I. DCISに対する術前補助検査
1.マンモグラフィー
マンモグラムでは.DCISは通常.複数の小さな微小石灰化の集まりとして現れ.時に軟部組織の腫瘤を伴う。そのうちの約62〜75％は微小石灰化として.約12〜14％は石灰化を伴う密組織として.約10〜23％は単純腫瘤または非対称密組織として現われる。 ,12,13]. 乳癌検診におけるマンモグラフィーの使用により，乳癌におけるDCISの割合は0.8～5％から15～20％に増加した。 Ernsterら［14］は，米国の40歳以上の女性（54万人以上）におけるマンモグラフィー検診で，DCISが検診で検出された乳癌の20.2％を占め，マンモグラフィーのDCISに対する診断感度は86％だったと報告した。 現在.DCISを発見する手段としては.マンモグラフィがまだ主流です。
2.乳房の超音波検査
DCISの超音波画像は通常.管内の不規則な低エコーの影と管の異常な拡張が特徴である。 びまん性微小石灰化は.正常乳腺組織や高エコーの線維性組織と石灰化病巣の音響コントラストを識別することが困難なため.一般に乳房超音波検査では検出が困難と考えられています。 長島ら[15]は.DCIS（マンモグラムで腫瘤や密な組織を伴わない微細石灰化のみを示す）73例を報告し.そのうち超音波で検出できたのは54例（74％）で.BI-RDSグレード3～5の微細石灰化については.超音波による検出率はそれぞれ65.5.65． 石灰化がなく.腺が密集している患者のDCISの検出率は超音波検査によって改善された。
3.乳房の磁気共鳴画像（MRI）検査
MRIは軟部組織の空間的・時間的解像度が高く.乳腺の密度に影響されないため.DCISの腫瘍病変を明瞭に示すことができます。 Kimら[17]は.72例のDCISを分析し.DCIS病変の大きさを示すMRIとマンモグラフィの精度を比較した。 の精度は72％で.病変範囲の過小評価（25px以上の過小評価）が17％.病変範囲の過大評価（25px以上の過大評価）が11％であったのに対し.マンモグラフィの評価精度は43％で.病変範囲の過小評価が35％.病変範囲の過大評価が22％であった。
4.乳房特異的ガンマ線画像法（BSGI)
BSGIは.放射性医薬品である99mTc-Stabilisを注入し.特殊なガンマカメラを用いて放射性医薬品の腫瘍細胞への滞留を検出することで.微小病変の検出率を向上させるものである。 MRI（91％対88％）。 しかし.乳房専用のガンマ画像やその他の核医学検査はまだ普及しておらず.その精度や特異性についてはさらに検討する必要があります。
5.乳管内視鏡検査
乳管内視鏡は.乳管内病変を直接観察できる小型の内視鏡で.乳管内生検や細胞診を行うことができ.乳管内病変の診断.治療.局在診断に重要な役割を担っています。 臨床的には.病的な乳頭分泌物は乳管鏡検査の重要な適応となる。 文献的には，病的乳頭分泌物の40～70％が乳頭腫，14％が乳頭上皮過形成，1～23％が乳癌である[19]。 DCISは乳管鏡検査で，周辺に点状出血を伴う多発性隆起病変または多色病変として現れ，末端乳管からの出血として現れることもある。 乳がんの約80～85％は乳管上皮に発生すると言われており.乳管内視鏡検査は乳管内の病変を直接観察できること.病変の表面から上皮細胞が多数得られることから.画像診断よりも数年早く乳がんを発見できる利点があります。
II. DCISの臨床的管理
1.乳房全摘出術と乳房温存療法
DCISは多中心性・多巣性の病態であるため.局所再発を抑えるために従来は乳房全摘術が行われてきました。Silversteinらが報告した純DCIS患者227人の研究［21］では，乳房全切除群は98人（平均腫瘍径82.5px，41％が多発性病変，15 7年無病生存率は.乳房温存手術＋放射線治療群より乳房全摘術群で有意に高かったが（98％ vs 84％.p＝0.038）.全生存率には両群間に差はなかった。 これまでのデータでは.乳房全摘術は乳房温存手術に比べて局所再発をさらに減少させますが.全生存率には有意差がないことが示唆されています。 また.乳房全摘術は侵襲性が高いのですが.DCIS自体の生存予後は比較的良好です。 したがって.乳房温存手術が禁忌でないDCISの患者さんには.乳房温存手術＋術後放射線治療が望ましいと考えられます。
2.DCISに対する乳房温存手術後の放射線治療の必要性
NSABP B-17試験では.DCIS患者818名が.分割切除単独または分割切除＋術後放射線治療を受ける群に無作為に割り付けられ.追跡期間中央値43ヶ月で.術後放射線治療群では5年無病生存率が84.4%.手術単独では73.8%.経過観察率はそれぞれ0.5%.0.5%となりました（p=0.001）。 EORTC 10853試験（登録数1010例）の追跡期間中央値10.5年の結果でも.術後放射線治療群の局所再発率は術後手術単独群に比べ有意に低かった（8％対17％.P=0.01）が.両群の間に全生存期間に有意差はなかった[22,23]。 10年無再発生存率は放射線治療群で74％.85％（p<0.001< span="">）で.術後の放射線治療は10年局所再発のリスクを47％減少させた[24]。
Macdonaldら[25]は.切開断端10mm超のDCIS272例をレトロスペクティブに解析し.追跡期間中央値53ヶ月で.局所手術単独群212例中12例（5.7%）に局所再発が起こり.そのうち9例がDCISの再発.3例が浸潤がんの再発だった；加えて.以下のように.局所手術群には局所再発の可能性があった。 Gustavoらが報告したメタアナリシス［26］では.DCISに対する乳房温存手術後に放射線治療を追加すると.乳房温存手術単独と比較して局所再発のリスクは60％減少するものの.遠隔転移のリスクは減少しない（OR = 0.5）ことが示されています。Silversteinら［27］は.乳房温存手術を受けたDCIS患者333人をVNPIスコアに従って3群に分け.各群の局所再発率に対する術後放射線治療の効果を分析した。 その結果.VNPIスコア3-4群では8年無再発生存率は手術単独で97％.術後放射線治療で100％（p値は統計学的に差なし）.VNPIスコア5-7群では8年無再発生存率は手術単独で68％.術後放射線治療で85％（p値0.017）となっています。 これにより.DCIS乳房温存手術後の放射線治療の有無は全患者生存率に影響を与えず.一部の低リスク患者における放射線治療の免除は局所再発を有意に増加させないことが示された。 したがって，低リスクのDCISに対しては乳房温存手術後に放射線治療を省略することは可能であるが，低リスクのDCISを特定するためにはさらなる臨床研究が必要である。
3.DCISに対するセンチネルリンパ節生検（SLNB）の適用について
理論的には.DCISの悪性細胞は乳管の基底膜に限局しており.リンパ節に転移することはない。 これまでの文献では.腋窩郭清におけるDCISリンパ節陽性率は1％未満であると報告されている[28,29]。 したがって.DCISに対して腋窩リンパ節郭清はルーチンに推奨されるものではありません。 腋窩リンパ節の状態を予測するSLNBの精度は現在では十分に確立されており.DCISにおけるSLNBの使用は低侵襲であるにもかかわらず.依然として議論のあるところです。
文献によると.DCISのセンチネルリンパ節（SLN）の陽性率は約6～13％であり［30］.これまで文献で報告されているDCISの腋窩リンパ節の陽性率よりも有意に高いことが示されている。 多くの研究でDCISは中空針吸引生検（CNB）により診断されており，CNBによりDCISと診断された症例の浸潤癌の見逃し率は26～33％であることに注意が必要である［31，32］。 Yenら［33］は，DCISと初診された患者398人のうち80人（20%）が術後再発を認めたと報告した［33］。 一方.浸潤癌のリスクファクターは.年齢が55歳未満.中空針吸引生検のみによる診断.マンモグラフィで100px以上の腫瘍を確認.高グレードDICSが全て複合浸潤癌のリスクファクターであった。 DCISに浸潤癌の成分が含まれている場合，SLNに転移が生じる可能性が高くなることは間違いない。DCISの前リンパ節生検に関する22の臨床研究を統合したAnsariらによるメタアナリシス［34］では，術前の診断がDCISである症例のSLN陽性率は7.4％，術後の最終確定診断でDCISと診断された症例のそれは3.7％にすぎなかったことから，このことは Intraら［35］は，European College of OncologyでSLNBを行った単純性DCIS854例を検討し，SLN陽性はわずか12例（1.4%）で，うち7例が微小転移，11例が腋窩リンパ節郭清を行ったことを示している。 現在.免疫組織化学などを用いてSLNの微小転移を検出することにより.SLNの陽性率は上昇しているが.SLNの微小転移がDCIS.あるいは浸潤癌の臨床予後に悪影響を与えるかどうかは不明な点が多いことに留意する必要がある。 しかし.SLN微小転移がDCIS.あるいは浸潤癌の臨床予後に悪影響を及ぼすかどうかは.まだ不明である。 したがって.SLN微小転移は逆にSLNの偽陽性につながる可能性があり.DCISのSLNの真陽性率は低くなる可能性がある。
4.DCISに対する内分泌療法の有用性
NSABP B-24試験では.1804名のDCIS患者を対象に.タモキシフェンまたはプラセボによる局所切除＋放射線治療を5年間行い.追跡期間中央値74ヶ月で無作為化したところ.タモキシフェン群はプラセボ群に比べ有意に再発率が低く.特に浸潤癌の確率がより顕著に減少した(8.2% vs 13.4, P=0.0009) 。 タモキシフェンは局所再発のリスクを.不定形または断端陽性患者で45.1％.断端陰性患者で21.1％減少させたが.両群間に全生存期間の統計的な差はなかった[36]。 しかし.UK DCIS試験の結果では.TamoxifenがDCISに罹患した乳房の局所再発を抑制することは示されませんでした。UK DCIS試験でDCIS患者1701名が局所切除単独.局所切除＋Tamoxifen.局所切除＋放射線療法.局所切除＋放射線療法＋Tamoxifenにランダム化され.中央値53ヶ月のフォローアップで.下記の結果が示されました。 患側の局所再発率はタモキシフェン投与群で15％.非投与群で13％であり.両者に統計的な差はなかった（p=0.42）[37]。 これは.NSABP B-24試験では50歳未満の患者の割合が英国DCIS試験より多く（33.5％ vs 9.5％）.Tamoxifenは50歳未満の患者の局所再発を抑える効果がより顕著であること.さらにNSABP B-24試験では16％の患者がカットマージン陽性であるが.英国DCIS試験ではカットマージン陽性患者を除外したことに起因していると考えられる。 断端陽性患者はUK DCIS試験から除外された。 したがって.特に50歳以上の心血管系疾患を有する切除不能症例において.TamoxifenはDCIS症例の全生存期間を改善しないが.心血管系リスクを高める可能性があるため.その必要性に疑問がある。
アロマターゼ阻害剤は.閉経後乳房浸潤癌のアジュバント治療において.タモキシフェンよりも有効であることが示されています。 しかし.閉経後DCISのアジュバント治療におけるアロマターゼ阻害剤の有効性については.明確な回答が得られていません。 閉経後 DCIS の術後補助療法においてアナストロゾールとタモキシフェンを比較した第Ⅲ相無作為化臨床試験である NSABP B-35 試験の症例集積が終了し [38] .DCIS 治療におけるアロマターゼ阻害剤の価値が明らかになると期待されています。
III.DCISの予後予測
DCISの予後を予測することは.臨床現場において適切な個別化治療を行う上で非常に重要です。 現在，DCISの予後は，腫瘍の大きさ，溶血性壊死の有無，切除断端からの距離など，臨床的・病理的指標に基づいて評価されることが多い。1995年にSilversteinが改訂したVNPI（Van Nuys Prognostic Index）は，3因子（組織分類，腫瘍サイズ，切除断端からの距離）に基づいており，VNPIは，腫瘍のサイズ，切除断端の距離から，腫瘍の予後を評価するものである。 Gilleardら［39］は.乳房温存手術のみを受けたDCIS患者215人をレトロスペクティブに解析し.平均追跡期間は53カ月で.VNPI群3-4.5-7.8-9は8年目に局所再発がないことを示した。 8年局所無再発生存率は.サブグループ8～9でそれぞれ100％.78.5％.67.9％であった（P=0.002）。
しかし.従来の臨床病理学的指標は.DCISの生物学的特性を十分に反映したものではなく.DCISが浸潤癌に進行する可能性を正確に予測するものではありませんでした。 多くの研究者は.DCISの予後をさらに予測するための有効な生物学的指標を見つけることを望んでいます。 これらの生物学的指標には.ER.PR.HER-2/neu.p21.Ki-67.P-53.Bcl-2などがあるが.これまでの研究で.さまざまな単一分子生物学的指標は.DCISの独立予後因子となりえないことが示されている[40,41]。 そこで.DCISの予後を評価するためのさらなる根拠として.様々な分子マーカーや遺伝マーカーを統合してDICSをさらに類型化する試みがなされています。
Perou and Sorlieら[42,43]が遺伝子発現のクラスタリング解析に基づく乳癌のジェノタイピングを提案して以来.乳癌は臨床的に少なくともLuminal A.Luminal B.HER2過剰発現.Basal-like subtypesに分類されるようになった。 免疫型分類：ルミナルA（ER+.HER2-）.ルミナルB（ER+.HER2+）.HER2過剰発現（ER-.HER2+）.Basal-like（ER- .HER2-.EGFR+.および/またはCK 5/6+）では.ルミナルAは149例（61％）で占められていることがわかった。ルミナルB 23例（9％）.HER2過剰発現 38例（16％）.Basal-like 19例（8％）で.Basal-likeサブタイプは予後不良指標（高核グレード.P53過剰発現.Ki-67指数上昇など.P<0.0001）と関連しており.このことから.Basal-likeサブタイプは.予後不良指標であることが示唆されました。 のサブタイプは.浸潤性癌の前癌病変となる可能性がある。
Meijnenら[45]は，純粋DCIS163例（高分化型36例，中分化型55例，低分化型72例）において，免疫組織化学法を用いて合計16の分子マーカーの発現を検出し，その後，教師なしクラスタリング解析により，DCISを6つに分類（ER，PR，AR，Bcl-2，p53およびHer-2）し，それらに基づいて，次のことを行った。 ER/Bcl-2 陽性群と ER/Bcl-2 陰性群の 2 種類に大別されます。 ER/Bcl-2陽性群はさらにAR陽性群.AR陰性群.混合群に分けられ.ER/Bcl-2陰性群はさらにHer2陽性群.混合群に分けられた。 ER/Bcl-2陽性群には高分化型DCISが34（94％）.中分化型が46（84％）.低分化型が27（38％）.ER/Bcl-2陰性群には高分化型2（6％）.中分化型9（16％）.低分化型45（62％）.さらに中分化型DCISの免疫組織化学指標をみると.高分化型DCISの免疫組織は 中分化型DCISの免疫組織化学的パラメータの分布は高分化型DCISと同様であり，いずれも低分化型DCISとは統計的に異なる（P<0.001）． これらの結果は.免疫組織化学的な分子タイピングの異なるDCISは.異なる生物学的特性を有することを示唆しており.さらなる分子タイピングはDCISの予後評価において臨床的に重要である可能性を示している。
IV. 見通し
DCISの生物学的特徴や浸潤癌への自然経過に関する知見はまだ乏しく.DCISは臨床的には単一疾患ではなく.乳房浸潤癌の前癌部位を代表する異なる生物学を有する異種疾患群として捉える必要があります。 一方.DCISの全体予後は良好で.かなりの割合のDCISが浸潤癌に進行しない。現在の治療法は.主にDCIS.特に浸潤癌の術後再発を抑えることを目的としているが.異なる治療法の組み合わせによるDCISの全生存率の向上は見られない。 そのため.DCISをいかに合理的に管理し.過剰な治療を避けるかは.依然として臨床上の大きな混乱となっています。 DCISの遺伝子の分子タイピングが進み.どのタイプのDCISが浸潤癌に進行するのか.どのタイプのDICSがより悪い生物学的特性を持つのかがさらに明らかになれば.近い将来.臨床において合理的な個別化治療戦略を開発するための重要な基礎となることが期待されます。