帝王切開後の子宮瘢痕妊娠は.稀ではあるが.帝王切開後の子宮瘢痕に妊娠嚢が着床する危険な子宮外妊娠であり.子宮切開妊娠や瘢痕妊娠とも呼ばれる。 中国における帝王切開率の増加に伴い.この特殊な子宮外妊娠の発生率も増加している。 Seowらの報告によると.その発生率は1/2216であり.帝王切開歴のある子宮外妊娠の6.1％を占めている2 J. 当院では.過去3年間に12例が入院し.そのうち10例は経子宮動脈MTX注入化学塞栓療法と鉗子手術で治療された。
DATA AND METHODS
1.一般データ：このグループの女性患者1O人の年齢は22～38歳で.平均年齢は29.9歳であった。 妊娠回数は2〜4回で.平均は3.9回であった。 出産回数は1-2回であった。 帝王切開は子宮下端の横切開で行われた。 帝王切開の回数は1-2回であった。 今回の妊娠は前回の妊娠から5ヵ月と9年であった。 術前の血中HCG値は440-88470IU/L.血中プロゲステロン値は1.37-30.13ng/mLであった。 超音波検査により.妊娠部位における子宮前壁の子宮筋層厚は0.17-0.70cmであり.他の3例の子宮前壁の子宮筋層は薄く漿膜層までであった。
2.方法：このグループでは.0例が右大腿動脈穿刺とカニュレーションという修正Selding法で治療され.その後.両側の子宮動脈が子宮動脈の上枝に超選択的にカニュレーションされ.カニュレーションが成功し造影で確認された後.まず子宮動脈に抗生物質が注入され.次に子宮動脈にメトトレキサートが50mgずつゆっくりと注入され.その後ゼラチンスポンジ粒子（直径750~11001xm. 直径11001xm)を注入して両側子宮動脈の上枝を塞栓し.塞栓に成功して画像で確認した後.チューブを抜去し.術後管理は介入後のルーチンとした。 術後4-5日の超音波検査では.クランプの監視の下で.病理検査に送られた材料を掻き出し.術後中間期のB-HCGとプロゲステロンを3日ごとに測定し.2回連続で血中B-HCGが30％以上低下するまで.プロゲステロンは不妊のレベルまで低下し.その後.週1回に切り替えて血中P -HCGを正常値に戻し.腫瘤が消失して正常な月経が再開するまで経過観察を続ける。
3.結果
（1）効果観察l0人の患者は.子宮動脈MTX点滴化学療法+ゼラチンスポンジ塞栓術を介して.1回で首尾よく挿管された.術後3-6d血中B -HCG連続低下.2-7wは正常に低下し.術後3-6dのプロゲステロンは不妊状態になった。 術後.B-HCGは3-6dまで持続的に減少し.プロゲステロンは2-7wで正常値まで減少し.3-6dで不妊状態まで減少し.25-91dで月経が再開し.超音波検査では21-56dで妊娠病変が消失したことが示唆された. 術後の病理所見はすべて若い胎盤組織の退縮であり.血液.肝機能は正常であった。
（2）合併症：10名に程度の差はあるが.下腹部膨満感・疼痛.微熱.悪心・嘔吐があり.消炎・対症療法で軽快した。
4.考察
子宮瘢痕妊娠は帝王切開後の長期にわたる重篤な合併症であり.その病因はいまだ不明である。 現在では一般に.掻爬術.帝王切開術.子宮筋腫核出術.子宮形成術.子宮鏡検査.さらには徒手的胎盤摘出術などの外科的手術による子宮内膜の損傷が原因であると考えられている はじめに。 治療の原則は.出血を減らし.患者の生殖機能を維持するために.できるだけ早期に妊娠を終了させることである。 現在の治療法には.全身的または局所的なMTX投薬.子宮摘出術.外科的治療.子宮動脈塞栓術などがある。 Shan Yingらはいくつかの治療法を分析し.子宮動脈塞栓術と薬物療法または外科的治療を組み合わせることが安全で効果的な選択肢であると結論づけた。 当院におけるこれら10例の子宮動脈塞栓術の総括的解析でも.この方法が低侵襲で安全かつ実行可能であることが確認された。
子宮瘢痕妊娠では掻爬時に出血する危険性があり.出血を減らし子宮摘出術の弊害をなくすために.掻爬前の子宮動脈灌流塞栓術は望ましい方法であり.以下の利点がある：
（1）子宮動脈からMTXを灌流することにより.薬剤が絨毛絨毛血管に直接入ることができ.薬剤は静脈内投与よりも生物学的に活性な遊離薬剤で病変部に到達するため.効力が2～22倍に増加する。
(2)子宮動脈からMTXを注入することで.絨毛膜絨毛に直接薬剤を到達させることができる。
(2)両側子宮動脈塞栓術は出血を速やかに止め.再出血を防ぐことができるため.子宮瘢痕妊娠出血の患者に保存的治療の機会を提供し.子宮摘出の危険性をなくすことができる。
(3)後の子宮廓清のための条件を整え.廓清手術中の出血を著しく減少させる。
(4) インターベンション治療は.MTXのみによる保存的治療と比較して.妊娠嚢の大きさや胚の活動性に制限されない。 この群では生存胚が2例あり.治療後血中B-HCGは漸減し.妊娠組織の除去にも成功し.保存的治療は成功した。
（5）インターベンショナル塞栓術は.状態の変化を臨床的に観察するための比較的安全な観察期間を提供することができるq J.
塞栓術の経験：
（1）血管インターベンションの目的は.出血を制御し.胚を殺すことであり.清拭操作における出血を防止し.胚清拭後の子宮血管を正常な血液供給に戻すことであるため.手術中の塞栓剤としてゼラチンスポンジ粒子を使用した。 ゼラチンスポンジは2~3wで血管に吸収され.血管を再開通させることができ.末端の小動脈のみを塞栓することができ.前毛細血管動脈や毛細血管床を塞栓することはできず.毛細血管細動脈の平面の側副循環の円滑性を確保し.子宮が虚血壊死することなく少量の栄養血液供給を得ることができる。
(2)子宮瘢痕妊娠の妊娠部位は子宮峡部の瘢痕に位置するため.その血液供給は主に子宮動脈上方枝に由来する。したがって.塞栓する子宮動脈上方枝にマイクロカテーテルを使用して細挿管するのが最善である。 過剰塞栓を避けるために子宮動脈本幹に塞栓のために戻る必要はなく.同時に.側副傷害や合併症を減らすために.子宮動脈尿管枝や子宮動脈膀胱枝のような他の枝の塞栓をできるだけ避ける。
(3)子宮動脈卵巣枝の偶発的な塞栓を避けるために.卵巣動脈の術中画像診断に注意を払うべきである。 卵巣は子宮動脈卵巣枝と卵巣動脈の両方から血液を供給することができますが.少数の患者では.卵巣の血液供給は主に子宮動脈卵巣枝から供給されるため.手術中は卵巣枝を注意深く観察し.子宮動脈卵巣枝の偶発的な塞栓や卵巣機能への影響を避けるために.透視下でゆっくりと断続的にゼラチンスポンジ粒子を注入する必要があります。
(1)タイミング：両側子宮動脈塞栓術は子宮動脈内腔を閉塞させ.止血と出血予防の役割を果たし.MTXの胚殺傷効果は24時間以内にピークに達し.3-4日後には胚が組織内に限局してより完全な効果を発揮する。 したがって.このグループの患者は全員.中皮腫後4-5dで治癒した。 このグループの患者の術後の病理学的検査では.若い胎盤組織が変性しており.この時点で病変が虚血壊死であることが確認された。
(2) 超音波監視下での子宮切開：超音波監視下での子宮切開は.妊娠部位を特定でき.盲目的クランプによる損傷を避けることができる。
(3)クランピングは手術の主軸であり.超音波ガイド下でクランピングを行い.妊娠組織を除去します。 妊娠部位の子宮筋層が薄い場合は.一度に組織を除去する必要はありません。 腔に近い組織をクランプで摘出した後.残りの組織は自然に吸収されるに任せ.子宮損傷や穿孔のリスクを減らす。 このlO人のグループは.正常にクランピングを実施し.術中の出血が少なく.3d術後レビュー超音波は.子宮瘢痕に少数の強いエコーで見ることができ.子宮は手術後2ヶ月で正常に戻っている.それは公式をクリアするために手術後の仲介が安全かつ実行可能であることがわかります。