カテーテルインターベンションテクニックの急速な開発・進歩により，保護されていない左主幹部病変に対するPCI治療はもはや禁忌ではなくなった。特に，Syntax試験の結果，中リスク（Syntaxスコア23～32）および低リスク（Syntaxスコア0～22）の左主幹部病変患者に対するPCI治療はCABGと同等の効果があり，高リスク患者のみ（Syntaxスコア＜33）である。 これを踏まえ.2009年6月のUS Left Trunk and Bifurcation Lesion Summitにおいて.Martin Leon教授らは.保護されていない左幹病変に対する待機的PCIの適応をIIbからIIaに引き上げるべきであると提言した。 体幹への介入は.その高リスクな性質.治療戦略.介入技術から特に重要である。 蚌埠市第一人民病院循環器科 Wei Feng氏
I. LM病変のPCIにおける治療戦略
LM病変に対するPCIまたはステント留置の戦略には.1.PCIまたはCABGの選択.2.患者の安全確保を中核としたPCI戦略の策定.の2つのレベルがある。
1.PCIまたはCABGの選択
欧米先進国では.PCI治療が登場する以前からCABG手術が確立されていたため.冠動脈治療や冠動脈インターベンションのガイドラインでは.LMの治療には常にCABGが優先され.PCIは禁忌と記載されています。 脂肪心臓手術の時代にBMSが登場し.BMS移植の有効性と安全性が確認された後も.ガイドラインではCABGを第一選択とし.PCIはクラスIIb適応のみと推奨しています。 中国のガイドラインでは.より脂肪の多い冬眠Ыマウントヨークがないため.LM病変の患者さんの治療に関する推奨はなくなっています。
中国の状況は欧米と明らかに異なり.CABGは開始が遅く.発展・普及が遅かったため.技術水準が全国的に極めて偏っているのに対し.PCIは比較的早く開始され.特にここ10年はDESの導入とPCI技術の洗練・成熟により急速に普及し.技術水準も全国的に比較的バランスが取れています。 したがって.LM病変を有する患者に対して.CABGとPCIのどちらを選択するかは.技術的な成熟度と患者の安全性を第一に考慮することを前提にしなければならない。
2.LM病変に対するPCI戦略
LM病変に対するPCI戦略の中核は.シングルステントテクニックかダブルステントテクニックのどちらかです。
一般に.左主幹部ポートおよび本体の狭窄には.1本のステントが使用されます。 左主幹部狭窄症には.閉ループステントよりも開ループステントの方が.口元が放射状に広がりやすく.その「フレア」の形状に最も近いため.適していると言われています。 左主幹部病変に対するステントサイズ選択の原則は「小さいステントより大きいステントを選ぶ」ことであり.長さは短くてはいけない。
左幹分岐部病変の治療には.特定の状況に応じて.シングルステント（クロスオーバー）またはクラッシュ.キュロット.T.V.キッシングステントなどのダブルステントテクニックを使用する必要があります。 現在の6F Lancherカテーテルを用いた橈骨動脈インターベンションは.step crushやstep kissingの技術を用いたダブルステントイングで完了することが可能である。
II. 左主幹部病変に対するPCIの技術的側面
LMにおけるPCIは.ハイリスクで複雑かつ多様な手技であり.経験豊富なインターベンショナル・サージャンが必要であり.IABPのサポート.明確な手術計画.緊急時の設備と投薬.ステント効果を評価するためのIVUSの日常的な使用も必要である。 術後は資格のあるCCUに送り.モニタリングと治療を行い.退院後は処方通りに薬を服用するよう指導し.綿密にフォローアップし.症状の兆候があればすぐに緊急で受診するようにします。 術中・術後.入院中.退院後の患者さんの安全を確保し.即時的・長期的なアウトカムを確保することが中核となります。 を重視する必要があります。
(1). 厳格な安全性表示。 左主幹部＋3本の冠動脈病変や.高度狭窄分岐部病変.不安定病変.高度な左室機能低下.高度石灰化.左主幹部が8mmより短いなどの高リスク病変にはCABGを優先すべきです。 PCI のリスクが高く.安全性が保証されない場合には.強く推奨されない。
(2). CABGとPCIのリスクを適切に評価・比較し.患者や家族に選択肢を提示.あるいは推奨するための厳格な外科的診察の手順が必要。
(3). ハイリスク患者に対しては.術中に左主幹部とその2本の主枝の血流に影響を及ぼす急性閉塞.閉塞寸前.あるいは狭窄の悪化に起因する突発的な合併症を避けるため.IABPベイルアウト下で行い.患者の安全性を確保する必要があります。
(4). 狭窄病変の十分な露出（後述）。
(5). 左主幹部とその2大分岐開口部の損傷や急性閉塞の可能性を大幅に低減するため.優しく繊細に操作すること。
(6). ステントを所定の位置に容易に送達し.正確に位置決めし.1回の正確なパスでうまく留置し.介入をうまくかつ迅速に完了するために.狭窄病巣が血流に影響を与える深刻な巻き込みなしに十分に前拡張されていることを確認する。
(7). 特に.左幹と左枝の口径を考慮してステントを選択する必要があり.ステントの技術的パラメータ.例えばステント径Cypher 3.5mm, TAXUS 3.5mm, 4.0mm, 最大メッシュ径 3.0mm, 3.70mm, 4.25mm, 最大拡張可能径 4.75mm, 4.25m, 5.75mm それぞれについて理解することが必要である。
(8) ステントの十分な拡張と良好な壁面接着を確保し.急性.亜急性.あるいは晩期の血栓症の可能性を排除すること。 そのためには.ステントの選択と留置圧の両方を十分に高くすること（16気圧以上）.術後のステントアポジションのルーチンIVUSチェックを行い.特にダブルステントの場合は良好なステントアポジションを確認し.可能なら術後24時間のCCU入室が必要である。
III. LM眼窩病変におけるステントポジショニングのポイント
左主幹ステントは.拡張リリース留置時に容易に出入りするため.ステントの正確な位置決めが重要である。 ステントが短いよりも長い方が.圧力解放時に人工的な「ドッグボーン」現象によってステントを保持でき.正確な圧力挿入ができるため.非常に重要です。 インプラントの正確な位置決めのためには.投影のための最適な位置を選択することが重要です。 一般的には.左前斜め頭位.足位.右前斜め頭位がベストポジションと言われています。 ステントの近位端を左主幹部開口部より1~2mm延長して病変部を完全にカバーすることが望ましいです。 ステント留置後.バルーンを2〜3mm収縮させてから高圧で拡張し.上行大動脈壁に対してステントを十分に拡張させる必要があります。 十分な拡張と壁への良好な接着を確保するため.バルーンの拡張時間は短く（10秒未満）.圧力は高く（16気圧以上）するよう特に注意が必要である。
IV. LM病変に対する最適な投影位置の提案
左主幹部病変は解剖学的部位により.開放性病変.体部病変.遠位分岐部病変（前下行枝.回旋枝開放を含む）に分類される。
左主幹部開存や体幹病変のインターベンション治療によく用いられる投影角度は.右前斜位＋頭位またはペダル位.左前斜位＋頭位またはペダル位で.遠位分岐部病変は左前斜位ペダル位で治療することが多く.ステント後の評価は前下行枝開存やジャイル枝開存がよく見える位置で行うことが望ましいとされています。
左主幹部の複合多枝病変の場合.通常は直交＋頭位で.病変の大部分を露出するには直交＋ペダル位で十分である。
特に左主幹部病変.特に重度の狭窄の場合.多位置での撮影や.一度に多くの造影剤を長時間押し込むことは.心不全や心原性ショック.あるいは心血管系の破綻を招き.死に至る可能性があり.非常に危険であることに注意する必要があります。 したがって.冠動脈造影時の重篤な合併症を避けるためには.①左主幹部損傷を避けるために造影カテーテルやガイディングカテーテルを一度に留置しないことが標準的な方法です。 カテーテルは.重篤な心筋虚血の原因となる圧力閉じ込めを避けるため.左主幹部への進入中の圧力プロファイルの変化を注意深く監視する必要がある。 3 1-2キーポジションを選択し.少量の造影剤をプッシュして造影を完了し.病変部を十分に露出させる。 4. 状態に応じて.緊急または選択的にCABGまたはPCIを選択する。
v. 左主幹PCIにおけるIVUSの有用性
IVUSは.冠動脈病変の定量的・定性的な解剖学的情報を提供することができます。 IVUSはこれらの病変の正確な定量情報を提供し.特に画像上では重症度の判断が難しい中等度の左主幹部狭窄症において.PCIの適応.最善の戦略と技術.適切なバルーンやステントの選択を決定するのに役立つことができます。
現在.IVUSによる内径狭窄率50％以上.面積狭窄率60％以上.心筋虚血の症状があり左主幹部絶対面積7mm2未満の患者.または症状がなく左主幹部絶対面積6mm2未満の患者は.PCI適応とされている。
さらに.ステント留置後のIVUSは.留置したステントが壁に対して十分に膨らんでいるか.巻き込み.血栓.残存狭窄の有無を評価するのに有用である。parkらは.造影剤を用いた左主幹部インターベンションのみと比較して.IVUSガイド下の左主幹部インターベンションでは1年死亡率が大幅に低下する（4.4％ vs 16.0%, p=0.048)と報告している。 Mintz氏は.無作為化試験や登録試験から得られたデータ.および臨床経験から.ステントを最大限に拡張し.残存病変を確実にカバーするために.DES植え込みにIVUSガイド下非保護左主幹インターベンションを使用することが支持されていると指摘した。 したがって.左主幹部へのインターベンションにおいてIVUSをルーチンに使用することは.第一にPCIの必要性を示す根拠となり.第二に満足のいく即時および長期の臨床結果を得るために強く推奨されるものである。 しかし.重度の左主幹部狭窄症に対するPCI前のIVUSの使用は.左主幹部が完全に閉塞して大規模な心筋虚血を引き起こし.重大な結果をもたらす可能性があるため.特に注意が必要です。