子宮内膜症とはどのような病気ですか？
通常.子宮の内膜は子宮腔の中にあります。 子宮以外の場所で子宮内膜が増殖・発育していることが判明した場合.これを子宮内膜症と呼びます。 卵巣や骨盤腹膜などの場所によく見られ.他の婦人科疾患には見られない紫紺色や暗赤色の結節が多く見られます。 この置き忘れた子宮内膜は.子宮内膜と同様に月経時に出血して剥がれ落ちますが.排出することができないため.その部分に血液が溜まり.長い年月をかけて血液を含んだ嚢胞を形成していきます。 この嚢胞は.卵巣の異所性増殖によってできることが多く.嚢胞内の出血が時間とともにチョコレートペーストのようになることから.「チョコレート嚢胞」と呼ぶ人もいます。 現実には.チョコレートを食べるのとはまったく別問題です。また.子宮内膜が子宮の筋肉そのものに増殖することもあり.以前は「内在性子宮内膜症」と呼ばれていましたが.現在は「子宮筋腫症」と呼ばれるようになっています。
子宮内膜症という言葉は.1860年に海外で初めて記述されました。 しかし.婦人科医から広く注目されるようになったのは.1920年代に入ってからである。 現在.子宮外反症は世界共通の女性疾患となっており.女性人口における有病率は10～15％と推定されています。
子宮内膜の位置のズレはどこから来るのでしょうか？
異所性疾患は.良性でありながら.悪性腫瘍に似た挙動を示すという.なんとも不思議な病気です。 例えば.周囲の組織や臓器に浸潤・増殖して正常な機能を阻害したり.がんのように肺や手足.皮膚.ヘソなど子宮から離れた部位に移動することもあるのだそうです。 子宮内膜はなぜ子宮の外に出て.成長・発育するのでしょうか？ そこに移動するのは子宮内膜なのか.それともこういうところの細胞が勝手に変わっていくのか。
体の組織はそのままではありません。 ある種の細胞は.何らかの刺激を受けると.別の種類の細胞に変化することがあります。この現象は医学的には「走化性」と呼ばれるもので.「走化性」と呼ばれます。 海外の病理学の権威であるメイヤーは.女性の生理時に血液が腹腔内に入ると.月経血が卵巣の表面の細胞を刺激して子宮内膜に変化させ.子宮外症を引き起こすと以前から考えていたようだ。 この仮説にはまだ十分な根拠がありませんが.可能性があることは確かです。
漂流：子宮内膜もがんと同様に.血液やリンパ液に乗って子宮から離れた肺や鼻.手足.ヘソなどに漂流し.その部分に異所性疾患を引き起こすことがあります。 しかし.これらの外反はいずれもまれな部位であるため.この仮説ではこれらのまれな部位における外反の発生を説明することしかできない。
月経播種：通常の女性は1ヶ月に1回月経があります。 月経は.実は子宮内膜が壊死して剥がれ落ち.出血することで成立しています。 サンプソン博士は.生殖器に奇形や障害があって月経時の経血が流れない女性が.幼少期に重度の子宮外妊娠障害を発症することを初めて発見した。 そこで彼は.月経時に月経血が子宮の両側の卵管を通って骨盤内に流れ込むと.月経血中の子宮内膜が卵巣や腹膜に種付けされ.異所性疾患が発生するという「月経血逆流による内膜着床」の仮説を提唱したのだ。 月経血には生きた子宮内膜細胞が含まれていることは.多くの研究により証明されています。 また.生きた子宮内膜細胞を含む月経血は.卵管を通って骨盤腔内に流れ込み.その中の子宮内膜細胞は生き残るのです。 条件が整えば.ここに住み着き.繁殖し.徐々に発育・成長し.子宮内膜症となるのです。 着床仮説は.先に述べた仮説と比較して.異所性疾患の原因として最も可能性が高いと考えられていた。
しかし近年.月経時に腹腔内に経血が流れ込むことは女性に多く.約70％～90％に達することが分かってきた。 なぜ.女性の15％しか子宮外膜症にならないのでしょうか？ それ以外の原因も推測されるが.その例を以下に挙げる。
卵巣内分泌機能：異所性患者は.30歳から40歳の間に最も多く見られます。 また.この時期は女性の卵巣の働きが最も盛んな時期であり.月経のない若い女の子が子宮外妊娠を発症することは稀である。 若くして子宮外反症を発症した女性では.閉経後に徐々に治まっていきます。 これらのことから.卵巣の内分泌機能と異所性疾患の発症には密接な関係があることが示唆されます。
免疫要因：国内外の研究により.子宮外妊娠の患者さんには.免疫機能の異常や免疫バランスが崩れていることが多いことが分かっています。 従って.免疫機能に異常のある女性は子宮外妊娠になりやすいと推測される。
卵巣の排卵異常：正常な女性の排卵は月に1回です。 卵胞が破裂して卵子が腹腔内に入ることで排卵が起こります。 卵胞液は高濃度のエストロゲンを含んでおり.腹腔内に入った子宮内膜細胞の成長・発育を妨げます。 子宮外妊娠の患者さんの多くは.この排卵の過程がなく.確かに卵胞液が腹腔内に流れ込まないため.腹腔内に入り込んだ子宮内膜細胞が増殖しやすいことが分かっています。 時間が経つと.異所性障害が発生することがあります。
遺伝的要因：外国や我々の研究では.子宮外妊娠患者の近親者も子宮外妊娠になりやすいことが分かっています。 そして.発症した場合は.より重症化することが多いのです。 3人姉妹で全員がアトピーだった家族を報告しました。 また.異所性疾患の発症には.遺伝子の変異が関係している可能性があることが分かってきました。
子宮内圧の上昇：月経時に子宮内圧が高いと.卵管から腹腔内に流れ込む経血の量が必然的に多くなります。 そうすると.腹腔内に入る子宮内膜細胞の数が増え.当然子宮外膜症になる可能性が高くなります。 子宮内圧の原因となる疾患には.子宮頸管狭窄.生殖器の変形や閉塞.子宮の強い収縮（月経困難症）などがあります。 また.これらの患者さんは確かに子宮内膜症になりやすいこともわかってきました。
結論として.異所性障害の原因は複雑であり.多くの要因が関与していると考えられ.単一の理由では説明できない。
なぜ異所性疾患が多くなっているのですか？
子宮外妊娠の女性が増えている理由は様々です。 まず.近年.子宮外妊娠の認知度がかなり上がってきています。 例えば.月経困難症や下腹部痛.骨盤内の小さな腫瘤.不妊症などでは.以前は骨盤内炎症性疾患などを医師は考えていましたが.今は子宮外膜疾患が真っ先に思い浮かびますね。 警戒心が強くなれば.異所性疾患を発見できる可能性も高くなります。 また.中国では婦人科の腹腔鏡検査や手術が広く行われるようになり.骨盤の病気の診断精度が大幅に向上しています。 腹腔鏡検査後.骨盤内炎症性疾患や小さな卵巣腫瘍.原因不明の不妊症だと思っていたものが.実はかなり多くの子宮外膜疾患であったということがあるのです。 実際に子宮外妊娠の疾患が女性陣に多いかどうかは.あまり明らかではありません。 一般に子宮外妊娠の発生率は著しく高いと言われていますが.これはすべて病院の婦人科入院患者における統計であり.女性集団における実際の発生率を代表するものではありません。 中国では.子宮外妊娠の増加には中絶の普及が関係していると考える人が多いが.我々の疫学調査データとコンコルディア病院のデータは.この仮説を支持するものではない。
異所性障害の症状とは？
痛みは.異所性疾患の主な症状の一つです。 月経困難症は.約70％の症例に認められます。 若い女性には月経困難症があり.通常.月経の初日が最も悪く.その後すぐに改善されます。 痛みは年齢とともに徐々に減少し.結婚後や子供を産むと消失するのが普通です。 以前は月経困難症がなく.数年後や子供を産んでから発症した場合や.以前から月経困難症があり.その後悪化し.子供を産んでも改善されない場合は.子宮外妊娠の可能性があります。 また.痛みがどんどんひどくなるのも異所性月経困難症の大きな特徴で.これを理由に受診される方も少なくありません。 また.以前は月経困難症があった女性が.生理の最初の2日間にあった月経困難症が生理中ずっとあるようになった.月経困難症の始まりが数日早くなった.生理が治っても月経困難症があるなど.月経困難症の時期が変わった場合は子宮外妊娠を考えた方がよいでしょう。 “チョコレート嚢胞 “は.生理中や生理前後に破裂しやすく.突然の下腹部痛を引き起こし.時には虫垂炎と誤診されて外科手術になることもあるそうです。
また.約1/3の患者さんが性交時の腹痛を訴えており.中には性交が怖くなるほどの激痛の方もいらっしゃいます。 また.女性の1/3は下腹部の片側または両側に痛みを感じることが多く.これは「チョコレート嚢胞」や骨盤の癒着が関係している可能性があります。 子宮外膜疾患の代表的な症状には.肛門のけいれん.刺すような痛み.ズキズキする痛みなどがあり.生理の時に軽くなる場合と.頻繁になる場合があります。 少数のケースでは.痛みが大腿部や外陰部に放射状に広がることがあります。 また.異所性疾患では.胃痛の程度と病気の重症度との間に明らかな関係がないことも不思議な現象である。 腹痛がないのに.子供の頭より大きな「チョコレート嚢胞」に遭遇したことがあります。 子宮の奥に子宮外膜結節が数個生じているだけなのに.耐えられないほどの痛みを伴うケースもあります。
不妊症も子宮外膜症の主な症状のひとつです。約3人に1人～2人に1人が不妊症です。 妊娠していない女性の約3人に1人～2人に1人が子宮内膜症であると言われています。
月経の異常. 卵巣機能不全や併発症に伴う月経量の増加.生理の長期化.月経前点滴がみられることがあります。 子宮頸部や膣の異所性疾患は.異常出血.さらには多量の出血を引き起こすことがあります。
月経熱が出る患者さんは少数で.卵巣チョコレート嚢胞やより広範囲の骨盤内癒着がある患者さんに多くみられます。
婦人科検診では.子宮が後方にあることが多く.後壁の峡部.子宮仙骨靭帯.後方の陥凹部に顕著な圧痛を伴う硬結節を触知することができます。 子宮側面の後方に動きの悪い腫瘤が触知される場合は.卵巣チョコレート嚢胞の合併が示唆されます。
子宮外反症はどうすればわかるのですか？
医師は.病歴聴取と婦人科的検査を行うことで予備診断を行います。 異所性疾患の診断は.以下の補助的な検査によってさらに明確にされます。
超音波検査 子宮後溝に不規則な結節反射が見られ.時に少量の腹水が見られることがある。 典型的な卵巣チョコレート嚢胞は.子宮の後面または側面に.粗い包膜と.その中に密で細かい強い点状の反射または不規則な反射を示します。
血中CA125測定 血中CA125は.軽症者ではほとんどが陰性.中等症から重症者では陽性である。 子宮外反症と診断された患者では.定期的に血中CA125を測定することで経過観察をすることができる。
異所性疾患の診断には.腹腔鏡検査が最も適しています。 生検との併用で.腹腔鏡の診断率は100％になることもあります。 典型的な腹膜病変は.クモのような収縮痕に囲まれた鋳型状の斑点や暗赤色の小さな小胞です。 近年.異所性病変は.紅炎.白色水疱.ポリープ.腹膜の欠損や陥没などでも現れることが分かってきました。 卵巣チョコレート嚢胞（下記参照）は.穿刺による吸引で.破裂後に薄いまたは濃いチョコレート状の液体が流れ.診断することができます（下記参照）。 しかし.後腹膜の病変.特に子宮頸部周辺の直腸の病変は腹腔鏡では見えないことがある（触診は可能である）。
顕微鏡で見ると.卵巣チョコレート嚢胞は2つのタイプに分けられます。 I型（原発性）子宮内膜症嚢胞はあまり見られず.直径1～2cmで.嚢胞の壁に異所性の子宮内膜組織を含む黒褐色の液体を含み.これが真の子宮内膜症嚢胞と呼ばれるものです。 II型（二次性）子宮内膜症性嚢胞は.黄体嚢胞や卵胞嚢胞などの機能性卵巣嚢胞に子宮内膜症病変が合併してできる直径3cm以上の最も多い嚢胞で.内膜症結節と嚢胞の関係によりIIA.IIB.IICに細分されます（イラストを参照ください）。
子宮外膜症はどのように治療するのですか？
治療は.患者さんの年齢や症状の重さ.妊孕性の必要性などに応じて.期待療法.手術.薬物療法を組み合わせて行います。 治療法は人それぞれです。 近年.異所性疾患はがんと同じように早期発見.早期治療を行うべきと考える専門家が増えています。 異所性疾患の主な治療法は手術であり.薬物療法は重要な補助的治療法として位置づけられています。
I. 期待される治療法
明らかな違和感がなく.健康診断で骨盤内の内結節が疑われるだけの患者さんは.3〜6ヶ月ごとに再検査を行うことができます。 閉経が近い患者さんは経過観察で構いませんが.閉経後は疼痛症状が消失し.異所性病変も徐々に縮小.消失していきます。 痛みがあまり強くない若い患者さんや不妊治療が必要な患者さんは.できるだけ早く妊娠することをお勧めします。 妊娠・授乳期の無月経は内膜症の抑制効果があり.子宮外膜症の自然治療として捉えることができます。
II. 外科的治療
現在でも手術が主な治療法となっています。 主に.卵巣の大きなチョコレート嚢胞.骨盤の癒着がひどい場合.子宮筋腫や子宮腺筋症などの子宮の病気が合併している場合.激しい痛みが薬で治らない場合など.より重症な場合に適しています。 手術の種類は3つあります。
1.保存的手術 子宮内膜症の病巣のみを切除し.卵巣や子宮を温存することで生殖機能を温存する方法です。 若くても生殖能力を維持したい方に適しています。 術後の痛みはほとんどが消失または著しく軽減され.約50～60％の方が妊娠可能です。 しかし.痛みの再発率は高く.再手術が必要になる可能性は10％程度です。
2.準急手術 子宮を摘出し.卵巣の一部を温存しながら異所性病巣を摘出することにより.月経困難症は治癒し.術後の再発も稀である。 再度の手術が必要になることはほとんどありません。 ただし.子宮を摘出するということは.子どもを産めないということなので.出産経験のある方.35歳以上の方.痛みが続く方.子宮の病変がある方などに向いています。
3.根治手術では.両方の卵巣と多くの場合子宮を摘出します。 子宮内膜症を根本的に治すことができます。 もう子供を産みたくないという高齢の女性にも適しています。
国内外の研究により.子宮外妊娠の治療には腹腔鏡手術（詳しくは後述）が最適であることが分かっています。 近年.子宮内膜症に対する腹腔鏡手術は.国内外で広く行われています。 開腹手術でできることは.ほぼすべて腹腔鏡手術で行うことができます。 チョコレート嚢胞は.多少の癒着があることが多いのですが.腹腔鏡手術で剥がし（下の模式図参照）.止血することがよく行われています。 チョコレート嚢胞の癒着を理由に腹腔鏡手術を怖がるのは.通常.外科医の技術や経験がまだ十分でなく.出血.感染.周辺臓器へのダメージなどの手術合併症の危険があるため.そのようなケースでは手術を試みるべきではないことを示しています。 腹腔鏡手術は.外傷が少なく.回復が早い.術後の骨盤の癒着が少ないなどの利点があり.術後の疼痛緩和率や妊娠率も開腹手術に匹敵し.患者様から好評をいただいています。
もちろん手術療法には.手術に伴うリスクや合併症があること.手術では目に見える明らかな子宮外膜病変は切除されるが.目に見えない小さな病変は当然切除できないこと.手術では子宮外膜病の再発を予防できないこと.また手術によって骨盤の癒着が進み（主に開腹手術のこと）.妊娠に影響があることなどの欠点もある。