逆説性塞栓症とは.静脈系および右心房から心臓および/または肺内の異常な流路を通って左心系に血栓が侵入し.虚血性脳卒中や心臓.腎臓.末梢系の塞栓症を引き起こすもので.卵円孔開存を伴う下肢深部静脈血栓症の患者によくみられる。 TCD発泡検査は.特に若年・中年の脳梗塞患者における逆説性塞栓症の診断に理想的な検査法である。 今回報告する症例は.肺動静脈瘻による初発の逆説性脳塞栓症である。 臨床データ 患者は虫垂炎術後7日目の38歳女性で.2014年11月4日に突然発症した左側四肢無動状態が12時間続いたため入院した。 高血圧.喫煙.糖尿病.冠動脈疾患などの脳血管障害の危険因子は既往になかった。 身体所見：血圧120/70mmHg.両肺に明瞭な呼吸音.心拍数65拍/分.リズミカル.両下肢に浮腫なし。 意識は明瞭.左鼻唇溝は浅く.舌の伸展は左偏位.左肢の筋力はグレード4.左バルトロメオ徴候は陰性。 頭蓋MRIでは右側頭葉に新たな脳梗塞を認めた。頸部大血管超音波検査.経頭蓋ドップラー超音波検査.頭蓋MRAでは血管病変を認めず.両下肢の深部静脈超音波検査では血栓症を認めず.心電図では洞心拍数を示し.24時間外来心電図では発作性不整脈を認めず.経胸壁心臓超音波検査では不整脈を認めなかった。 左中大脳動脈をモニターするTCDフォームテストでは.フォーム注入12秒後の安静時に “雨のカーテン “塞栓信号が認められた。経食道心臓超音波検査では.卵円孔欠損や心房中隔欠損などの右から左へのシャントは認められなかった。胸部CTでは 右肺動静脈瘻。 患者は最終的に肺動静脈瘻の塞栓術を受けて退院した。 逆説性塞栓症リスクスケールを使用することは.逆説性塞栓症の診断をより確実なものにするために有効であり.逆説性塞栓症症例の診断に使用される手技を習得することは極めて重要である。 この患者の頭部MRIでは.梗塞は右中大脳動脈の異なる枝の血液供給域に位置していることが示唆された。 この患者には脳血管障害の危険因子が過去になく.頸部血管超音波検査やMRAでも動脈硬化性プラークや陥凹などの病変は認められず.血液検査でも原因となりうる因子が認められなかったため.当初は心原性塞栓症の機序が考えられた。 しかし.患者の心電図および24時間外来心電図検査では不整脈は認められず.経胸壁心臓超音波検査でも器質的心疾患は認められなかった。 患者は虫垂炎の手術を受けており.発症前は寝たきりで.下肢深部静脈血栓症が合併している可能性があった。 以上の症例の特徴と病態像から.患者は逆説性塞栓症の可能性があると考えられた。 右から左へのシャントによる逆説性塞栓症は.閉鎖していない卵円孔を伴うことが最も多く.経食道超音波検査よりも小さな卵円孔を検出しやすく.安全で簡単に実施できることが示されているため.TCDフォームテストが優先された。 P-AVFは.肺内動静脈が肺内毛細血管床を迂回して直接連絡しているまれな肺内血管奇形である。 塞栓や細菌が肺動脈から直接肺静脈に入り.直接体循環に入り.塞栓事象を引き起こすことがあり.そのうちの30～50％は中枢神経系塞栓症である。 したがって.P-AVFと診断されたら.積極的に治療すべきであり.塞栓術が主な治療戦略である。 この症例は.若年および中年の脳梗塞患者では.逆説性塞栓症を最優先すべきことを示唆している。 肺動静脈瘻の可能性は.大きな卵円孔開存を考慮することに加えて.Vasava呼吸誘導下ではなく.安静時のTCDフォームテストで大きな右から左へのシャントをモニターする場合には.高い優先順位を与えるべきである。 このような一連の補助検査を用いることで.患者のリスクを減らすことができる。