者は.デュタステリドまたはタムスロシンの単独療法を受けた患者と比較して.蓄尿症状スコアが有意に低く.排尿症状スコアについては同様の結果が得られました。
最近の系統的評価では.男性の非神経原性下部尿路症状に対する併用療法（α受容体拮抗薬および5α還元酵素阻害薬）が評価され.そこから.前立腺30～40mlの患者を1年以上治療すれば併用療法の効果が得られると著者らは結論付けています。
10.抗ムスカリン薬
蓄尿期の症状は.前立腺肥大による膀胱の出口の閉塞や.膀胱自体の他の原因による閉塞によって引き起こされます。 後者の場合.前立腺をターゲットにした治療では尿意切迫の症状が緩和されず.日中の排尿回数が増加する可能性があります。 これが.抗ムスカリン薬（単独またはα受容体拮抗薬との併用）を使用する隠れた理由である。
アセチルコリンが受容体に結合すると膀胱の筋肉が収縮する。抗ムスカリン薬は.ムスカリン筋と尿路上皮のムスカリン受容体をブロックすることで効果を発揮する。
抗ムスカリン薬（単独またはα受容体拮抗薬との併用）の蓄尿症状に対する有効性は多くの研究で検討されており.最も確実なデータは879名の患者を対象とした研究から得られています。 トルテロジンとタムスロシン徐放製剤を投与された患者さんの12週間後の改善率は.プラセボ投与群62％.タムスロシン単独投与群71％.トルテロジン単独投与群65％に対し.80％でした（いずれも統計的有意差あり）。
下部尿路症状のある患者さんに抗ムスカリン系薬剤を使用する際の懸念点として.排尿症状が悪化する可能性があることが挙げられます。 このような懸念に対して.最新の系統的な評価とメタ分析が行われました。 プラセボ対照のプール解析では.併用によりα受容体拮抗薬単独と比較して最大尿流量および残尿量の減少がわずかに認められ.急性尿閉のリスクはほとんど増加しないことが示されました。 したがって.蓄尿の症状が続く患者さんには.α受容体拮抗薬と同時に抗ムスカリン薬を追加することも選択肢となり.残尿量のモニタリングが推奨されます。
11. 5 ホスホジエステラーゼ阻害剤
タダラフィルは.前立腺肥大症に伴う下部尿路症状の治療薬として承認された最新の薬剤です。 タダラフィルはホスホジエステラーゼ5に作用し.一般に勃起補助剤として使用されています。一方.軽度から中等度の下部尿路症状を有する患者の55％から50％に勃起不全があるとの研究報告があります。 下部尿路症状と勃起不全には.ホスホジエステラーゼ5阻害剤のターゲットとなりうる共通の関連性（NO-cGMP経路など）がありますが.両者の関連性はいまだ不明です。 さらに.ホスホジエステラーゼ5は.膀胱頸部.尿道前立腺.前立腺組織で高発現しています。
現在.中等度から重度の下部尿路症状と勃起不全の両方を有する患者さんを対象に.5種類のホスホジエステラーゼ阻害剤の効果をプラセボと比較した臨床試験が7件行われており.これらの結果は最近のメタアナリシスで要約されています。 その結果.12週間の追跡調査後.5種類のホスホジエステラーゼ阻害剤はプラセボと比較して下部尿路症状の重症度を軽減したが.尿流量に有意差はなかった。
しかし.長期的な効果に関するデータはまだ不足しています。 ホスホジエステラーゼ 5 阻害剤を日常的に使用することで.患者の性機能が改善された。 副作用は約16％で.顔の赤み.頭痛.副鼻腔炎などでした。
表-1 BPHに続発する下部尿路症状に対する薬物療法
薬剤 使用量 投与期間 効果 副作用 α受容体拮抗薬 非選択的 2～4週間 AUASIスコアがプラセボと比較して改善（38% vs 17%） 最大尿流量がプラセボと比較して改善（22% vs 11%） めまい.姿勢低下.倦怠感.鼻詰まり.射精異常.インポテンツ Alfuzosin extended release 10 mg qd Doxazosin 1 mg qd ゆっくり増量（最大量）する。 (8 mg） テラゾシン 1 mg qd 遅行性投与（最大量 20 mg） 選択的シロドシン 8 mg qd タムスロシン 0,4-0,8 mg qd 5α還元酵素阻害剤 3～6ヶ月 単剤投与でプラセボに比べBPH手術リスクを55％.尿閉を57％減少 性欲減退.射精減少.女性化乳房 Dutasteride 0,5 mg qd Finasteride 5 mg qd 抗ムスカリン薬 6-12週間 α受容体拮抗薬と比較してIPSS貯蔵期症状スコアが有意に減少；α受容体拮抗薬との併用によりα受容体拮抗薬単独と比較して頻尿が減少 非選択性 フェクソロジン 4-8 mg qd オキシブチニン徐放 5-10 mg qd トルテロジン徐放 2-4 mg qd トラシレート 20mg bidM3受容体選択的 ダリフェナシン徐放 7, 5-15mg qd ソリフェナシン 5-10mg qd5 ホスホジエステラーゼ阻害剤 4-8 週間 IPSS及びIIEFが有意に改善 頭痛.めまい.潮紅.消化不良.鼻閉又は鼻炎 タダラフィル 2, 5-5mg qd
12.フィトテラピー
外科的治療を受けないことを選択した患者の1/3は.当初.フィトメディウムを単独または処方薬と併用していた。 BPH症状の治療薬として30種類以上の植物製剤が販売されていますが.アメリカノコギリヤシ（Saw Palmetto）エキスが最もよく使用されています。
1998年に行われた系統的な分析では.ノコギリヤシの抽出物が症状を軽度に改善する可能性が示唆されています。 副作用（下痢.性欲減退.射精障害など）の発現率は.プラセボと同程度であった。 しかし.肝・膵臓の毒性を報告した研究はほとんどない。
ノコギリヤシについては.1998年以降.より厳密な研究が行われています。 前立腺肥大症に対するノコギリヤシの臨床試験には.中等度から重度の下部尿路症状を有する患者225名が参加しました。 1年後のフォローアップ期間では.症状スコアや副次的評価項目に両群間で統計的な差は見られませんでした。
さらに最近.別の大規模な研究で.ノコギリヤシの果実エキスの投与量を増やしても.前立腺肥大症による症状やその他の転帰は減少しないことが示されました。 両研究を含む系統的研究のアップデートでは.ノコギリヤシは下部尿路症状を改善せず.2倍または3倍量への増量も改善しなかったと結論づけられました。
VII.手術
薬物療法で緩和されない中等度から重度の下部尿路症状を持つ患者さんでは.外科的治療を検討するために専門医に紹介することが適切です。 また.BPH.肉食性血尿.膀胱結石.腎不全に起因する尿路感染症の再発には.泌尿器科の受診をお勧めします。 膀胱出口閉塞による下部尿路症状を認めない場合のBPH手術の失敗率が高いため.泌尿器科医は手術前に追加の調査を行います。
圧力／尿流量の測定は膀胱出口閉塞のゴールドスタンダードであり.最大尿流量が12ml／秒未満.最大流量時の強制尿筋圧が20cmH2O以上であることが診断の基準となる。 しかし.これらの検査に伴う合併症やコストの問題から.患者さんの受け入れ態勢に問題があります。 そのため.非侵襲的な方法で膀胱出口閉塞を診断する試みがなされているが.超音波による残尿量検出や前立腺容積の検出は.いずれも感度が良くない。
しかし.膀胱壁の厚さや膀胱の重さを検出する方法は有望である。 最大尿流量が10ml/s未満で.適度な尿量が確保できる場合は.ウロダイナミクス検査だけで十分な場合もあります。
1.経尿道的電気前立腺切除術
膀胱出口閉塞を伴わず.手術が選択された場合.泌尿器科医は.さまざまな術式のリスクと利点について患者と話し合う必要があります。 前立腺肥大症の手術は.半世紀近く前から.内視鏡を使ってモノポーラ電気メスで前立腺を切除する経尿道的前立腺切除術（TURP）が標準的な治療法となっています。 TURPは有効であり.下部尿路症状の緩和がより持続する（16ヵ月後の症状スコアが平均10～18ポイント低下する）ものの.いくつかのリスクもあります。
特に希釈性低ナトリウム血症は.術中の洗浄液が血流に吸収され.血液が希釈されるため.TURPのハイリスクな合併症である。 これらのいわゆるTURP症候群の現在の発生率は.0.8％から1.4％である。 その他の合併症としては.勃起不全（5%）.膀胱頸部拘縮.輸血の必要性.尿路感染症.血尿などがあります。 バイポーラ電極はこれらの合併症を軽減することができますが.現在ではより高度な処置が可能であり（後述）.その中には全身麻酔を必要とせず.副作用が少なく.外来で行うことができるものもあります。
2.低侵襲手術
(1) 経尿道的針治療法（TUNA）
TUNAは.低レベルの高周波エネルギーを前立腺組織に印加し.選択的に細胞を壊死させる。 TUNAとTURPの長所と短所を比較した最近の系統的レビューによると.TUNAは患者の症状スコアとQOLを有意に改善したものの.最大尿流量を増加させて残尿量を減らすTURPには及ばないことが示されました。 さらに.TUNAの長期的な効果は薄れており.再治療の割合がTURPよりも有意に高い（10％ vs 1％）ことが分かっています。
(2) 経尿道的マイクロ波温熱療法（TUMT)
経尿道的マイクロ波温熱療法は.前立腺の組織を45～60℃に加熱し.細胞を壊死させる。 プール解析の結果.尿閉や前立腺手術の既往がない患者さんでは.α受容体拮抗薬の代替薬としてTUMTが有効であることが判明しました。 テラゾシンと比較して.TUMTを投与された患者さんは.より顕著に症状が緩和されました。 しかし.TURPはTUMTに比べ.症状スコアや尿流量が良好で.再治療も少ないとされています。
(3) 前立腺尿道挙上術（PUL）
その他.より多くの組織を温存できる低侵襲手術が開発されており.その中でもPULは.膀胱鏡で誘導された尿道から埋め込まれた縫合糸が前立腺の各葉を支えるというもので.期待されています。英国の国立医療品質基準研究所のレビューによると.PULは下部尿路症状の治療に安全かつ有効であることが示唆されています。 ただし.症例選択が重要であり.PULは手術の代用にはならない。
(4) レーザー前立腺切除術
外科的治療の必要性を減らすために.多くのレーザー治療が開発されましたが.まず.前立腺の可視光レーザー焼灼術があります。 しかし.この方法は.手術後に遠隔排尿障害や尿閉を起こす患者が多いため.すぐに使われなくなった。
続いて.ホルミウムレーザーが登場。 厚さ500μm以下の組織を透過する波長を持ち.水にも吸収されやすい。 ホルミウムレーザーは組織の蒸発にも使用できますが.前立腺の核出しに使われることが多いようです。
また.前立腺の光選択的蒸発も報告されている。 この方法は.緑色の可視光線領域に波長を持つリン酸チタンレーザーのエネルギーを利用したものである。 施術に使用する最新のレーザーは.ツリウムレーザーです。 レーザーの波長は1.75μmから2.22μmの間で調整可能で.施術中に組織を蒸発させたり切断したりすることができます。
ホルミウムレーザー.リン酸チタンレーザー.ツリウムレーザーは.TURPと同程度に症状やQOLを改善します。 レーザー治療はTURPと比較して.術中の出血量が少ないため.患者さんの術後の入院日数が少なくなります。 レーザーには優れた止血効果があるため.術中・術後のフラッシングを抑え.ヘモグロビン濃度を維持できるため.抗凝固剤を服用している患者や心臓・腎臓疾患のある患者にさらなる利益をもたらすことが期待されます。
米国の国民健康保険のデータを分析したところ.これらの新しい治療法を利用する人が増えていることがわかりました。 1999年から2005年にかけて.BPH手術は44%増加し.低侵襲手術（TUNA.TUMT）とレーザー手術は同期間に529%増加した。 全体では.従来のTURPが39％であったのに対し.BPH手術は57％であった。 TUMTのほぼすべてとTUNAの86％がクリニックで行われ.レーザー手術の3分の1以上が外来で行われています。
VIII. 見通し
1.ボツリヌス神経毒A
BPHに続発する薬剤非感受性下部尿路症状に対して.ボツリヌス神経毒Aは.手術に代わる治療法として最近になって検討されるようになりました。 泌尿器科領域では.ボツリヌス神経毒Aは.神経因性及び原発性十字靭帯過活動の治療など多くの適応症があります。 前立腺内に注射すると.前立腺細胞のアポトーシスを誘導し.前立腺の萎縮と体積減少をもたらす。前立腺の感覚ニューロンを阻害し.中枢神経系への求心性信号を減少させる。また.前立腺平滑筋細胞を弛緩させる作用がある。
ボツリヌス毒素A注射のほとんどは.非実験的なものです。 ボツリヌス毒素Aは.症状および尿流量を改善し.残尿量および前立腺量を改善することが.無作為化二重盲検プラセボ対照試験で示唆されました（生理食塩水対照）。 この結果に勇気づけられ.アラガン社は大規模な臨床試験を実施した。 しかし.ボトックスはプラセボ注射と比較して効果がないことが判明しました。 ボツリヌス毒素Aは.難治性の下部尿路症状の発現を治療するため.中項目。
2.線維化を抑制する薬物
線維化は下部尿路症状の治療のもう一つのターゲットになる可能性があります。 研究により.線維化が慢性炎症における主な死因であると結論付けられています。 前立腺の組織学的研究の一部は.前立腺における慢性炎症の存在を指摘し.慢性炎症が下部尿路症状の発生を促進することを示唆しています。 中等度から重度の下部尿路症状の患者では.前立腺のコラーゲン成分が増加し.炎症細胞や線維芽細胞が高いレベルで存在し.組織の硬さが増加するとともに.弾性線維や尿道周囲の前立腺の特徴が減少していることに留意する必要があります。
そのため.薬物療法に反応しない.不耐性.難治性の患者さんには.抗線維化剤が効く場合があります。 トランスフォーミング増殖因子β1（TGFβ1）は.細胞増殖.遊走.炎症.線維化など複数の制御活性を持つ多機能サイトカインである。
TGFβ1は線維化に中心的な役割を果たすため.TGFβ1のアンタゴニストは薬剤の候補となりうる。 TGFβ1を阻害する多くの大型および低分子の薬剤が.現在.線維性疾患の多くの患者さんで臨床試験中であり.将来的には下部尿路症状の患者さんでも使用できる可能性があります。
3.ガイドライン
AUAとEAUでは.すでにBPHに関するガイドラインを作成しています。 下部尿路の複雑な症状（直腸検査が疑わしい.血尿.PSA異常.排尿痛.尿路感染症の再発.触知膀胱.神経原性疾患）を有する患者には.基本治療としてガイドラインで推奨するいくつかの治療を行い.評価できる泌尿器科医に相談するようガイドラインで推奨しています。
個人的な苦痛をほとんど感じない合併症のない下部尿路症状に対しては.患者教育.腫瘍がこれらの症状の原因ではないことの再確認.定期的な診察のみが必要である。
合併症のない下部尿路症状でも.より苦痛を感じるものについては.AUAは頻尿計による多尿（≧3L/24h）のスクリーニングを推奨しています。 多尿の場合は.水分摂取を制限する（尿量1L/24hを目安にする）。 夜間多尿（夜間の尿量が1日の尿量の33％以上）も水分摂取を制限し.BPH以外の疾患（閉塞性睡眠時無呼吸症候群など）を考慮する必要があります。 患者さんは.BPHの薬（表参照）を処方されるほか.デスモプレシンなどの治療薬も処方されます。
多尿でない患者を苦しめる合併症のない下部尿路症状は.薬物使用（例：利尿剤）および行動（例：運動不足.アルコール乱用.刺激物の摂取）を含む多くの修正可能な要因を考慮する必要があります。 睡眠前.長時間の移動.会議などの前には.膀胱を空にするよう患者さんにアドバイスする必要があります。 薬物療法が必要な場合.AUAとEAUは患者の治療効果と副作用をモニターして評価することを推奨しています。 治療に対する反応の評価は.使用する薬剤によって決定されます（表1参照）。
効果的な治療が行われた患者さんには.年1回のフォローアップをお勧めします。 治療に反応しない患者さんや症状が進行している患者さんには.紹介が必要です。
IX. まとめ
下部尿路症状は.高齢の男性によく見られる症状です。 これらの症状はしばしば苦痛を伴い.患者さんのQOLを低下させます。 症状を管理することで.ほとんどの患者さんは自信を取り戻し.症状を改善することができます。
症状が軽度から中等度の患者さんでは.生活習慣の改善で十分です。 保存的治療に反応しない患者さんには.α受容体拮抗薬と5α還元酵素阻害薬（特に前立腺肥大症の患者さん）.または抗ムスカリン薬との併用で.1～3ヶ月以内に症状が改善されます。 また.薬物療法により.急性尿閉などの遠隔進行を遅らせることができます（αブロッカーと5αリダクターゼ阻害剤の併用）。
手術や低侵襲手術は.治療をより効果的かつ持続的に行うことができます。 手術の適応は.主に症状が重く.薬物療法に十分な効果が得られない場合です。 残尿量の増加が治療成績に影響を与えるという証拠はない。 詳細な身体検査や神経学的検査.PSA検査.ウロダイナミック検査などの追加検査は.プライマリケアでの治療ではほとんど行われません。 しかし.これらの検査は.患者さんにとってより価値のある治療法の選択肢を提供する可能性があります。 ケース