高血圧予備軍は.2003年のJNC7高血圧ガイドラインで初めて登場し.委員会は血圧範囲を120C139/80C89mmHgと定義した。 高血圧予備軍は.これまで最適と考えられていた血圧範囲である120/<80mmHgに比べ.高血圧および心血管イベントの発生率を増加させるという。
この言葉には賛否両論あるが.1939年.血圧が120C139/80C89mmHgの場合.120/<80mmHgの場合と比較して高血圧および死亡のリスクが高まることを研究者が発見し.前高血圧という概念が登場した。 世界的な高齢化に伴い.高血圧治療の臨床実践に力を入れることがますます重要になってきており.米国では高血圧を持たない55〜65歳の人々の生涯高血圧発症リスクは約90％と言われています。
高血圧の生涯リスクに対する効果的な介入は.心不全.心筋梗塞.脳卒中などの主要な心血管イベントの発生を遅らせ.あるいはそのリスクを低減することができます。 一般市民の高血圧予備軍のリスクに対する認識も.プライマリーケアにおける新たな課題となっています。
JNC7ガイドラインでは.高血圧予備軍は病気ではないので.強制的な適応（例：心血管疾患の既往）がない場合は薬物治療を必要としないことが明記されています。 高血圧予備軍は一般的な疾患で.健康全般に重要な影響を及ぼす可能性があるが.高血圧や心血管疾患を予防するために生活習慣への介入だけで適切かどうかなど.ある側面ではまだコンセンサスが得られていない。 薬物療法はどのような場合に必要なのでしょうか？ JNC7ガイドラインでは.高血圧予備軍の治療法として推奨されるのは生活習慣の改善のみです。
心血管疾患または糖尿病を合併した高血圧予備群の成人において.降圧治療により脳卒中.心筋梗塞.心不全.心血管イベント.全死亡の複合エンドポイントの相対リスクがそれぞれ22%C23%.20%.23%.15%低減された。 これらの知見は.臨床的に心血管系疾患がなくても.高血圧予備軍に薬物療法を行うことができると考える臨床医がいる理由でもある。
しかし.心血管疾患の併存がない場合.高血圧前症は絶対リスクが低く.1つのイベントを防ぐために治療を必要とする人の数が非常に多く.薬物治療のコストが高く.治療のメリットが明確でないため.薬物治療を必要としないという考え方があります。
そこで.臨床医や医療従事者の指針として.サウスカロライナ大学医学部のBrent M. EganとSean Stevens-Fabryが.高血圧前症の有病率.高血圧発症への影響.心血管イベントと死亡率への影響.高血圧および心血管イベントと死亡率に対するライフスタイルと薬物療法の影響など.高血圧前症の4大側面を発表しています。 詳細は.Nature Reviews Cardiologyに掲載されています。
高血圧の予備軍の割合
高血圧症予備軍は.年齢.性別.民族.地理的に異なる世界中の人々に非常に多くみられます。 人口ベースのサンプルでは.有病率は22-38％と推定されています。 高血圧予備軍の有病率推定値は.診察室での血圧測定に基づいており.診察室外での血圧は含まれていません。
15歳以上の中国の代表的な人口において.高血圧予備軍の有病率は34.5％であった。 韓国では.高血圧予備軍の有病率は31.6％であり.男性よりも女性の方が高い有病率でした。 米国では.高血圧予備軍は.女性よりも男性に.高齢者よりも若年者に.低BMIよりも高BMIに多くみられます。 当然のことながら.高血圧患者を除外した研究では.高血圧患者を含む研究よりも高血圧予備軍の有病率が高いことが判明した。 年齢.性別.高血圧を含むか含まないかの違いを除外すると.集団特異的研究における高血圧の有病率は.集団ベースの研究における有病率と概ね同じであった。
高血圧の予備軍の割合は.すべての研究で30％以上に達していた。 米国のある調査では.高血圧予備軍の割合は糖尿病患者で59.4%.非糖尿病患者で48.2%でした。米国の閉経後女性60,785人を対象にした調査では.38.8%が高血圧予備軍であることがわかっています。
18の前向き研究のメタ分析では.高血圧前症の推定有病率は25.2％から46.0％の範囲にあり.米国の5つの研究では32.6％-41.1％.日本の5つの研究では25.2％-46.0％.中国の3つの研究では30.0％-35.3％となっています。 REGARDS試験では.高血圧患者を除くと.45歳以上の白人に比べて黒人の方が高血圧予備軍の割合が高いことがわかった。 全体として.黒人の高血圧予備軍の有病率は.高血圧患者を含めても白人の有病率とほぼ同じであった。
高血圧に進行するリスク
高血圧予備軍における高血圧への進行リスクは.正常血圧者の2〜3倍であった。 高血圧予備群から高血圧へ移行する年間率は.研究デザイン因子と対象集団の高血圧予備群の範囲の違いによって影響を受ける。 ベースラインの血圧値が同程度の場合.高血圧に移行する絶対割合は.通常.追跡期間が長いほど高いが.高血圧発症に移行する年間割合は.通常.追跡期間が短いほど高いことが示された。
このことから.高血圧予備群の中には.急速に高血圧に移行する人と.比較的移行しにくい人がいることが示唆される。 高血圧に対する感受性に基づいて異なる集団を区別することは.どの集団が時間とともに高血圧に進行するかを正確に予測し.その結果.高血圧予防のための介入とリソースを導くのに役立つ。
さまざまな研究に基づいて.研究者は高血圧の前段階から高血圧への進行を予測するために使用する臨床因子を特定しています。 例えば.診察室血圧が高いこと.黒人であること.高齢であること.BMIが高いこと.慢性腎臓病.糖尿病はすべて.高血圧の発症と独立して正の相関があることが分かっています。 また.高血圧予備軍の男性では.虚弱が高血圧のリスクと独立して関連していた。
TROPHY試験では.家庭血圧の測定値が.潜伏性高血圧の基準を満たすほとんどがステージ2の予備軍（130C139/85C89mmHg）で高く.このグループは血圧測定値から高血圧に進展するリスクも高いことが示されました。 したがって.単純で入手しやすいいくつかの臨床的要因のみに基づいて.高血圧に進行するリスクのある集団を層別化することが現実的である。
フラミンガム研究によると.高血圧予備軍の人が4年後に高血圧に進行する確率は30.3％であることがわかった。 高血圧予備軍をステージ2に限定すると.65歳未満では37％.65歳以上では50％が高血圧に進行したのに対し.最適血圧の人では5％と16％にとどまりました。
高血圧予防試験において.ベースライン時の高血圧予備群44％が.4年後のフォローアップ時に高血圧に進行していた。 一方.4年後の高血圧への進展の相対リスクは.3つの介入群（減量.ナトリウム制限.または両対策の組み合わせ）で有意に低かった。
TROPHY試験において.プラセボ投与群では.ステージ2の高血圧予備群の63％が4年以内に高血圧に移行し.4年間の追跡期間中に3回以上収縮期血圧140mmHg以上および/または拡張期血圧90mmHg以上を臨床高血圧と定義すると2年以内に40％以上の高血圧に移行したが.通常の140/≧90mmHgの高血圧基準では52％が4年以降高血圧に移行した；プラセボと比較した結果 中等量のレニン・アンジオテンシン受容体拮抗薬は，高血圧の相対リスクを2年間で66％，4年間で15％減少させた（投薬期間2年）．
ステージ2以前の高血圧を対象としたPHARAO試験では.プラセボ群の43％が3年以内に高血圧に進行した。低用量のレニン・アンジオテンシン変換酵素阻害薬の単剤投与により.3年以降の高血圧の相対リスクはプラセボ群に比べて34％減少した。
しかし.ベースラインで高血圧の前段階にある参加者のみを分析した場合.高血圧の発生率はPHARAO.TROPHY.Framinghamの各研究で同程度であった。
高血圧の年間有病率は.追跡期間により研究間で差があり.2〜4年の追跡研究では8〜20％.7〜8年の追跡研究では4〜9％であった。 ある研究では.非高血圧コホートの57.3%が3.5年以内に高血圧に進行し.60.3%が7年以内に高血圧に進行しました。 したがって.オリジナルのコホートには.少なくとも.3年以内に高血圧になるリスクの高いグループと.7年間の追跡調査でも高血圧に進行するリスクの低いグループの2つが含まれていた。
人種による高血圧への進展の違いは.高血圧の有病率およびそれに関連する心血管や腎臓の合併症を減らすために重要である。 アフリカ系アメリカ人の高血圧予備軍の有病率は白人よりわずかに低い（30.4％対31.2％）が.アフリカ系アメリカ人の高血圧の有病率は白人より40％高い。
したがって.この現象は.黒人は白人よりも早く高血圧予備軍から高血圧に移行するのではないか.もし正しければ.アフリカ系アメリカ人の高血圧予備軍から高血圧への移行を抑えるための介入が高血圧の有病率とその合併症を減らすのではないかという疑いも生じ.その後の試験でこの疑いは確認された。
心血管イベントのリスク
高血圧予備群と冠動脈疾患.脳卒中.心血管疾患全体の相対的なリスクを検討した研究は非常に多い。メタアナリシスの研究に含まれる血圧は診察室血圧に基づいており.ほとんどの参加者はベースラインで心血管疾患のない状態であった。 これらの研究は，高血圧前症が3回帰すべての相対リスクを増加させ，ステージ2の高血圧前症はステージ1の高血圧前症よりもリスクが高いこと，高血圧前症の総心血管イベントへの影響は，一般に致死的な心血管イベントの影響よりも大きいという先行研究の知見を裏付けるものである。
臨床的な心血管系疾患および/または糖尿病を合併した高血圧予備群の場合.プラセボ投与群の心血管系疾患の年間有病率は平均4.3％.10年間の推定有病率は43％でしたが.いくつかの研究では.ベースラインのうっ血性心不全または高血圧のある人ではリスクが高く.ベースラインの糖尿病のある人では心血管系疾患の年間リスクが4.3％より低くなることが示されました。
ほとんどの研究で心血管系疾患の相対的なリスクは示されているが.治療を必要とする人の数を計算するための絶対的なイベントレートは示されていない。 高血圧患者.特にステージ2の高血圧患者は.心血管リスクを高める複数の危険因子を有していることに留意することが重要であるが.ほとんどの研究では.高血圧前症のリスクを計算する際に.年齢.性別.喫煙.総コレステロールや脂質組成などの交絡因子を補正している。 高血圧の有病率が高いことから.世界の心血管イベントの約3分の1はこの集団で発生していると推定されています。
高血圧予備群と心血管疾患に関する先行研究のデータに基づいて.高血圧予備群と正常血圧の比率を推定することができます。 一般に.高血圧予備群の心血管疾患の追加絶対リスクは.年間0.39%C0.61%増加し.平均0.5%である。
米国にはステージ2の高血圧予備軍が3000万人いると推定され.上記のデータと合わせると.この集団では年間約117000C183000の心血管イベントが追加されることになる。 中高年層では.ステージ2前の集団の心血管疾患の年間有病率は1％（心血管イベント総数31万件）.ステージ1前の集団では0.8％.至適集団では0.5％であるとされています。 米国ではステージ1の高血圧予備軍が4000万人いると推定され.この集団における心血管疾患の絶対リスクは0.8％.追加リスクは0.3％と推定される。
したがって.高血圧予備軍に関連する心血管疾患の集団負担は非常に大きいが.臨床的な心血管疾患の既往がない個人にとって.高血圧予備軍に関連する絶対的な追加リスクは非常に低い。 結論として.絶対的なリスクを低減するための予防策を立案・実施する際には.慎重な配慮が必要である。
罹患予防のための戦略
高リスク群に対する予防戦略には.集団ベースのアプローチと医学的戦略の2つがあります。 集団ベースのアプローチは.健康的な栄養と運動パターンの促進.健康的な体重の維持.タバコ製品.薬物.過度のアルコール摂取の回避を中心に展開されることが多く.また.安全に関する幅広い推奨事項にはシートベルトの使用.健康診断サービスの適切な利用が含まれます。 医学的戦略は.過剰な残留リスクのある人々を特定し.ライフスタイルへの介入とエビデンスに基づく適切な薬物療法に重点を置いています。
危険因子は日常的かつ継続的に監視・追跡され.危険因子や関連する臨床事象を減らすために.必要に応じて介入が調整されます。 一般に.成功した集団戦略は.大きな集団には非常に大きな利益をもたらすが.個人には限定的な効果しかない。 逆に.高リスク集団（全人口の5〜10％）に対する医療戦略は.個人にとっては大きな利益をもたらしますが.大きな集団にとっては限られた利益しかもたらしません。
米国では.高血圧と心血管リスクを対象とした戦略は.徐々に人口のはるかに大きな割合を占める高リスクの戦略に移行しており.集団ベースの戦略は比較的重視されていない。 例えば.1963年から1975年にかけて米国で行われた公衆衛生放送やその他の教育プログラムは.一人当たりの食塩と飽和脂肪の消費量と喫煙を大幅に減らすのに役立った。 この間.年齢補正した冠動脈疾患の発症率は38％減少し.この数字は他のすべての先進国の合計よりも高いものでした。
この期間のデータを分析した結果.冠動脈疾患の減少の50%以上はライフスタイルの変化に起因することがわかりました。 一方.ライフスタイルの欧米化が急速に進んでいる人々は.高カロリーな食生活を送り.座りっぱなしの生活を送る傾向があります。
インド北部の都市ラクナウの富裕層を対象にした調査では.32.3％が高血圧予備軍.32.2％が高血圧症.高血圧予備軍の56％が他の心血管危険因子（中心性肥満.LDLコレステロールの上昇.耐糖能異常.喫煙）を2つ持ち.特に30〜39歳の36％が高血圧予備軍であったという結果が出ています。
米国では.過体重・肥満.心血管メタボリック症候群・糖尿病.座りがちなライフスタイル.食事の質の低下が顕著であるにもかかわらず.冠動脈性心臓疾患と脳卒中の発症率は1980年から低下し続けています。
1988年から2010年の全米健康・栄養調査（NHANES）のデータによると.心血管疾患の劇的な減少は.高血圧と高コレステロール血症に対する認識.治療.コントロールの向上に起因すると考えられ.禁煙や抗血小板薬の使用などの補完的な一次および二次予防戦略も含まれます。 その間.ハイリスク戦略のコストは.米国全体の経済成長率の2〜3％以上に相当する医療費の年間増加につながっていた。
生活習慣への介入は.依然として治療の基本です。 ACC/AHAコレステロールガイドライン2013年版では.スタチン治療に適した患者数が大幅に増加し.動脈硬化性心疾患の10年リスクが7.5％以上で糖尿病のない40～75歳の患者の過半数が.中強度から高強度のスタチン治療が推奨される対象に追加されました。
40～75歳で.動脈硬化性心疾患の10年リスクが5.0～7.4％の人には.中強度のスタチン治療が考慮されるかもしれません。 また.スタチンの臨床試験のメタアナリシスでは.これらの薬剤は血圧を2C3/1C2mmHg下げることができ.難治性高血圧の可能性を大幅に低減できることが示されています。
NHANES研究の解析によると.高血圧予備軍の93％が.少なくとも1つの主要な心血管危険因子を追加で持っていることがわかった。 臨床的な心血管系疾患や糖尿病を併発した降圧前患者において.多くの降圧剤が心血管系疾患の二次予防に使用できることを示すかなりのエビデンスがあります。
診察室外での血圧測定は.高血圧に進行しやすい高血圧予備軍を特定するのに有効である。 ある研究では.診察室で患者さん一人で行った3～5回の自動血圧測定から算出した平均血圧値は.診察室で医師や助手が行った血圧測定よりも.日中の診察室外での血圧値と強い相関があることがわかりました。
オフィスでの自動血圧測定は.白衣効果や潜伏高血圧を減らす可能性があることを示す証拠があります。 一方.診察室外高血圧（135/85mmHg以上）でありながら診察室血圧が高血圧の基準を満たさない人については.このグループは高血圧と心血管イベントのリスクが高いことがわかった。 同様に.高血圧に急速に進行する他の危険因子も.高齢.肥満.糖尿病.慢性腎臓病.黒人など.心血管イベントの危険因子であることが分かっています。
臨床的な心血管疾患を合併していない高血圧予備群の個人では.ライフスタイルへの介入が高血圧および心血管イベントのリスク低減の鍵となることに変わりはありません。 レニン-アンジオテンシン系遮断薬は.65歳未満の人の高血圧発症リスクを低減します。 10年間の動脈硬化性心血管病リスクが10％以上の高血圧症ステージ2患者において.10年間の主要な心血管系イベントを1件予防するために治療が必要な推定数は20件であり.相対的に20％の心血管系疾患リスクの低減が必要である。
重要なことは.高血圧予備軍における心血管疾患の一次予防のための薬物療法の使用がまだ証明されていないことである。しかし.収縮期血圧を130mmHgまたは120mmHgに下げる薬物療法は.高血圧患者において冠動脈疾患のリスクは有意に減少しないものの.脳卒中のリスクを減らす可能性があることである。
高血圧予備軍に関連する心血管リスクは.高血圧予備軍全体と比較して.アフリカ系アメリカ人と糖尿病患者で特に顕著である。 糖尿病患者において.ステージ1の高血圧予備軍は心血管疾患のリスクを1倍.ステージ2の高血圧予備軍は心血管疾患のリスクを3倍増加させることがわかった。 高血圧予備軍は脳卒中のリスクを高めるが.絶対的なイベント発生率は低く.一次予防のために治療を必要とする人の数は非常に多いと推定される。
高血圧予備軍の治療
臨床研究により.生活習慣への介入や薬物治療が.特にレニン・アンジオテンシン系遮断薬で高血圧発症のリスクを低減できることが示されており.他の降圧剤についても高血圧予防効果が検討されているところである。 生活習慣への介入は一般集団に対して限られた効果しかないが.既存の高血圧予防のためのガイドラインでは薬物療法は推奨されていない。
いくつかの臨床試験のメタアナリシスにより.複数の降圧剤が.臨床的な心血管疾患および/または糖尿病を合併した高血圧予備軍患者の心血管イベントのリスクを低減する可能性が示されている。 しかし.明らかな適応症のない高血圧予備群の心血管疾患予防に関する臨床試験データは不足しており.最近のガイドラインでは薬物療法は推奨されていない。
予想通り.ステージ2の高血圧予備軍は.ステージ1の高血圧予備軍に比べ.高血圧および心血管イベントのリスクが高くなります。 ただし.血圧が120/70mmHg未満の場合.脳卒中のリスクは低下しますが.心イベントのリスクは増加する可能性があることに留意する必要があります。
したがって.薬物治療後に血圧を120/<80mmHgまで下げれば.高血圧予備群の心血管イベントのリスクが有意に減少すると明確に結論づけることはできない。 とはいえ.事実上すべてのガイドラインは推奨を行うに過ぎず.臨床医は個々の患者さんに適切な治療を決定するために最善の判断を下すことが推奨されます。
高血圧の高リスクに進行するステージ2の高血圧予備軍（診察室外の血圧値に基づく）で.そのほとんどがアテローム性心血管系イベントの発症リスクが非常に高い場合.ライフスタイルの変更を試みた後に.低用量から中用量のレニン・アンジオテンシン系遮断薬を試験的に投与することがある。
一般に.ナトリウム量の減少を伴わないレニン-アンジオテンシン系を遮断する戦略は.高血圧予備軍の成人の血圧を穏やかに低下させることができ.忍容性も良好である。 また.潜伏性高血圧（診察室外血圧≧135/≧85mmHg）患者における心血管イベントのリスクと薬理学的介入は増加しているが.潜伏性高血圧患者の心血管リスクを低減する臨床試験データはまだ不足している。
40～75歳の動脈硬化性心疾患の10年リスクが5.0％～7.4％の人には中強度のスタチン療法を検討し.10年リスク≧7.5％の人には2013 ACC/AHA コレステロールガイドラインに従って中強度のスタチン療法を行うことができる。 介入研究および観察研究により.栄養改善.禁煙.身体活動が心血管イベントのリスクを低減することが示されており.高血圧予備軍に適用できる場合は.これらの生活習慣改善策を推奨することが可能である。
高血圧予備軍は非常に一般的であり.高血圧性心血管系イベントおよび死亡のリスクを高める可能性があるという1939年の観察報告を.多くの研究が裏付けています。 効果的な公衆衛生戦略は重要ですが.今日.私たちはまだそこに到達していません。 それでも.臨床医と患者は.高血圧の罹患率と心血管イベントのリスクを減らすためにもっとできることがある。