子宮内膜症とは.子宮腔外に機能的な子宮内膜腺と間質が存在すること.すなわち.異所性子宮内膜と対比されるものと定義されています。 子宮腺筋症は.特に子宮筋層にある異所性の子宮内膜組織を指します。 一方.子宮内膜症は.一般的に腺筋症以外の子宮内膜症を指す言葉として使われています。 両者の病態.疫学.臨床症状は大きく異なっており.本稿では後者（以下.子宮内膜症）について.主にMRIを中心に解説していきます。 子宮内膜症の主な臨床症状は不妊症と疼痛で.多くは妊娠可能な年齢の女性で.診断時の平均年齢は25-29歳。80%の症例が慢性骨盤痛.59%が不妊症を伴う。 全体の発症率は約5-10％で.閉経後の女性に発症するのは5％に過ぎません。 病変部位に関連した非定型的な症状もある[1]。 病理所見は.顕微鏡でしか見えない病巣として現れることもあれば.肉眼で見える異所性子宮内膜病変として現れることもあります。 子宮内膜症の一般的な病態は.病気の経過や病変の浸潤の深さによって異なります。 移植された異所性子宮内膜は.点状病変か小さな星状斑で.通常直径2cm以下である。 色素沈着の量は.病変の年齢が上がるにつれて増加します。 初期には白色.黄色または赤色の病変があり.より成熟した青色または褐色に進行します[2]。 これらの褐色の点状変化は「火薬痕」と表現されている。 着床した内膜は.月経周期に合わせて腫れたり.膨らんだり.出血することもあります。 成熟した異所性子宮内膜は炎症反応を開始し.血腫の機械化.線維化.癒着の形成に至る。 広範な癒着は骨盤の正常な解剖学的構造を歪め.子宮の直腸窩を閉鎖することさえあります。 卵巣が最もよく侵されますが.基本的に骨盤内のすべての臓器が侵される可能性があります。 子宮内膜症は.顕微鏡的には子宮内膜腺と間質からなり.時に平滑筋線維を含んでいます。 子宮内膜と同様に.子宮外膜病変は循環ホルモンに反応し.月経周期後半に分泌相変化を.妊娠中にメコニー反応を起こす。 これらの病変からの出血は.組織細胞の浸潤を伴う炎症反応となり.鉄を含むヘマトキシリンの沈着が起こります。 II.子宮内膜症の臨床診断と病期分類：子宮内膜症の所見には一定の特徴がある。 子宮仙骨靭帯や子宮直腸窩に圧痛を認めることが多い。 靭帯の肥厚や結節性変化.直腸膣区画の腫瘤が触知されることもあります。 卵巣が侵された場合.付属器部分に圧痛や腫瘤が見られることがあります。 骨盤内癒着では.骨盤内臓器が固定され.子宮が後方へ倒れた状態で固定されることが多い。 しかし.多くの患者は検査で異常を発見することができない[1]。 腹腔鏡検査は.子宮内膜症の診断の標準的な方法であり.病期分類も可能です。 代表的な所見としては.着床した子宮内膜.異所性の子宮内膜嚢胞.癒着などが挙げられます。 正しい診断は難しく.重度の癒着があると骨盤が離れてしまい.腹腔鏡検査が不可能になることもあります。 子宮内膜症には様々な病期があり.1985年の米国不妊学会の修正病期（r-AFS）が最もポピュラーなものです。 腹腔鏡観察に基づき.卵巣や腹膜の病変の大きさ.癒着の程度.直腸子宮溝の閉鎖性などを基準に点数化されるものです。 しかし.この病期分類では.病変の多形性や機能状態.すなわち活動性（赤色病変）と非活動性（白色病変）が考慮されておらず.特に痛みや不妊といった重要な臨床的事実が伝わっていないため.このような病期分類が用いられています[3]。 また.かなりの台数で腹腔鏡下に行われていないため.ある程度の改訂が必要です。 III.子宮内膜症の画像評価 現在.超音波検査は子宮内膜症患者に最もよく使用される画像診断法である[4]。 しかし.子宮内膜症性嚢胞にしか価値がなく.子宮内膜の埋没や癒着を調べることはできません。 磁気共鳴画像法（MRI）は.他の非侵襲的画像診断法よりも特異性が高いことが示されている[5]。 超音波検査よりも視野が広く.病変と周囲の解剖学的構造物との癒着が明瞭にわかるため.付属器領域の評価の補助として価値が高く.問題解決の手段として選択されることがあります。 1.技法：MRI検査は骨盤専用コイルを使用する。 表面にコイルを配列することで.高いS/N比が得られるため.空間分解能が向上し.解剖学的な詳細が表示されるようになる。 撮影面には3つの標準面（アキシャル.サジタル.コロナル）があり.サジタル面は特に子宮直腸窩と直腸の評価に有用である[6]。 骨盤MRIは通常.従来のT1.T2強調画像に加え.脂肪抑制T1強調画像も撮影する。 脂肪抑制により信号範囲が狭くなるため.組織信号のコントラストが強調されます。 T1強調画像では.異所性子宮内膜嚢胞は比較的均一な高信号（脂肪と同程度かそれ以上）として現れることがある。周囲の脂肪の高信号を抑えると.病巣がより鮮明に映し出されます。 脂肪抑制T1強調画像は.小さな病変の質的診断におけるMRIの感度を向上させ.それによって皮膚嚢胞のような脂肪を含む病変を除外できるため.内膜症の評価に有用である[7]。 造影は内膜症の評価にはあまり有用ではない。 強調スキャンでは.子宮内膜症の嚢胞壁は様々に強調され.他の良性・悪性病変との区別がつかない[8]。 さらに.正常に増強された副睾丸組織が子宮内膜症病変と間違われ.偽陽性診断に至ることもある。 一方.卵巣がんが疑われる場合は.やはり強化検査が有効です。 2.基本病変のMRI表示：子宮内膜症の基本病変は.腹部異所性子宮内膜埋没.異所性子宮内膜嚢胞.癒着の3つである[9]。 (1）子宮内膜移植病変：腹膜漿膜内に子宮内膜表皮と間質が移植され.炎症反応と再発性出血を引き起こす病変です。 腹部の病変部位は.卵巣.子宮靭帯.直腸窩.子宮上部の腹膜凸部.卵管.直腸.膀胱などであります。 着床した子宮内膜は.出血の期間や血液製剤の分解度合いによって.その様相が大きく異なる。 病変は小さいことが多く.信号の変動も大きい。 その信号は正常な子宮内膜に近いもの.すなわち長いT1信号と長いT2信号を示すことが多いが.T1.T2画像で低信号または高信号を示すこともある。 一般に.小さな子宮内膜病変はMRIで描出することが困難であり.この分野での使用には限界がある。骨盤内深部病変については後述します。 2) 卵巣の異所性子宮内膜嚢胞（チョコレート嚢胞）は.様々な厚さの繊維質の壁に囲まれた茶色いゼリー状の物質を含んでいます。 多発性で両側性であることが多い。 一般的かつ重要なMRIの特徴は.T2強調画像における「影」（すなわち.病巣内の信号の消失）の存在である [6, 9]。 この「影」は異所性内嚢の慢性的な性質を反映しており.他の含血性病変と区別することができる。 この嚢胞の中にある血液成分は.長年にわたる周期的な出血の結果です。 これらの慢性病変の内容物は非常に粘性が高く.非常に高濃度の鉄やタンパク質などの血液分解物を含んでいます。 高濃度では.タンパク質が相互に結合し.その結果.T2緩和時間が短くなる。 これらすべての要素が「影」を生み出します。この影は.T2画像上で曖昧な層状変化として.あるいは完全な信号消失として現れ.血液成分の濃度によって変化し.大きく変動することがあります。 T1強調画像では.多くの場合.一様な高信号です。 急性出血の場合はT1.T2ともに低信号で表示されることがありますが.古い出血の場合はT1.T2ともに高信号で表示されることがあります。 異所性内腔の周囲の低信号リングは.線維化した嚢胞壁と鉄を含むマクロファージが結合した結果であり[5].T1およびT2強調画像の両方で低信号として表示されている。 異所性内皮嚢胞の形態やシグナルは多様であるが.富樫ら[4]は.T1画像で高信号.T2画像で影として見える場合.異所性内皮嚢胞の診断は基本的に決定的であることを見出した。 T1強調画像で高信号の嚢胞が複数存在する場合.T2画像の信号に関係なく.異所性内皮嚢胞と診断することも基本的に可能であった。 本研究では.内皮の診断におけるMRイメージングの総合的な感度.特異度.精度は.それぞれ90％.98％.96％であることがわかった。 これらの嚢胞は血液成分を含んでおり.その時期や濃度は様々であるため.プレゼンテーションも様々であり.T1画像で高信号を示さない病変は他の付属器腫瘤との鑑別が困難なことが多い。 T1画像で高信号を示すその他の病変としては.皮膚腺嚢胞.粘液性嚢胞腺腫.出血性腫瘤などがある。 皮膚嚢胞と異所性内皮嚢胞は.脂肪抑制画像における化学シフトのアーティファクトと信号の抑制の存在によって区別することができる。 粘液を含む病変はT1画像で高信号となることがありますが.その信号強度は脂肪や血液の信号強度に比べてはるかに低いものです。 最も鑑別が難しいのは卵巣黄体出血で.子宮内膜症に類似したMRを呈します。 鑑別点としては.出血性嚢胞は単房性であることが多いのに対し.異所性子宮内膜嚢胞は多房性で両側性に発生することが多いことが挙げられます。 さらに.出血性嚢胞はT2画像で陰影がつかず.時間の経過とともに退色します[10]。MRや超音波による経過観察で診断を確定することができます。 卵巣がんは.時に内出血を起こすことがあります。 固形成分を含む腫瘤.内部に区画があり.サイズが大きい場合は.しばしば悪性の可能性が示唆されます。 3）癒着は.内部不均一性の最も一般的で主要な合併症であり.ここで画像診断が問題となる。 MR検査では.癒着は時に低信号のピン状の帯として現れ.臓器の境界をぼやかすことがあります。 子宮と卵巣の後傾.腸の角化.膣口後部の隆起.骨盤内液と卵管内液の区画化.卵巣と周囲の解剖学的構造との界面の消失は.すべて癒着の存在を示唆する兆候である [1, 5]． しかし.画像診断では癒着の範囲や程度を把握することが難しい場合が多く.確定診断には腹腔鏡検査が必要となります。 骨盤内深部子宮内膜症の診断におけるMRIの価値：深部子宮内膜症は.腹膜を5mm以上の深さに貫通する骨盤内の異所性子宮内膜症病変と定義される[11-12]。 子宮仙骨靭帯が最も多く.次いで直腸.膀胱の順で侵される。 深在性子宮内膜症の術前診断は.手術の計画やスコーピングのために重要ですが.検査や超音波検査.あるいは腹腔鏡検査では範囲に限界があり.この目的には不十分なことが多いのです。 Kinkelらは.外科的病理検査で確認された深在性子宮内膜症病変のMRIによる可視化について述べ.MRIのT2強調画像は子宮仙骨靭帯への子宮内膜症の浸潤を100％検出できると結論づけた。 彼らが用いた診断法は.子宮仙骨近位靭帯の結節性変化と9mm以上の厚さの存在であった[12]。 Bazotらによる最近の大規模プロスペクティブスタディでは.厚さ9mm未満の子宮仙骨靭帯の限定的肥厚.両側非対称.形態的不整の診断方針は.厚さ測定のみよりも特異性が高いことが判明した[13]。 MRIは直腸窩や膀胱の病変の検出にも有効で.特に窩が病変で閉鎖されている場合には有効である[14]。 しかし.直腸の病変はうまく表示されません。 一部の研究者は.画像診断の結果を改善するために.検査前の水浣腸.腸の動きを抑制する薬の静脈内投与.直腸内コイルを使用することを推奨している[11-12]。 直腸深部異状症の評価におけるMRIの信頼性は.技術の進歩.特にエンドルーミナルコイルやアレイコイルの導入により高まってきている。 さらに.MRIは治療に対する内耳の反応をモニターし.治療前の転帰を予測することができます。 さらに.MRIでは神経を侵す内膜症（例：坐骨神経内膜症）や腹壁病変が見つかることもある[5]。 以上のように.MRIは子宮内膜症.特に卵巣の異所性内膜嚢胞や深在性内膜症の診断に高い価値を持ち.オペレーターへの依存度が低く.視覚的な画像が得られるため.特に術前評価においてますます重要な役割を果たすようになってきています。