重症膵炎の手術後.20日以上激しい腹痛を繰り返し.外部病院から転院してきた中年女性患者が最近当科に入院し.積極的な治療により腹痛は急速に改善し.鎮静剤.鎮痛剤の中止により1週間後に完全に消失した。 1.重症膵炎の腹痛の病因と管理 重症急性膵炎の患者さんは.病気の初期に激しい腹痛があり.ほとんどが切創様の痛みで.病気の診断がはっきりしてから鎮痛のためにダルコラックスなどのオピオイドを投与することができます。 これらの重症患者が積極的な抗ショック療法.手術療法.多臓器機能支援療法を経て改善すれば.膵炎による痛みの大部分は完全に緩和されます。 穿刺やドレナージチューブ留置の初期段階での痛みは別として.腹痛が再発する場合は.急性胃粘膜病変.膵臓の二次出血性壊死.腸間膜動脈血栓塞栓症.消化管穿孔.急性胆嚢炎.急性虫垂炎などの増悪や新しい問題がある場合がほとんどだと思われます。 この患者さんでは.寛解後に長引く激しい痛みを呈することはあまりありません。 痛みの相談にはいくつかの要素が非常に重要である。発症時期.期間.発作の頻度.緩和や増悪の要因.随伴する症状や徴候などは.すべて詳しく知るべき臨床情報である。 この場合.痛みのエピソードの過程でこれらの要素の1つまたは複数が見落とされ.重要な時期に詳細が省略されたことは.後から振り返ると取り返しのつかないことになり.痛みの原因の分析を困難にしているのです。 慎重な診察.病歴聴取.初期治療のフィードバックの結果.当院転院後も持続する腹痛の原因は.腹部切開部の炎症.減圧ラインの引き抜き.鎮痛剤への精神的依存が主因と判断された。 腹部切開部は敗血症であったため.小型のRiダブルカニューレを用いて連続吸引を行ったところ.すぐに局所の炎症が緩和されました。 この患者の腹痛は急速に改善し.1週間後には完全に消失した。 例えばSICUでは.外科医とICU医との間のインターフェースが悪く.患者管理に「空白」が生じていたのです。 この患者の痛みの早期発現は.ICUの医師の注意を引くことはなく.鎮静・鎮痛の実施はICUの医師にとってルーチンワークであり.一時的で安心できる管理はICUの医師や看護師にとって簡単で楽しい仕事であった。 痛みの原因の分析は.手術中に問題がなかったかどうかという.術者の責任に帰着しやすい。 それとも.手術の介入が必要な術後の新たな問題があるのでしょうか？ 雑な検査と画像診断への過度の依存を招く恐れがあります。 良い仕事をしたと思っている術者は.痛みの解消はICUの術者の責任と技術力であり.画像診断では虚血.腸捻転.腸閉塞などの一般的な痛みに関連する術後合併症はわからないと当然のように考えているのである。 患者はまだ叫んでいたので.フェンタニルやダルコラックスなど中毒になりやすい鎮痛剤を次々と患者に注入していった。 そのため.患者さんの最初の痛みのエピソードがいつ起こったのか.どのような検査をしたのか.患者さんの痛みの特徴は何だったのか.20日以上にわたって正確に言うことができる医師はいなかったほどです。 仕事の責任が完全に統一されておらず.仕事のパターンに時間と空間の分断があり.理解と責任に一定の相互依存関係があったため.深い分析や新しい問題への効果的な対処を欠くという「空白」のような心境に陥っていたのです。 李傑舟先生は.SICUの部屋でこの症例の痛みの問題について話されたときに.短い話をされました。10年ほど前.ある病院のICUで開腹手術後に人工呼吸器の状態が悪くなった患者を診察し.国内の有名ICU専門家を数人招いて診察と人工呼吸器の調整を行ったが.結果は芳しくなかったといいます。 李学術に招かれて相談したところ.李学術は患者が重度の腹部高血圧で横隔膜が上昇して胸腔を圧迫していることに気づき.ベッドサイドで腹部切開縫合を除去して腹腔を開き.まもなく患者の呼吸器パラメータが正常値に戻った・・・・。 …ICUと専門医の融合の必要性が明らかに! 3.ICUの専門化と膵炎治療モデル 中国医師会集中治療医学分会の前会長である劉大偉教授と邱海波教授の提唱により.国内の多くの集中治療医学の専門家が中国の現在のICUの管理モデルについて新しい探求を行い.ICUの「専門化」は中国のICUの発展における新しい傾向になっている。 各科でICUが形成された当初は.比較的重症の患者さんや術後の患者さんの移行ベッドとして使われることがほとんどで.病院によっては一般病棟として使われているICUもあるなど.専門医のICUとは質的な違いがあるのです。 病院によっては.ICUが一般病棟として使われている場合もあり.ICUの高度なモニタリング方法が使えず.ICUの機能が大きく低下し.医療資源の無駄遣いになっています。 より高い専門性を持ち.ICUの機能を強化しています。
また.ICUの専門医を養成することで.より大きな需要が生まれます。 専門医とICUのシームレスな融合は.ICU専門化の進展の大きな目的の一つであり.ICUの成熟と完成を促進する道でもある。 少し前になりますが.全国3次病院の認定活動を受けていた頃.みんな総動員で忙しく.ある部長が「みんな忙しい.みんな早く自分のやるべきことを終わらせたい」と言ったことがとても印象的だったのを今でも覚えています。 病院の過重労働.医師の過重労働は多くの病院.特に大病院で昔から存在し.どんなに良心的な医師でも自分の職務の範囲内で仕事を完結させるレベルにとどまることは容易ではない。 このような状況において.専門医とICUの医師が2チーム存在することは.ある地域の患者の重症化治療から「半離床」状態になることに直結します。 専門医もICUの医師も.それぞれの領域で最高の専門技術を駆使し.それぞれの治療計画を立てるが.患者は常に一人であり.二つの計画の間に矛盾や空白が生じることがある。 交渉によって解決できる矛盾もあれば.執拗に敵対するものもあり.両者の共同努力では埋められない空白がある。 いつ失われ.二度と取り戻せないかもしれない尊い命を扱っているのだから.どちらかの側が前言撤回や思い込みをすれば.悲惨な結果になりかねない。 従来の専門医の専門分野をクリティカルケア医学の理論で武装することで.専門治療とクリティカルマネジメントの両面で確固たる理論と実践の基盤を持つICU専門医は.治療法が矛盾する重症患者に直面した最も重要で困難な時に.最も慎重で包括的.科学的.責任ある治療決定を行うことができます。 中国の有名な病院や診療科の成功は.ある意味.「三包」.つまり患者に対する全責任を負うことにある。 あえて “スリーパッケージ “にするのは.強さの表れであり.責任であり.コミットメントなのです。 ICUの医師も専門医も「3つのバッグ」というポジティブなマインドを持ち.ICUの専門化によって医師が患者に対して全責任を持つことができるようになります。 これが集中治療医学の発展の強力な原動力となっています。 南京軍区南京総病院の全軍総合外科研究所膵炎治療センターは.李傑舟学識経験者と李偉欽教授の指導のもと.中国で初めて重症急性膵炎のICU中心.多職種.多方面.総合治療を提案し.重症医療と専門治療を有機的に融合させた治療を行っています。 CRRT.早期経腸栄養.早期局所灌流.腹腔内壊死組織の段階的ドレナージなどにより.重症急性膵炎の罹患率と死亡率は5％以下となり.極めて重症な疾患である重症急性膵炎の治療において大きな進歩が見られるようになりました。 南京軍区総医院全軍外科研究所膵炎治療センターは.病院本部の外科治療病棟.移行病棟.唐山のスロークリティカルセンターからなり.組織的に密接に連携し.機能的に補完し合っています。 これにより.全国から当院に紹介された膵炎の患者さんは.当センターに入院中.一連のシームレスな治療措置を受けることができます。 李先生の「内弟子.外弟子」の理念の指導のもと.中国の有名な医師と患者のコミュニケーションプラットフォームの助けを借りて.私たちの膵炎治療センターチームは総合的な医療.手術.重症管理.慢性・重症のリハビリ.退院後のリハビリ指導を組み合わせ.専門家とICUとのシームレスな統合モデルとしています。 専門医とICUがシームレスに統合されたモデルです。 私たちは.救命救急医療.消化器内科.一般外科の同僚が共同で努力することにより.中国における膵炎の治療モデルが改善され.重症急性膵炎の死亡率と障害率が継続的に減少することを心から望んでいます。 私のレベルや身長からすると.間違いはないかと思いますので.このテーマで感想をお伝えしたいと思います。