下痢とは？
下痢とは.健康な人が1日に1回.200～300g以下の形成便を出し.排便回数が増え（3回/日以上）.便の量が増え（200g/日以上）.薄い便（水分量が85％以上）になる状態のことです。下痢が3～6週間以上続く.または再発を繰り返すものを慢性下痢と呼びます。
2012年.世界消化器病学会（WGO）は「グローバルガイドライン」を発表しました。A Global Perspective on Acute Diarrhea in Adults and Children（成人および小児の急性下痢症に関するグローバルな視点）」を2012年に発表しました。このガイドラインでは.下痢エピソードを急性下痢（発症後24時間以内に3回以上の糊状または水様の異常便で発現）.赤痢（肉眼で見える血便で発現）.持続性下痢（急性発症が14日以上続く）の3つに分類しています。
病態生理からみた下痢の発症機序は以下の4つである。
1.浸透圧性下痢浸透圧性下痢は.腸管内に高張性の食物や薬物が大量に存在し.体液の水分子が高張状態のまま腸管内に侵入することによる。
一般的な原因は.炭水化物の吸収不良.マグネシウムやナトリウムを含む軽い下剤の使用.ポリエチレングリコールを含む腸管洗浄剤.便秘のための薬剤の使用などである。
このタイプには.48時間の絶食で下痢が止まるか著しく減少すること.便の浸透圧が上昇すること.の2つの主な特徴がある。
2, 分泌性下痢 分泌性下痢は.腸粘膜の刺激により.水分や電解質が過剰に分泌されたり.吸収が阻害されたりすることで起こる。
一般的な原因としては
(1) 異常なメディエーターが腸管細胞膜のcAMPを活性化し.細胞内のcAMP量が増加し.細胞質内のカルシウムイオン量が増加し.腸管分泌の増加.水.電解質の喪失をもたらす。メディエーターには.細菌性エンテロトキシン.腫瘍から病的に分泌される消化管ポリペプチド.プロスタグランジン.ペントラキシンなどがある。
(2) 胆汁酸.脂肪酸.ある種の下剤などの内因性または外因性の緩下剤物質。
(3) 小腸リンパ腫.腸結核.クローン病などの腸管リンパドレナージ障害。
(4) 分泌性直腸絨毛腺腫またはS状結腸絨毛腺腫。
(5)先天性塩化物下痢症.先天性ナトリウム下痢症。
特徴：1日の便量が1Lを超え.10Lにもなる；膿や血液を含まない水様便；血漿・便浸透圧が50mmol/L H2O未満；便pHがほとんど中性またはアルカリ性；48時間絶食しても下痢が続き.便量が500ml/24時間以上である。
3.滲出性下痢 滲出性下痢は.炎症や潰瘍などの病変で傷ついた腸管粘膜の完全性が失われ.大量の滲出物が出ることで起こります。また.病態には吸収不良や運動促進が大きく関与している。
感染性と非感染性に分けられる。前者は病原体が多様であり.後者は粘膜の壊死をもたらす。滲出性疾患には.自己免疫疾患.炎症性腸疾患.腫瘍.放射線.栄養失調などがある。
特徴的なのは.便に滲出液と血液が含まれることです。大腸はほとんどが膿便と血便です。病変部の滲出液と血液と便が混在している。
4.消化管運動障害一部の薬剤.疾患.消化管手術は.腸の正常な運動機能を変化させ.腸の蠕動運動を促進するため.腸の内容物が腸管内腔を通過するのが速く.粘膜との接触時間が短くなり.消化と吸収に影響を与え.下痢となることがあります。
運動促進を引き起こす原因としては.薬剤（ガストロキネティクス.プロプラノロールなど）.腸管神経障害（糖尿病など）.運動促進ホルモン（チロキシン.成長ホルモンなど）.胃腸の手術などがあげられる。
特徴的なのは.便に滲出液がなく.しばしば腸音の亢進を伴い.腹痛はあってもなくてもよいことです。
下痢はこれらの原因が複合して起こることが多く.上記のメカニズムではまだ十分に説明できない下痢も存在します。
WGO2012グローバルガイドラインでは.大腸菌.カンピロバクター.赤痢菌.ビブリオコレラ.サルモネラ菌などの感染性因子.ロタウイルス.アデノウイルス.クロストリジウムなどのウイルス.さらにクリプトスポリジウム・ミクロスポルム.ジアルジア腸炎.アメーバなどの稀な寄生虫感染による急性下痢症がより重視されるようになっています。
上記の病原体以外にも.アエロモナス.バチルス・セレウス.クロストリジウム・パーフリンゲンス.エルシニア・ペスティスなどの病原体が.2013年の「成人の急性感染性下痢症の治療に関する専門家のコンセンサス」で言及されています。
下痢の治療 下痢は臨床症状の一つであり.治療は病因に即して行う必要がある。その病態生理学的特徴に応じて.対症療法と支持療法を行うことができる。
1. 感染性下痢症は.病因に応じた治療が必要である。成人の急性感染性下痢症の診断には.水.電解質.酸塩基平衡の評価が重要であり.特に脱水の評価が重要である。脱水の程度は.乾燥肌や弾力性テスト.涙や陥没眼の有無.脈拍数.姿勢低下や低血圧の有無.体重減少の程度.意識状態などから評価することができる。
ウイルス性下痢症は.脱水と電解質障害を伴うことが多く.嘔吐を伴うものは低クロルヒドリアと低カリウム性アルカローシスを伴うことがある。重度の脱水は代謝性アシドーシスを伴うことがある。重度の水質検査は.腎障害を引き起こす可能性がある。
非感染性要因の乳糖不耐症やセリアック病の小麦ガムによる下痢の治療には.食品から乳糖や小麦ガムの成分を除去することが必要である。高浸透圧性下痢は.高浸透圧食品と薬剤を中止して治療する必要がある。胆汁酸塩再吸収障害には.カウフェナミドによる胆汁酸吸着が有効である。胆汁酸欠乏症による脂肪性下痢に対しては.日常の長鎖脂肪に代えて中鎖脂肪を使用することができる。
2. 対症療法として.下痢による水分・電解質異常や酸塩基平衡異常の是正を行う。栄養不良に対しては.栄養補給を行う。重度の下痢に対しては.下痢止めを投与することもあります。
3.水分補給の治療 軽度の脱水の患者または脱水の臨床的証拠のない患者は.通常の水または適切な経口補水によって治療することができる。水様性下痢の患者や臨床的な脱水のある患者には.積極的に水分を補給する必要がある。経口補水塩の投与は.少量ずつ数回に分けて断続的に行い.短時間に大量に摂取しないようにする。経口投与量は.累積損失量と継続損失量の和の1.5～2倍とする。
WHOが推奨する経口補水液は.塩化ナトリウム 3.5 g.クエン酸ナトリウム 2.9 g または炭酸水素ナトリウム 2.5 g.塩化カリウム 1.5 g.スクロース 40 g またはグルコース 20 g.水を1 Lとする。2012 WGO Global Guidelinesでは.自家製経口補水液のレシピも示している。塩小さじ1.砂糖小さじ8.飲料水または冷やした水1L。
その他.一般的に使用されている止瀉薬は以下の通りです。
1.粘膜を保護する収斂吸着：モンモリロナイト.亜炭酸ビスマス.薬用炭.ペクチンなどには腸内毒素を吸着して腸管粘膜を保護する効果がある。モンモリロナイト大人3.0g/回.3/日.経口。
2. プロバイオティクス プロバイオティクス：生菌製剤が下痢の治療に使用できることは.かなりの証拠がある。一般的な副作用は.胃腸の鼓腸と軽度の不快感です。免疫不全と短腸症候群は禁忌である。
3. 3. 腸管分泌の抑制：サブサリチル酸ビスマス.エンケファリナーゼ阻害剤（アブシ シシカドトリルなど）。アブシシカドトリルの作用は末梢のエンケファリナーゼに作用し.中枢には作用せず.消化管運動や基礎分泌に影響を与える。一般的には100mgを食前に経口投与し.投与期間は7日間を超えない。
4. 腸管運動抑制剤：ロペラミド.ベンゾピジン.複合樟脳チンキなど。ロペラミドは.腸壁の筋肉に直接作用して腸の蠕動運動を抑制し.食物の通過時間を延長させる。発熱や著しい腹痛など.炎症性下痢や血性下痢が疑われる患者さんには使用を控える必要があります。ベンゼドリンは合成ペチジン誘導体で.モルヒネに似た作用を持つが.鎮痛作用はない。腸閉塞.黄疸.偽膜性腸炎.エンテロトキシン産生性細菌性下痢には禁忌である。1日20mgを10日間服用し.改善が見られない場合は中止する。