2007年11月.末期の慢性閉塞性肺疾患（COPD）を持つ55歳の女性患者が老人ホームに入所した。 1997年にCOPDと診断され.1998年.2000年.2001年.2002年.2005年.2006年の2回の肺リハビリテーションを受け.2000年には肺減圧手術.同年には脳卒中で左腕の麻痺と左半身の痛み.2006年には医師から長期酸素療法を推奨されました。 2007年2月.老人ホームに入所し.個別包括的な治療を受け.健康状態や日常生活能力が向上した。 2007年4月に退院しましたが.その後.急性増悪のため数回再入院し.呼吸不全が進行したため数回非侵襲的陽圧機械換気を受けました。 2007年11月に2度目の介護施設に入所した際には.治療と身体訓練を集中的に組み合わせることで.再び日常的な介護能力が向上し.最終的には自宅退院を希望していました。 しかし.健康状態や日常生活能力の向上を目的とした包括的な個別治療を2ヶ月間行ったものの.病状は悪化の一途を辿り.退院には至りませんでした。 悪化の進行と症状の増加により.症状コントロールや日常生活のケアなど.緩和ケアと従来の治療の両方を受け.予後やその後の治療について相談することになりました。 患者は蘇生しないことを決めており.集中治療室への移送を拒否していた。 その際.急性増悪時の入院も拒否していた。 2度目の老人ホーム入所から2カ月後.患者は親族の立ち会いのもと.担当医に初めて安楽死の意思を表明した。 遺書には.「1997年にCOPDと診断され.2000年に脳卒中を発症しました。 1997年以来.途切れることなく入院を繰り返してきました。 3週間ごとに感染症を発症し.どんどん悪化していく病気と戦っています。 もうこれ以上病気と闘うには.疲れすぎていました。 息苦しさもひどくなり.トイレに行くたびに30分ほど休憩してから出ないといけなくなり.今ではトイレに行くのが恐ろしくなりました。 それと同時に.体の痛みもどんどんひどくなっていきました。 私はいつも.自分の病気は我慢できないほどには進行しないと思っていました。 もうこれ以上苦しみたくないというのが.私の一番の願いです」。 痛みや呼吸困難が進行していたため.患者さんの強い希望で症状を抑えるための措置が日々強化され.医師も終末期の心理社会的.精神的な手助けを行いました。 患者からの安楽死の要請から13日後.精神科医と独立した医師による診察の後.親族立会いのもとで安楽死が行われた。 医学的展望 オランダでは.安楽死とは.患者が死にたいという明確な意思を表明している場合に.臨床医が生命を絶つことと定義されている。 対象となるすべての治療と緩和ケアの後.安楽死は患者が尊厳を持って人生を終えることを可能にします。 安楽死は.患者の病状が耐えられないほど重く.治癒の見込みがない場合にのみ合法であり.以下の法的基準が完全に満たされている。 i. 患者が明示的に要求していること 医師は.患者が十分な配慮のもとに安楽死を自発的に要求していることを確認する必要がある。 今回の患者は.何年も前に.胸部担当医と開業医に安楽死を明確に希望していた。 それ以来.彼女は.病気が自分の手に負えないほど進行し.治療の見込みがない場合に安楽死を希望することを繰り返し表明してきた。 死の2週間前.彼女は再び安楽死を希望した。 彼女の決断は.例えば家族や友人などからの外圧や影響なしになされた。 彼女は配偶者.母親.姉妹.娘の前で安楽死の希望を明確にし.家族は彼女の意思を尊重した。 病気に耐えられないので.安楽死で人生を終わらせたい」と明記した遺言書を作成した。 彼女は.安楽死の要求がうつ病によるものであることを除外するために.遺書作成から1週間後に精神科医に診てもらった。 精神科医は.患者には安楽死を決意させるような精神症状はないとの診断を下した。 さらに.精神科医は.彼女の決断は完全に任意であり.慎重に検討されたものであると断言した。 遺言作成から死亡までの13日間.彼女はほぼ毎日.安楽死の希望を表明し.自分の人生で最も大切なことを医師と話し合っていた。 II.治癒の見込みのない苦痛 担当医師は.患者の病気が耐え難いレベルに達し.治癒の見込みがないと判断する必要があります。 この場合.患者の病状が改善する見込みがないことは明らかである。 これは.彼女の状態が悪化し.医療スタッフや親族への依存度が高まっていることから明らかです。 彼女は.日常生活を手助けなしではほとんど行えず.少し活動しているときや安静にしているときでさえ.ひどい呼吸困難に陥っています。 2000年の脳卒中以来.彼女は左半身に神経障害性の痛みを抱えており.長い間治療を受けていませんでした。 胸の痛みは何ヶ月も続いていた。 III.患者への情報提供 医師は.患者が自分の状態や予後について十分な情報を得られるようにしておくことが重要である。 老人ホームでは.患者は自分の病状と予後について医師と話し.病状が悪化する可能性が高いこと.急性増悪すると健康状態や生活能力が著しく損なわれることを理解していた。 患者は.自分の病状.予後.可能な治療手段を十分に理解していた。 医師は.患者の状態に対して有効な治療手段がないと判断しなければならない。 この要件は.患者の状態が悪化し.医療従事者や親族への依存が高まっていることから.明らかに満たされている。 同時に.この患者が生活能力の改善を示す可能性はゼロである。 彼女の肺機能は過去数年間で著しく低下していた。 安楽死を希望する1年前.彼女の1秒間の呼気量は期待値の26%しかなかった。 彼女のCOPDは.長期酸素療法や非侵襲的陽圧機械換気など.最も適切な治療を行うための現在の国際的なガイドラインに従って治療されました。 総合的な肺リハビリテーションのために7回の入院をし.2000年には肺減圧術を受けた。 最近.病状が悪化し.集中的かつ包括的な個別治療にもかかわらず.病状は回復していません。 患者は喫煙のため.肺移植を受けることができませんでした。 彼女は激しい呼吸困難と痛みを訴えた。 安楽死の要求を受けて.呼吸困難と痛みを効果的にコントロールするためにオピオイドの投与量を増やしたが.安楽死への欲求はますます強くなった。 医師は最も合理的な治療計画で症状をコントロールしたが.結果は芳しくなかった。 亡くなるまでの間.彼女の病状は急速に悪化し.毎日ベッドから起き上がることさえ難しくなった。 V. 独立した意見 監督医師は.少なくとも1人の独立した医師に相談し.患者を診察し.上記の安楽死基準に基づく意見書を提出するよう依頼しなければならない。 患者が安楽死を希望してから12日後.独立した医師（コンサルタント安楽死専門医）が相談に訪れ.患者が上記の4つの安楽死基準を満たすと結論づける。 VI.終末期治療 担当医師は.十分な治療とケアで患者の生命を終わらせなければならない。 独立した医師による診察の翌日.医師は患者に安楽死の準備をさせた。 安楽死の計画を知らされたとき.患者は冷静だった。 彼女は.やりたいことはすべてやったと言い.計画を完全に受け入れた。 死の当日.家族は彼女に別れを告げに来た。 母.姉.娘.配偶者の立会いのもと.医師はプロトコルに沿ってバルビツール酸塩を静脈内投与して意識を失わせ.次いで神経筋弛緩剤を投与し.彼女は速やかに静かに息を引き取った。 VII.結果 患者の死亡後.担当医師はカルテを完成させ.市内の病理医に患者が不自然な死を遂げたことを知らせた。 病理医は故人を診察した後.埋葬が認められたことを検察官に報告した。 その後.病理医は自身の報告書.指導医の報告書.独立医師の報告書.患者の遺書を地域の監査委員会に提出する。 この委員会（法律.医学.倫理の専門家で構成）は.これらの情報を精査し.安楽死が関連法規に従って実施されたかどうかを判断する。 安楽死が実施された3週間後.委員会は担当医師に.安楽死は関連法規に従って実施され.起訴されることはないだろうと伝えた。 数週間後.医師は故人の生い立ちや病気.家族との関係などについて家族と話し.家族は故人の最後の願いを叶えてくれた医師に対して感謝の意を表した。 この安楽死の事例から何を学んだのでしょうか。 安楽死とは.死にたいと明確に意思表示した患者の命を絶つために臨床医が行う処置である。2002年オランダでは.安楽死法において.治癒の見込みのない耐え難い痛みに苦しむ患者に対してのみ.法的基準を完全に満たした場合にのみ安楽死が合法とされている。 安楽死は通常.がん患者に対して行われます。 しかし.安楽死は.すべての標的治療と緩和治療が行われた後の末期のCOPD患者にも使用されることがあります。