子宮鏡手術は.従来の婦人科の開腹手術とは大きく異なるため.切り方.止血の仕方.病変の対処の仕方など.一定の操作スキルが必要です。
1.組織切断の手順
(1) 切除する組織の遠位側に電動カッティングリングを置き.切除する組織の表面.電動カッティングリングを移動して切断を開始するとき.最初のステップはフットスイッチを起動し.手に切断効果を感じ.次にカッターのハンドルまたは春を移動.切除要件に応じて組織にカット電動カットリング.組織は.切除深さに応じて切断されます.移動速度は1cm / secが一般的である。 リングを固定したまま1秒以上放置すると.電熱で子宮に穴が開いてしまうので.注意が必要です。
(2) 各切除の終了時には.傷口から組織が切断されているのが見えるはずですが.電極をシース内に移動させ.フットスイッチを解除して初めて.組織を完全に切断することが可能です。
(3) カットされた組織は.通常.小舟のように両端がやや細く.中央が太い帯状になっている。 組織切片の厚さは切開リングの配置深さに比例し.その長さはリングとスコープシースの移動距離で決定されます。
(4) 内頸部開口部を支点に.切断した組織の厚みを調整する。
(5) 切断する組織が厚い場合は.リングが組織に食い込むように電気手術用シースの頭部を少し前傾させ.その後リングを切断終了まで円弧状に少し深く動かし.その後シースを少し持ち上げて組織がスムーズに切断されるようにする。
2.切断方法
(1) Posterior pull 法：パッシブカッターを用いた最も一般的なナイフ法である。 つまり.遠位病変を見た後.トリガーを引き戻すと.切削リングは.リングにポリープの宛先などの宛先に到達するために前方に拡張され.遠位端から運動の近位端に切削リング.つまり.後方プル.この時点で.切断する深さによると.オペレータ.支点として内側の子宮口.下方圧力または上方カッターを持ち上げ.組織を通して切削リングが切断し分離されますシースの口に引っ張って後切削リング.約あります。 リングをシースまで引き戻すと.組織が切断され.電気凝固により基部の切断面は黄白色になります。
(2) フォワードプッシュ方式：切除したい対象物を内視鏡の前方に向け.トリガーを引き.前方に伸びたカッティングリングが対象物を切り込む。
(3) 横掃法：子宮底部の病変を除去する場合.カッターをターゲット側に置き.カッティングリングをターゲットに向け.リングがターゲットに到達するようにカッターを引き戻し.トリガーを持ち.カッターを横方向に移動させ病変部を横方向に切り落とす方法.この方法は子宮内癒着と子宮中隔の除去に使用される。
(4) サイドカット方式：カッティングリングの横のエッジでカットすることで.深く切りすぎることを防止します。
3.子宮腔が見えず.管理が不明確な場合.一般的に以下の2つの場合に見られる。
(1) 子宮腔が白く濁っている。これは.子宮内膜の肥大や水腫が子宮腔に突出し.子宮が十分に拡張して広がらないためと考えられる。 (2) 注水圧力が必要圧力13.3kPa（100mmHg）より低く.公式空洞の膨張が不十分であった。 (3) 流出吸引圧が必要圧力13.3kPa（100mmHg）以上であり.流出吸引圧により内槽を収縮させ.子宮腔内の液体を空にすることができる。
(子宮内腔の小血管から広範囲に血液が滲出している場合.このとき内視鏡を数回抜去して血液を洗い流す必要がある場合 ②子宮内腔の血栓や頚管粘液が吸引され.外シースの下流孔を塞ぎ.血液が排出されない場合 ③子宮鏡の前端部に血栓や組織ブロックが掛かっている場合 ④子宮鏡の前端が子宮底や側壁に当たっている場合など。
4.各種病変の除去に関する特別な要求事項
(1) 粘膜下筋腫：顕微鏡の視野が狭いため.筋腫の全体が見えず.方向を把握しにくいので.超音波の画面をよく見て.切る範囲と方向を把握し.子宮壁を切らないようにしなければならない。
(2) 子宮内膜切除術
(1)子宮腔の奥の方は視界が悪いので.先に子宮の下の方から切ることもあります。
一度に深く切るのがベストです。切り口が浅いと.子宮内膜の基底層がまだ存在し.後で再生し.それでも出血します。また.深さに関係なく.一度切った以上.基底部が黄白色になり.二度目を切るときに部位と深さが把握しづらくなります。
(子宮腔が逆三角形であるため.子宮の下部が内側に突出することがあり.電気検診による子宮の収縮でこの突出が目立ちやすくなる。
(四.子宮の基部が下部より広く.切除後空洞が円錐状または基部が片側に寄っている場合は.反対側に切り残しの子宮角がないかどうか見る。
(v) 切断部の基部が毛状になっている場合は.電気焼灼された子宮内膜組織であり.子宮筋層には到達していない。
(6) 電気メスで子宮を刺激して収縮させ.子宮の前壁と後壁をくっつけます。
(vii) 子宮角は薄く穿孔しやすいので.子宮内膜を切るときは特に注意が必要である。 超音波で手術のガイドができれば一番いいのですが。 また.子宮角が深く.カッティングリングが大きすぎて入らない場合もあるので.代わりに電気凝固ローラーボールで子宮内膜を送り込んで焼灼することも可能です。
5.子宮鏡手術の初心者にとって.止血は基本操作であり.切断に慣れることよりも難しいかもしれないが.徐々にマスターしていくことが必要である。 電気検診時の出血の程度は.症状や術者の経験によって大きく異なり.軽症の場合は数滴の出血.重症の場合は輸血が必要な場合もあります。 そのため.手術中の迅速かつ正確な止血は.過剰な出血を防ぐための重要なポイントです。
術中の出血を抑え.完全に止めるには？ 以下の点に注意する必要があります。
(1) 子宮内膜をできるだけ薄くし.摘出しやすいようにする。例えば.術前の薬物療法や術中の掻爬に続いて子宮内膜を摘出する。
(2) 灌流液が十分な速度で流れており.術野が清浄に保たれていることを確認する。
(3) 子宮内膜切除の深さは.子宮内膜より2～3mm下とする。 子宮内膜の下には子宮筋層の血管層が5～6mmあり.切除が深すぎると血管層が傷つき.大量出血を起こすことがあり.そのコントロールが容易ではありません。
(4) 切除創は血管がよく見えるように滑らかで平坦であることが望ましい。 組織の裏側や間から容易に見えない出血点に対しては.ブラインド電気凝固は理想的でないことが多い。 出血点をはっきりさせるために.盛り上がった組織を切除してから止血する必要がある。
(5) 順次切断.各部分の切除は止血後完璧にし.次に次の部分を切断する。 過度な外傷や過度の出血を避ける。 出血が重なると.術野がぼやけやすくなり.手術に影響が出ます。
(6) より太い動脈からの出血や.受鏡に直接噴き出すような出血には.注意深く観察しながら.出血動脈を避けて電解スコープを少し後方に引き.電解リングや電動ローラーボールを伸ばして傷を圧迫すると.出血点がよく見えるように間に合わせること。 小動脈の中には.大きな圧力で出血し.子宮の側壁に向かって噴出し.跳ね返ってくるものがあり.本当の出血点を見つけるのは容易ではないので.ガルバノスコープを180度回転させて反対側の出血点を探す必要がある。 出血箇所がたまたま切りっぱなしの組織の裏側にあることもあり.膨らんだ組織を切除すると出血箇所が見えてきます。
(7) 血栓下の出血の場合.電気メスで血栓を削り取り.出血点を確認する必要がある。
(8) 子宮筋層深部の血管が切断され.電気凝固法では止血が困難な場合.フォーリーカテーテルの前端を切断し.水を満たしたバルーンのみを残して留置することができる。 正常な子宮腔は5～10ml.大きめの子宮で出血がひどい場合は15～30ml.子宮筋腫のある患者さんは30～60mlを注入する必要があり.バルーンが膨らんで子宮壁に密着すると.子宮壁に均一にストレスがかかり.圧迫止血がほぼ効果的に行われるようになります。 一般的にバルーンは12～24時間置くことで十分に止血することができます。 なお.感染予防のために.抗生物質も同時に投与する必要があります。
(9) 一般に子宮頸管の出血は収縮が悪いため止まりにくい。 下垂体後葉加圧希釈液（下垂体後葉20U＋生理食塩水30ml）を浸したガーゼで収縮も促し.術後8～12時間後に除去して止血することが可能である。
(10) 下垂体後葉ホルモン0.05U/mlを20ml頸部注射することにより.局所血管収縮を促進することができる。 この薬は.妊娠していない子宮には興奮作用があるが.妊娠中の子宮には作用が弱くなる。 子宮体部及び子宮頸部に対する収縮作用に有意差はない。
(11) 子宮鏡手術後.すべての止血法が無効な場合は.緊急子宮血管ブロックや子宮摘出術が可能である。 子宮血管の遮断には.主に子宮動脈塞栓術.経膣的または腹腔鏡的な子宮動脈結紮術があります。
(12) 止血法がすべて失敗した場合.子宮摘出術を検討する。