I. 多嚢胞性卵巣症候群患者における排卵前の前処置の重要性
1.前処置は必ず行うもので.省略できない
前処置にはアンドロゲンや黄体形成ホルモンの減少.インスリンに対する感度を高めることが含まれる。 例えば.ホルモン調整のために避妊薬を3箱服用し.最後の1箱の服用後に生理が来た場合.生理後3～5日以内にホルモン検査に来院することが想定されます。 ホルモンが正常に下がっていることが確認された場合.クロミフェンによる経口排卵治療を第一選択として.生理後5日以内に開始することが推奨されます。 患者さんの中には.正常に排卵し.最初の1ヶ月で性交し.妊娠できる方もいますし.人工授精などの妊娠補助を受けながら.妊娠できる方もいます。 前処置は焦らずに行う必要があります。
2.卵胞の質
薬で強制的に排卵させると.卵胞が育たなくなる危険性があります。 また。 質の悪い卵胞は.そのような卵子が非常に異常な状態で育つため.妊娠しない.妊娠しても流産に終わってしまう可能性があります。 しかし.ごく標準的な前処置や排卵治療を行っても.性交時に妊娠する確率は平均10％程度とあまり高くないこともあり.何度か排卵治療を行う必要があるのです。
3.前処置の重要性
患者さんの中には.仕事などの都合で治療を中断する方もいます。 この間.内服薬によるホルモンコントロールを継続しないと.ホルモンはすぐに元の異常な状態に戻ってしまいます。 多嚢胞性卵巣症候群は原因が不明なため.臨床治療では原因を改善することはできず.異常の原因となっているホルモン値を下げることしかできませんが.その効果は短期的です。 その場合は.この期間中も経口避妊薬の服用を続けることをお勧めします。
そうすることで.復職後2～3ヵ月後に遅滞なく排卵治療を再開することができます。 しかし.この期間に治療を行わないと.ほとんどの患者さんのホルモン値が元の病気の異常な状態に戻ってしまうため.再び最初から前処置を行い.3ヶ月程度治療してから排卵促進を開始する必要があり.またしばらく遅れることになります。 このことからも.前処置は医師にとっても患者さんにとっても.とても重要で価値のあるものであることがわかります。
4.前処置の待機期間中に同時にできることがいくつかある
待機期間中に同時にできることがいくつかある。 男性パートナーの精液検査と女性パートナーの卵管のX線検査をしてもらい.その後.それに応じた計画を立案することができます。 多嚢胞性排卵障害の問題があり.さらに卵管にも問題がある場合は.外科的な治療を行うか.そのまま体外受精に移行する必要があります。 また.女性が多嚢胞性卵巣症候群で.男性が精子の数や形態に重度の異常があるなど.体外受精の手法でなければ対応できない問題が混在していることもある。 このような前処理を行うことで.体外受精のプロセスに直接アクセスすることができ.治療全体のプロセスをより科学的でスムーズなものにすることができるのです。
2.反復着床不全の原因分析と内視鏡的スクラッチ
1.反復着床不全の原因分析
反復着床不全は生殖分野の難しい問題である。 多くの患者さんが3個以上の胚移植を受け.良質の胚でも10個以上.妊娠に至らないということがあります。 このような状況になった理由は様々ですが.一般的に3つの側面に分けられます：
1つは胚の問題
将来的には.遺伝的.染色体的に問題のない胚をスクリーニングして移植用の胚を選択することができます。 また.培養液を改良して胚盤胞を選ぶようにするなど.他の方法でも可能です。 また.比較的新しい技術として.細胞質を置換し.その遺伝物質の一部であるサイトゾルを保持する方法もある。
次に.子宮内膜ポリープや子宮癒着など.子宮内膜の耐性の問題
があります。 子宮の手術.特に中絶を繰り返し.複数回行うと.子宮癒着の発生率が著しく高くなります。 3回以上の中絶手術では.空洞の癒着が起こる確率は30％と高い。 したがって.若い女性には.子宮の外科的手術による潜在的なダメージを軽減するために.出産を終えるまで賢明な避妊方法を選択することをお勧めします。
また.粘膜下筋腫や子宮縦隔は.発見次第.速やかに対処する必要があります。 また.中国や海外の多くのチームが.子宮内膜の耐性に対応する遺伝子の変化や.胚の着床時に起こるいくつかの欠陥について深く研究しており.例えば.免疫抑制剤であるシクロサイトAが流産率を下げることができることが判明するなど.新薬の研究が進んでいるチームもあります。
3つ目は.母体の要因で.母体と胚の間に免疫学的な問題があるかどうかです
例えば.現在.甲状腺については.甲状腺機能亢進症や甲状腺機能低下症のスクリーニングが日常的にできるようになり.大変注目されています。 現在では.妊娠前.体外受精や人工授精の前に甲状腺機能の血清検査を行うことがルーティンとされています。 移植が2回以上失敗した患者さんには.抗カルジオリピン抗体.β2糖蛋白.ホモシステインなどの免疫学的側面をスクリーニングして.抗リン脂質症候群などの疾患の有無を確認することをお勧めします。 抗リン脂質症候群は.着床不全の再発や流産.子宮内胎児死亡の原因となることがあります。
2.子宮鏡検査
子宮鏡検査は.婦人科領域では比較的基本的な検査です。 現在では.超音波検査で典型的な子宮内膜病変が見つからなくても.2回以上着床が失敗した患者さんには選択肢の一つと考えられています。 術中の検査に問題がなくても.術後の臨床妊娠率が著しく改善されることがあります。 その理由は.子宮切開による子宮内膜のスクラッチが関係していると思われます。
3.内視鏡スクレイピング
繰り返し着床不全を起こした患者さんに内視鏡スクレイピングを試みると.前周期の黄体期中期ごろから移植周期の最初の7日間の範囲で臨床妊娠率や赤ちゃんを家に運ぶ率が著しく向上することはよく知られている。 しかし.採卵当日に内視鏡的スクレイピングを行うと.臨床的妊娠率が著しく低下します。 したがって.推奨される時期は.前周期の黄体中期から7日後.つまり移植周期の7日前です。
掻き取りの方法は様々で.当初はスパチュラとして文献に報告されていたが.吸引管や子宮サイトブラシとしても報告されており.臨床ではサイトブラシがより一般的に使用されている。 子宮腔内でのブラシの負圧と回転による掻き取り作用は.一定量の子宮内膜をブラッシングすることで臨床妊娠率を高め.子宮内膜に炎症反応を引き起こし.さらには子宮内膜の耐性を変化させることができる。 現在のメタアナリシスでは.ほとんどが臨床的な妊娠率を高めるとされています。