肝臓がCTで嚢胞性病変を示す場合.さまざまな病気の病態反応である可能性があります。
病因別に分類すると.
（1）先天性：肝嚢胞など.（2）外傷性.（3）炎症性：肝膿瘍など.（4）寄生性：肝嚢胞など.（5）腫瘍性：肝嚢胞転移.（6）その他：肝硬変など.に分けられる。
肝嚢胞性病変のCT所見は7群に分けられ.以下のように論じられる。
1.均一な水性密度病変として現れる嚢胞
先天性肝嚢胞はこのタイプの病変に属する。CT所見は単一または複数の円形または楕円形の均一な水性密度陰影で.滑らかで鋭いエッジ.CT値は約0から15Huである。 小さな嚢胞は部分体積効果によりCT値が高くなることが多く.診断を確定するためには薄くスキャンする必要がある。 嚢胞はエンハンスメントスキャンでは強調されない。 周囲の正常肝実質に対して境界がより明瞭になる。
嚢胞の壁は通常見えないが.嚢胞同士が近接していたり.肝臓の腹膜に近接していたりすると.非常に薄い嚢胞の壁が見えることがある。 時には.嚢胞が複数に分かれ.その中に隔壁のようなものが見えることがあります。 肝嚢胞は通常.腎臓.脾臓.膵臓.卵巣.肺.脳などの嚢胞と関連しており.この病変も肝嚢胞で見られます。
肝嚢胞には4つのタイプがあり.
(1) 単純な肝嚢胞と区別がつかないもの.
(2) 内嚢分離型で.少数の娘嚢胞を持つもの.
(3) 複数の娘嚢胞を持つもの.
(4) 実質的石灰化型で.嚢壁や材料に石灰化が見えるもの.があるそうです。
2.嚢胞の密度増加病変
嚢胞の密度がやや高い場合.嚢胞内出血.感染.嚢胞液の高蛋白性.部分容量効果によるものが一般的である。 感染性の嚢胞や膿瘍の場合.CTスキャンでは壁が厚く.嚢胞内に固い塊が見られる場合は.嚢胞内出血を示唆し.固い部分に気泡影がある場合は.感染の特徴があり.出血や感染の診断には.外傷や発熱の既往が重要である。
しかし.多発性嚢胞のようにごく軽い外傷で出血するような場合には.外傷の既往が陰湿で患者自身では気づきにくいこともあるのです。 また.嚢胞内の血栓は.肝性腹膜嚢胞内の頭頸部結節と同様に嚢胞性腫瘍の軟部組織部分に似ていることがある。 この場合.強化CTスキャン.ドップラー超音波.またはMRIは貴重な情報を提供することができます。
完全に壊死した腫瘍のCT画像は.包絡線形成期の膿瘍や液化した血管腫と似ていることがあるが.前者では嚢胞壁はより不規則で.膿瘍の周囲にはしばしば水腫があるのに対し.血管腫はより明確に区分される。 診断を確定するために.術前の吸引またはドレナージが必要であり.必要である。 腫瘍が完全に壊死している場合.壊死組織の吸引では腫瘍の診断がつきにくく.他の疾患との診断がつきにくい。
3.嚢胞内に壁結節病変がある場合
肝臓の嚢胞性病変内に壁結節がある場合.転移や粘液性嚢胞腺腫.嚢胞性腺癌などの固形腫瘍が壊死を起こすことが多いようです。
嚢胞性転移は.
(1)嚢胞内分離型.
(2)嚢胞内液封型.
(3)厚肉結節.
(4)嚢胞内壁型.の4つに分類される。 前2者はCTより超音波に.後2者はエンハンスドCTやスパイラルCTに感度がある。
スパイラルCT.エンハンスドCT.MRは壁結節の動的増強情報を提供することができます。 カラー・ドップラー超音波検査では.嚢胞性病変の壁結節を診断する際に.血管や出血による嚢胞壁の限定的な肥厚を壁結節と誤診しやすい。 このような場合.CTやMR強調画像では.嚢胞壁は強調されない。 壁結節の増殖が検出されたら.それは腫瘍と考えるべきである。
嚢胞性転移は表皮癌でよく見られ.次いで卵巣癌.結腸癌.平滑筋肉腫と続きます。 原発性悪性腫瘍の患者さんで.肝実質内に複数の嚢胞性病変が見られる場合は.嚢胞性転移を検討する必要があります。 明らかな結石や腫瘍の圧迫を伴わない肝内胆管の嚢胞性拡張は.粘液性嚢胞腺腫および嚢胞性腺癌と考えるべきである。 この2つの疾患は鑑別が難しく.顕微鏡検査も信頼できない。
しかし.CT上では固い部分が多いほど悪性であることが示されています。 胆嚢腺腫や嚢胞性腺癌は多発性ではなく.単発性の病巣として現れることが多い。 肝硬変や門脈塞栓症とともに.肝臓に不整形の縁を持つ嚢胞性病変を認めた場合は.まず肝細胞癌の壊死性病変と考える必要があります。 超音波画像では.膿やムチン.壊死した組織は固形腫瘍に似ているが.嚢胞性病変の内部構造を調べるには.CTよりも超音波の方が感度が高い。
4.嚢胞性成分を持つ腫瘍性病変
肝臓腫瘍は壊死と出血の両方で嚢胞性を示し.血液供給不足や血管の破裂による血管性腫瘍に富むことが一般的である。 海綿状血管腫は.良性の豊富な血管腫の中で最も多く.診断基準や典型的な症状が明確である。 CTの動的強調スキャンで病変周辺は密度が高まり.中心に向かって徐々に充填されて数分から1時間かけて等濃度になり.MRIではT2WI高信号が認められる。
海綿状血管腫の嚢胞性変性は稀で.中心部の非強調部分は線維化または血栓症によるものである。 また.血管に富む腫瘍として多いのは肝細胞癌である。 肝細胞癌の80％は肝硬変を伴うため.肝細胞癌の診断は.病変中心部の亀裂性壊死を特徴とする嚢胞性病変を伴う肝硬変において最も可能性が高い。
肝内血管新生に富む転移は.平滑筋肉腫.腎細胞癌.膵島細胞癌.甲状腺癌.褐色細胞腫.メラノーマ.絨毛癌.カルチノイド腫瘍でよく見られる。 原発巣がわかっている場合.特に上記の臓器からのもので.肝臓に嚢胞性病変が見られる場合は.転移巣と診断される可能性が高いです。 ただし.確定診断のためには生検が必要です。
5.短期間に発症・消失する嚢胞性病変
CTの診断では.肝臓の嚢胞性病変が短期間に発症する場合は特に臨床歴が重要である。 発熱や免疫抑制を受けている場合は.微小膿瘍の可能性が高い。 外傷後であれば.液状化血腫や胆汁性腫瘍と考えるべきでしょう。 数日前に肝動脈塞栓術や無水アルコールによる腫瘍局所注入術を受けた場合は.胆汁性腫瘍や腫瘍壊死が疑われます。
腫瘍が固形から嚢胞状に進行している場合は.腫瘍壊死を考慮する必要があります。 動脈塞栓術後に肝細胞癌を満たすヨード油が存在する場合.腫瘍の生存状態を考えることができるが.純粋な嚢胞性病変として現れる肝細胞癌の完全壊死は.肝細胞癌結節の完全な根絶を示す信頼できる兆候とは言えない。 このような場合.肝癌は再発することが経験的に分かっているので.厳重な観察が必要です。 短期間で消失する嚢胞性病変は.小さな膿瘍か.吸収された小さな血腫である可能性が高い。
6.安定した小嚢胞性病変
肝臓の安定した小嚢胞性病変は.単純嚢胞.血管腫.紫斑性肝炎.胆管奇形である可能性が最も高いです。 これらの鑑別は困難であり.肝実質吸引生検による確認が必要である。 これらのうち.紫斑病性肝炎の早期診断は.その併発を避けるために重要である。 肝細胞機能障害.門脈圧亢進症.肝破裂の可能性など。 紫斑病性肝炎は.ステロイドホルモンの使用によって起こり.使用を中止するとすぐに元に戻ります。 肝内腔に血液が充満しているため.等濃度のCT強調画像では血管腫に.血栓や塞栓による嚢胞性病変に類似しています。 したがって.このグループの病変は注意深く観察する必要がある。
7.管状構造
肝臓の拡張した管状構造の横断面は.嚢胞性病変に見えることがある。 逆に門脈血栓の横断面は固い結節のように見えることがあり.固形腫瘍と誤診されやすい。 胆管の拡張は.通常.腫瘍の圧迫.結石.ムチン塞栓症などの胆管閉塞がある場合に見られることがある。 肝内胆管の拡張が総胆管の拡張と不釣り合いで.柱状または嚢胞状であれば.硬化性胆管炎より広範囲なカロリ病または硬化性胆管炎を考慮する必要がある。 分節型カロリ病は.単純な胆道炎や結石閉塞による胆管拡張との鑑別が困難である。
以上より.肝臓のほとんどの嚢胞性病変の診断はCTの方が正確であるが.一部の小さな嚢胞性病変の診断はより困難である。 誤診の主な理由は.partial volume effectによる結節性陰影.実質性脂肪症やヘモクロマトーシスによる肝性変化.suboptimal enhancementによる固形腫瘍.二重病変.肝内嚢胞性病変に似た肝外嚢胞性病変などである。 そのため.肝内嚢胞性病変の診断と鑑別診断には.CT値測定.超音波検査.MR検査.ダイナミックCT検査.針生検.短期間の観察が一般的に行われている。
肝内嚢胞性病変のCT診断と鑑別診断が便利になる
肝内嚢胞性病変は.臨床的には単純非寄生性嚢胞.寄生性嚢胞.先天性多嚢性肝臓.肝内胆管拡張.肝膿瘍.粘液腫瘍.肝嚢腺腫.外傷性肝血腫.肝嚢腺癌.肝臓腫瘍の中心液状化壊死.ある悪性病巣.胃腸癌の肝転移などよく見られる病変である。
1.肝嚢胞
小さい嚢胞は肝臓の形態に変化がなく.巨大な嚢胞は肝臓の容積が増加し.肝臓表面に限られた半円形の隆起を持つことがあります。 嚢胞の壁は薄く.滑らかで丸い。 3mm～5mm程度の小さな嚢胞は超音波検査で検出可能です。 併発した嚢胞では.全身症状に加え.超音波で嚢胞内に微弱なエコーが認められ.時に微細な浮遊痕が見られることがあります。 巨大な嚢胞（直径10cm以上）は肝臓半分または上腹部全体を占め.肝内大血管が押し出されたり周囲の臓器を圧迫したりすることがあります。
多発性肝嚢胞は.肝臓内に複数の液状の暗色部が見られ.形や大きさはさまざまで.大きな嚢胞の中でいくつかの嚢胞が融合して連絡したり.分離したりすることもあります。 また.先天性多発性嚢胞肝は多発性嚢胞腎を併発することが多い。
2.肝臓の嚢胞性腺腫
肝臓内の液状嚢胞腔優位の病変は.肝嚢胞の特徴を持つが.嚢胞の内壁が凹凸で.乳頭状や不定形の充実した組織が嚢胞腔に突出していたり.嚢胞内に充実した組織塊のエコーがあり.嚢胞・固体混合非均一異種エコー画像となっているので他の臨床検査と併せて総合判断が必要である。
3.肝内胆管拡張
超音波検査では.肝内胆管に沿って分布する円形あるいはシャトル型の大小さまざまな液胞が.数珠状に認められ.嚢胞壁が厚く.エコー源性が増強されますが.閉塞による肝内胆管拡張はほとんどがより均一で一貫した管状拡張で.肝臓全体の局所あるいは全身の管状拡張を示し.時には数珠状にならない円形や.? 狭窄隔壁を認めることもあるが.数珠状に丸くなったり.ピクニック状になったりすることはないようである。 肝内胆管は肝外胆管の嚢胞性拡張を伴うことが多く.嚢胞内腔に結石性エコーや音響陰影を認めることがある。
4.肝膿瘍
細菌性.アメーバ性肝膿瘍は臨床的によく見られる疾患である。 その超音波画像は.肝内液のないエコー源性占拠病変が特徴です。 膿瘍の初期には.肝組織はうっ血.浮腫.炎症浸潤が主体で.病変は太く密な点状の偏在と周囲がぼやけた強調エコー塊として描出されます。
膿瘍組織の壊死と液化の後.病変部は非エコーの液状暗色部.あるいは大きさの異なる不規則な低エコーのハニカム構造として不整形になり.病気の進行とともに病変部内の液状暗色部は拡大しますが.内壁は滑らかではなく.膿瘍は壁の厚い包膜で囲まれ.膿瘍周囲の組織は浮腫により約3～5mmの太さのやや強いエコーの帯状になり.広い帯状の “halo “と呼ばれる。
また.膿瘍が厚く.剥離した壊死組織を含む場合もあり.病変部は不規則に分布する低エコーや無秩序なやや強いエコー帯として現れ.肝臓の充実性占拠病変と間違われることが多く.膿菌はガスを発生するため.病変部内に気液面が現れることが多く.位置変化によって動いたり消えたり.面内で浮いた強い光点として現れることもあり.さらにその側の胸腔内では反応がある場合もある また.その側の胸腔内に反応性の胸水があり.液体の無響域として見えることがあります。
病歴や臨床所見を参考に.超音波検査で肝膿瘍の診断は難しくなく.超音波ガイド下で穿刺吸引して塗抹検査や細菌培養を行ったり.超音波ガイド下で穿刺吸引や薬剤注入.ドレナージを繰り返せば治療可能である。
5.肝包茎嚢胞
超音波検査では.典型的な単包茎の肝包茎は.形態や内部のエコー源性は単純肝嚢胞と同じ特徴を持ち.正常肝組織との境界が明確で円形またはそれに近い整合液暗部であることが特徴です。 しかし.被包嚢胞は嚢胞壁が荒れていたり.厚さ3～5mmの二重嚢胞壁に見え.後方に増強効果があるため.単純嚢胞と間違われることが多いようです。
嚢胞の内壁をよく見ると.凹凸がありツルツルしている場合もあれば.サブカプセルを含む例では.暗い部分に点状や小さな光の塊が漂っていたり.嚢胞壁が厚く.音響陰影で石灰化の程度もさまざまで.嚢胞壁の一部が「百蓮様」に剥がれているのが見える例もあります。 小水疱型嚢胞と肝細胞癌の鑑別は超音波画像では困難ですが.病歴.臨床所見.カソーニ皮膚テストを組み合わせることにより.明確に診断することができます。
6.肝嚢腺がん
本疾患の超音波画像の特徴は肝嚢腺腫と一致し.嚢胞性の固体エコーが優勢であるが.嚢胞内の実質的腫瘤はしばしば不規則または「カリフラワー状」の外観で.より急速に進展する。
7.肝腫瘍の液状化壊死
肝臓のある種の腫瘍.特に巨大原発性肝細胞癌では.中心部に壊死を伴うことが多く.超音波画像では不定形の液状無響域として現れ.その特徴は感染性肝膿瘍と区別しにくいものです。 腫瘍の壊死部は.病変の中心部に不規則な単一ルーメンの液状化した領域として現れる。 一方.肝膿瘍は.病変内の複数個所に不規則な液状化を形成し.大小のエコー領域が分離し.液状化した腔内に断片化した壊死組織が浮いていることがある。 両者の鑑別は.病歴.徴候.各種検査などを十分に分析した上で行う必要があります。
また.腺癌などの他臓器の悪性腫瘍の中には.肝臓への転移があっても.嚢胞性あるいは嚢胞性固形病変を呈することがあり.多くは多発性で.その超音波的特徴は単なる嚢胞とは異なるため.臨床的に注意する必要がある。