中国の包括的な「二人っ子」政策の実施が目前に迫る中.子宮に傷があり妊娠が進行した患者の多くは.再妊娠のリスクが著しく高く.瘢痕妊娠.子宮破裂.胎盤着床などの重大な合併症のリスクが高まり.母子の安全が著しく損なわれ.医療従事者に大きな課題を突きつけています。 二人目妊娠がもたらす問題に対処し.母体・周産期の合併症や死亡率の発生を抑え.母子の安全を確保する方法を検討することは有意義なことです。
I.留意すべき事項
1.瘢痕子宮の再妊娠
近年.中国における帝王切開率は極めて高く.瘢痕子宮の患者の再妊娠リスクは.主に子宮切開部の治癒.妊娠間隔.妊娠嚢の位置によって決まる。 受精卵が帝王切開後の子宮瘢痕に着床した場合.妊娠を継続すると子宮破裂.出血.子宮摘出のリスクが高まることを患者さんとご家族に十分に説明する必要があり.診断がはっきりしたらすぐに妊娠を終了させることが推奨されています。 なお.瘢痕化した妊娠を終了させる方法はたくさんありますが.いずれも失敗や出血のリスクがあり.必ず積極的な準備の上で行う必要があります。 様々な自己要因や社会的・家庭的要因で妊娠継続を主張する患者さんがいる場合.胎盤の着床を伴うことが多い攻撃的な胎盤に発展し.陣痛時の出血.播種性血管内凝固（DIC）.子宮摘出.感染.周辺臓器の損傷などのリスクが高まり.母子の安全が著しく危うくなることがあります。
2.妊娠高血圧症候群
妊娠高血圧症候群は.特に母体年齢が高い場合に非常に多く.産科出血.感染症.けいれんなどと合併することが多いため.母体と周産期死亡の大きな原因となっています。 妊娠高血圧症候群は.現在.国際分類により妊娠高血圧症候群と総称されている。 高血圧は妊娠20週以降に出現することが多く.妊娠後期には胎盤剥離.脳血管障害.妊娠高血圧症候群.急性腎不全.HELLP症候群.播種性血管内凝固.子癇などを引き起こすことがあります。 状態が悪化した場合は.母体や胎児の安全を考慮し.妊娠の終了時期や方法に留意し.できるだけ早く妊娠を終了させる必要があります。
3.高齢妊婦の胎児染色体異常のリスク増加
中国の特殊事情に鑑み.二人別姓政策の自由化後.再び妊娠する妊婦の中には高齢者がおり.その多くは35歳以上.あるいは40歳以上の高齢者です。 胎児の染色体異常のリスクは高齢の女性で著しく高く.妊娠の可能性が低いため生殖補助医療を利用して妊娠する必要がある高齢の女性では.胎児の発育異常のリスクはさらに高くなります。 また.高齢女性における胎児異数性スクリーニングのリスクは高く.出生前スクリーニングと出生前診断の重要性を十分に理解し.標準化する必要があります。
4.妊娠中の甲状腺疾患に関する問題
近年.甲状腺疾患の発症率は増加傾向にあり.甲状腺機能の異常は妊娠可能な年齢の女性の内分泌・免疫障害を引き起こし.月経不順.月経過多や無月経.排卵というプログラムサイクルが乱れ.妊娠の可能性が極端に低くなる。 甲状腺機能低下症は.次世代に精神遅滞や低身長をもたらす可能性があり.妊娠する前に甲状腺ホルモンを正常なレベルまで補充する必要があります。 甲状腺機能亢進症の場合も.妊娠前に甲状腺機能亢進症が正常にコントロールされていなければ.流産や低体重児出産となり.胎児にとって危険です。甲状腺機能亢進症が正常にコントロールされていれば.服用量を最低限に抑えるか.服用しなくても妊娠は比較的安全です。 妊娠中も妊婦検診をしっかり受けていれば.妊娠のリスクは非常に低いです。
5.妊娠糖尿病の問題
最初の妊娠後の体重回復がうまくいかず.太り気味.あるいは肥満気味の妊婦.耐糖能異常や多嚢胞性卵巣症候群の既往がある人.糖尿病の家族歴がある人.原因不明の死産.流産.巨大児出産.胎児奇形.羊水過多になった経験がある人は.妊娠糖尿病になる傾向が強いといえます。 -妊娠糖尿病になると.妊婦と胎児への影響が特に大きく.巨大児.胎児の未発達.脳の発達不良.肺の発達遅延.心臓の発達遅延が起こりやすいだけでなく.死産や臨床新生児低血糖症にもなりやすくなります。 それだけではありません。 妊娠糖尿病と診断された場合.速やかに治療を受け.生活習慣の介入をしっかり行わないと.容易に2型糖尿病を発症し.回復が非常に難しくなります。
6.多嚢胞性卵巣症候群
多くの女性は.第一子出産時に必ずしも多嚢胞性卵巣症候群を発症するわけではありませんが.年齢を重ねると.仕事や生活などめまぐるしい生活のストレスや.食生活の影響も加わり.体に急性または慢性的にストレス状態が生じ.卵巣機能不全となり.それが多嚢胞性卵巣症候群の原因の1つとなっている場合が多く見られます。 多嚢胞性卵巣症候群の不妊の原因は.インスリン抵抗性と卵巣が排卵できないことで.正常な月経周期に影響します。 そのため.妊娠に向けた対策をとっているのに妊娠が遅れている場合は.内分泌内科を受診して多嚢胞性卵巣症候群が原因かどうかを調べることができます。
1.妊娠前の評価と標準的な妊婦健診：
ハイリスク因子を持つ患者さんは.妊娠前に再妊娠のリスクを十分に評価する必要があり.再妊娠に適した患者さんには.以下の点に注意する必要があります：
（1）血圧.血糖.甲状腺機能.婦人科疾患などハイリスク因子を対象とした健診。
（2）体重増加をコントロールし.大きな赤ちゃんやGDMの発生を防ぐために.妊娠中の合理的な食事と運動の指導を行い.BMIに応じた妊娠中の体重増加の妥当な範囲を推奨する。
（3）子宮瘢痕のある患者に対しては.妊娠初期の初回超音波検査で子宮瘢痕の治癒と子宮瘢痕に対する妊娠嚢の位置に注意し.妊娠中期・後期の経過観察超音波検査で胎盤の位置や前置胎盤・胎盤着床などの異常の有無に注意し.早期診断と陣痛時の出血発生を予防する。
（4）胎児の染色体異常のスクリーニングには.妊婦は妊娠初期（11～13＋6週）に超音波検査で核膜透光厚（NT）を測定し.高リスク例では絨毛膜生検や羊水穿刺.妊娠中期に超音波検査で正常胎児の解剖の変異を確認します。
（5）胎児構造異常のスクリーニングとして.妊娠18週から24週に胎児全身超音波スクリーニング（3D超音波）を行い.重篤な胎児奇形のスクリーニングを行うことが推奨されています。
2.ハイリスク妊娠のモニタリングの強化：
GDM治療における妊娠前相談.食事指導.妊娠モニタリング.多職種連携の完全システムを確立し.妊娠高血圧症候群.攻撃性胎盤.早産などのハイリスク妊娠患者に対する妊娠前・妊娠治療と紹介システムを改善し.ハイリスク月経母体の周産期の成績改善を促進する。 電子胎児心拍モニタリングや超音波検査は.ハイリスク妊娠における妊娠後期発見の重要なツールです。 臍帯動脈ドップラー波形は胎盤の血液供給を反映し.ハイリスク妊娠の胎児に妊娠中の子宮内低酸素症などの異常がないかモニタリングするのに使用できます。
（1）糖尿病やGDMの既往がある妊婦に対しては.産科.内分泌科.栄養科を含む集学的治療プラットフォームを構築し.妊婦に無理のない食事療法や血糖の自己測定を指導しています。 を目指し.総合的かつ包括的な診療を行っています。
（2）妊娠高血圧症候群.慢性高血圧症.慢性腎臓病の既往があるハイリスク患者を再妊娠させる場合.妊娠前の患者の全身状態や他の合併症の有無の評価に注意を払い.無理のない休養や食事の指導.過度の体重増加を制限し.早期予防.早期発見.早期治療に努め.周産期の予後を改善する必要があります。
（3）子宮に傷がある患者が前置胎盤を合併している場合.すなわち攻撃的な前置胎盤の場合.出生前超音波検査で着床胎盤が合併しているかどうかを明らかにする必要があります。 この患者の妊娠は.母子の安全を確保するために帝王切開で終了させた。
3.分娩方法の選択：
妊娠41週以上で子宮に傷がなく.経膣分娩の禁忌がなく.陣痛の兆候がない妊婦は.妊娠年齢の確認とモニターの充実を前提に.適切な方法で誘発できる。 産科的適応がある場合は.帝王切開による分娩が行われる。 現在.多くの経産婦が卵管結紮の必要性から帝王切開を選択し.合併症の増加に繋がっている。 経産婦が一度だけ卵管結紮の必要性から帝王切開の適応のない経産婦を避けるため.患者には経膣分娩の利点と帝王切開の合併症を十分に説明することが望ましい。
出産の責任は女性の方が大きいが.出産は「男女のマッチング」なしには実現できない。 社会の発展や工業化の加速に伴い.仕事のプレッシャーや環境汚染.性感染症などの要因で.人間の出生率は年々低下しています。 このような背景のもと.当社では「男女の相性」を研究しています。
1.定期的な精液検査
これは男性の生殖能力を判断するための最も基本的で重要な臨床指標です。 精液に関するパラメータは医師がまず知るべきことで.男性は以下のことに注意する必要があります：性交後3～7日目に検査.できればマスターベーション法で検体を採取し.すべての精液が得られることを確認し.必要に応じて2週間で1～2回再確認します。
2.血液検査
定期的に血液.肝臓.腎臓の機能.血糖.血中脂質.甲状腺ホルモンなどの血液検査を行うことで.生殖機能に影響を与える特定の全身疾患の発見に役立ちます。
3.精液の生化学的検査
精液の化学組成の分析は.精巣上体.前立腺.精嚢腺の機能を理解するのに役立ちます。 精液量が少ない.無精子症.乏精子症.原因不明の精子運動低下.副生殖腺の先天性欠損.副生殖腺の疾患などがある場合は.精液の生化学検査を行うことができ.一般的には果糖.カルノシン.酸性フォスファターゼなどを含みます。
4.微生物検査
男性泌尿器・生殖器感染症は男性不妊の原因となることが多く.男性泌尿器・生殖器感染症の病原微生物は細菌.ウイルス.スピロヘータ.マイコプラズマ.クラミジアなど.一般的には淋菌.パピローマウイルス.アデノプラズマ.クラミジア・トラコーマティなど。
5.男性に関する内分泌検査
生殖内分泌機能障害は.男性の性機能や生殖機能に影響を与え.男性不妊の重要な原因となっており.内分泌検査は主に性ホルモンT.FSH.LH.PRL.E2やHCG刺激テストなどの各種刺激テストの判定に関連します。
6.男性不妊症に関連する遺伝子検査
男性に関連する正常な染色体や遺伝子は.生殖機能を正常に保つための基盤であり.染色体や遺伝子の異常は.性分化の異常や精子の生産障害につながり.生殖機能に深刻な影響を与える。
「性分化」とは.遺伝的な特徴を表す言葉である。
7.前立腺液検査
前立腺炎は男性不妊につながる可能性があります。 前立腺炎の診断には前立腺液検査が重要です
8.生殖器系の超音波検査
身体検査と精液分析から.精索静脈瘤.陰核.腫瘍.脊髄.精管閉塞などの組み合わせを.陰嚢超音波.経直腸超音波などの超音波検査で検出することができます。
また.心理的な面も見逃せない点です。 家族には新しい家族が加わるわけですから.それなりの準備が必要です。 心身症がある場合は.2年以上経過してから妊娠を検討するのがよいでしょう。 内分泌の変化により.症状が再発する可能性があるからです。 次に.以前に精神心理学的な問題があった患者さんについては.判断する前に精神科医を受診して評価を受けることが最善です。 無月経の問題がある場合.ブロモクリプチンによる治療は推奨されず.再発を引き起こす可能性があります。 自力で禁煙や禁酒が難しい男性.不眠や不安を抱える女性.親にもう一人子どもを持つことを受け入れられない年長の子どもは.いずれも精神科医によるカウンセリングを受けることができます。
まとめとして.現在の「二人っ子政策」は.医療従事者に大きな課題を突きつけることになります。 このことから.医療従事者は.反復妊娠に伴うリスクに対する意識を高め.反復妊娠のリスクを評価し.適切な予防措置を講じ.診療科を超えたチームワークで.産科救急の治療能力を向上させ.母体および周産期の合併症や死亡の発生率を減らし.新生児欠損症の発生率を減らし.新生児の出産の質を高めることが重要である。