染色体異常の胎児スクリーニングとは何ですか？
2011年に厚生省が発行した「一般的な胎児染色体異常および開放性神経管欠損症の出生前スクリーニングおよび診断に関する技術基準」で示された定義は.簡単で費用対効果が高く.侵襲性の低い検査法によってさらなる確定診断のために.先天異常や遺伝疾患を持つ胎児のリスクが高い特定の妊婦を妊婦集団から特定するというものです。
胎児の染色体異常のスクリーニングは.主に母体血清マーカーと胎児の体表や重要な臓器の超音波スクリーニングによって行われ.その後の診断のためにリスクの高い妊婦を特定します。 これらのスクリーニングにより.21トリソミー.18トリソミー.13トリソミー.神経管欠損の胎児を発見することができます。
染色体異常のスクリーニングは何種類あるのでしょうか？
妊娠初期スクリーニング：10週から13+6?週の間に行われ.主にPAPP-Aとβ-hCGの2つの血清マーカーと胎児のNT（nuchal translucency）厚さの測定を組み合わせた二重スクリーニング法です。 この中で.ダウン症児では母体のPAPP-A濃度が低下（平均0.43MoM）.β-hCG濃度が上昇（平均1.98MoM）することが確認されています。
妊娠中期スクリーニング：15週から20+6?週の間に行われ.主なスクリーニング方法は.AFP.β-hCG.μE3の3つの血清マーカーの組み合わせによるトリプルスクリーニング.AFP.β-hCG.μE3.インヒビンAの4つの血清マーカーの組み合わせによる4重のスクリーニング。
ダウン症児の母体AFPとμE3濃度は低下し（それぞれ平均値0.74 MoM.0.75 MoM）.β-hCGとInhibin-A濃度は上昇する（それぞれ平均値2.06 MoM.1.77 MoM）；妊娠中期スクリーニングは中国で最も広く用いられているスクリーニング方法で.衛生部の基準にも示されています。 スクリーニングの方法
統合スクリーニング：すなわち.妊娠初期のスクリーニングと妊娠中期のスクリーニングを行い.リスク値に基づいて出生前診断を決定するもので.主に血清学的統合スクリーニングと完全統合スクリーニング（血清学的統合スクリーニング＋NT）がある。
順次スクリーニング：順次スクリーニングには2つの方法があります：
1つはセグメント順次スクリーニング：すなわち.妊娠初期のスクリーニングが最初に行われ.妊娠初期のリスク値が導かれ.高リスクの人には出生前診断が推奨され.妊娠中期までの低リスクの人は妊娠中期スクリーニングを受けて.最後に初期と中期のスクリーニング結果に基づいて総合リスク分析が行われる；
2つは任意順次スクリーニング：すなわち妊娠初期のスクリーニング後に.スクリーニング集団が以下に分けられる
順次スクリーニングと統合スクリーニングの違いは.前者は妊娠初期のスクリーニング後にリスク評価を行い.そのリスクレベルに基づいて妊娠中期のスクリーニングを受けるかどうかを決定するのに対し.後者はその間にリスク評価を行わず.両方のスクリーニングの結果に基づいてリスクレベルを評価し.直接妊娠中期のスクリーニングへ進むことです。
スクリーニングの対象者とスクリーニングプログラムの選び方
母体年齢が35歳を超えると.染色体異常の赤ちゃんが生まれる可能性が非常に高くなるため.厚生省が公布した「共通胎児染色体異常および開放性神経管欠損症の出生前スクリーニングおよび診断に関する技術基準」では.妊娠中期の母体血清学的出生前スクリーニングは35歳以下の妊娠中期妊婦にスクリーニングを適用すると規定しています。
しかし.現在では.35歳以上の妊婦の染色体異常の赤ちゃんが生まれる確率は比較的高いものの.35歳以上の母親から生まれる染色体異常の赤ちゃんの割合は高くないため.年齢に関係なく.すべての妊婦が妊娠20週までにスクリーニングを受けるべきだという意見が多くなってきています。
どのスクリーニングプログラムを採用するかを選択する前に.様々なスクリーニング方法の偽陽性率や検出率.利点.欠点.限界.診断プログラムのリスクと利点について.患者に十分に説明する必要があります。
スクリーニング方法の選択は.最初の妊婦訪問時の妊娠週数.単胎と双胎または多胎.家族歴.以前の母親歴.NT測定の有無.スクリーニング検査の感度と限界.侵襲的診断検査のリスク.妊娠初期スクリーニングを受ける意思.早期妊娠終了の意思などの多くの要因によって決まる。
特に診断検査が利用できない場合は.可能な限り.検出率が高く.偽陽性率の低いスクリーニング検査（統合スクリーニングや順次スクリーニングなど）を選択する。
診断検査と比較した場合のスクリーニング検査の利点と欠点
スクリーニング検査の利点は.ダウン症.トリソミー21.トリソミー18のリスクが高い人を特定できることです。 スクリーニング検査で陽性となった人は.スクリーニング検査を受けない人に比べて診断検査で陽性となる率が高くなります。 スクリーニング検査は侵襲的な診断検査の回数を減らし.その結果流産などの有害な結果を減らすことができます。
スクリーニング検査の最も重要な欠点は.検出率が100％ではないことです。 スクリーニング検査は診断結果ではなくリスクレベルを提供し.すべての染色体異常を検出できるわけではないことを妊婦や医師は認識しておく必要があります。 また.偽陽性の存在は.スクリーニング検査で偽陽性を示した妊婦の心理的負担を増大させる可能性があります。
一方.診断検査では.すべての染色体トリソミーを検出でき.性染色体の異数性.大きな染色体の挿入や欠失を確実に検出することが可能です。 しかし.侵襲的な検査であるため.母体や胎児に害を及ぼす可能性があります。
非侵襲的出生前スクリーニング
非侵襲的出生前スクリーニングは.妊婦の血漿中の遊離DNAのハイスループット配列決定により.胎児の染色体異常をスクリーニングする新しい技術である。 妊婦の血漿に含まれる遊離DNAは.妊娠10週以降に3～13％が胎児由来となる混合DNAである。
非侵襲的出生前スクリーニングは.トリソミーと性染色体異常のスクリーニングのみを行い.35歳以上の妊婦.超音波スクリーニングのリスクが高い妊婦.染色体異常児の妊娠・出産歴がある妊婦.染色体異常の家族歴がある妊婦.血清スクリーニングのリスクが高い妊婦に適応されます。
従来のスクリーニング技術と比較して.非侵襲的出生前スクリーニングは感度と特異度が高く.トリソミー21.トリソミー18.トリソミー13.性染色体倍数体に対してそれぞれ99.3%.97.4%.91.6%.91%の感度で.偽陽性率はわずか0.2%, 0.2%, 0.1%, 0.4% である。 現在.いくつかの国でスクリーニングのガイドラインに盛り込まれていますが.非侵襲的出生前スクリーニングはまだスクリーニング法であり.診断検査の代わりにはならないことに留意する必要があります。