腰椎のすべり症で最も多いのは.退行性すべり症です。 このタイプのすべり症は.腰椎の退行性変化によって引き起こされ.腰痛.下肢の神経根痛.間欠性跛行.腸の機能障害など.さまざまな症状や徴候を引き起こします。 X線.CT.MRIで明確な病変部位とそれに対応する病的変化が確認できますが.変化の程度と現在ある症状や徴候が比例しない場合や.すべり症が明らかであっても症状がない場合もあります。 腰椎症では.保存的治療で脊椎症をリセットすることはできませんが.症状を和らげる効果は期待できます。 手術は.すべり症の症状が強く持続する場合.保存的治療が有効でない場合.神経学的機能障害が悪化して機能不全に陥っている場合にのみ検討されます。 1.減圧術 現在.変性腰椎症に対する手術の第一目標は減圧術です。 神経管や外側伏在窩の狭窄の原因として.滑膜関節の変性や過形成が重要な役割を果たすため.外側伏在窩と神経根管を中心に減圧し.神経根の減圧を十分に行う必要があります。 また.脊椎の安定した構造を可能な限り保護し.薄板の除去を可能な限り少なくすることで.減圧を実現し.脊椎の安定性への干渉を少なくする必要があります。 2.変性すべり症は一般に不安定性を伴い.除圧後はさらに不安定になることがあるため.安定化は腰椎の変性すべり症の治療において重要なステップであり.一般に内固定が必要とされます。 内固定は.安定化と骨移植のための条件整備を両立させることができます。 3.リセット退行性腰椎症は一般に滑りが少ない。 現在.ほとんどの専門家は.再ポジショニングのためにあらゆる努力を払うべきだと考えていますが.安定化し自然に融合したケースでは.再ポジショニングを行うべきではないとしています。 リポジショニングを行わなくても.手術後に症状が完全に緩和されるケースもあることが.臨床の現場でわかっています。 また.リポジショニングがうまくいっても.術後に満足のいく緩和が得られなかったり.新たな症状が発生したりするケースもあります。 術前に仙骨臀部痛がなかったのに.術後に仙骨臀部痛が発生するケースも少なくない。 この痛みは.1ヶ月ほどかけて徐々に解消される傾向にあります。 その理由は.1）再ポジショニングはしていないが安定している.2）長期間の滑走状態で仙腸関節や骨盤の傾き.大臀筋や後大腿筋の緊張などに適応して平衡状態に達している.もし代わりに再ポジショニングでこの平衡が崩れるなら.だから平衡は再び確立する必要があり.平衡から不均衡.平衡への変化にはプロセスが必要である.という2つのことが考えられます。 臨床的には.再ポジショニングは十分な減圧を前提に行わなければならず.決して減圧を伴わないものではありません。 減圧が不十分な場合.再置換により新たに圧迫を受ける可能性があり.また圧迫を受けていない神経根であっても再置換後に圧迫を受ける可能性があるので.このような事態は避けなければならないのです。 4.すべり症の治療の最終目的は固定術であり.内固定術は固定を促進する手段であり.逆に固定がなければ内固定術も失敗するので.固定術は重要な位置づけにあるべき。 いかにして癒合率を高め.背骨の安定性とバランスを保つかが問題です。 腰椎椎間体骨折のすべり症は.L4.L5椎間で最も多くみられます。 等位性骨折椎体の不安定性.靱帯の二次的肥大.椎間板変性.滑膜関節過形成.棘上靱帯・棘間衝突の硬化などの結果.硬膜嚢が圧迫され.一連の症状・徴候が生じる。 しかし.徐々に発症・進行するため.神経根が慢性的な圧迫に耐え.組織の緊張が徐々に進行するため.すべり症がひどくても症状がないか.ごく軽い症状で.特に腰椎がすべった位置で安定しやすい場合は.無症状や有症状のことが多いのです。 この種の手術療法では.減圧と安定化が最優先であり.再ポジショニングは二の次となります。 このタイプの脊椎すべり症は重症なため.生理的湾曲をある程度回復させ.圧迫された神経根や硬膜嚢の張力を軽減する一方で.再ポジショニングによって別の神経根に新たな負担や圧迫が生じます。例えばL5すべり症の場合.拡大した滑膜関節や島状組織によってL5神経根を圧迫しS1神経根に負担をかけるため.L5神経根の症状が現れることがあるのです。 手術によってS1神経根のインピンジは緩和されますが.同時に第5腰椎神経根のインピンジも起こります。 また.軽度の虚血性骨折の場合.減圧せずに直接整復すると.新たな圧迫を起こしたり.もともとの圧迫を悪化させて症状を悪化させることがあるので.整復は良いが.症状が悪化する場合もあります。 解剖学的再配置を行う上での問題点：1.解剖学的再配置の完了には.すべったセグメント間のあらゆる骨の接続や成長を取り除く必要があるため.非常に深刻なすべりは.完了までに1回以上の前方および後方の複合手術を必要とし.手術が広く露出し.外傷.出血.長い手術時間.感染.神経損傷.硬膜損傷.脳脊髄液漏出および血管損傷などの合併症を高い発生率とします。 2.腰仙部前方での手術は内臓神経を損傷し.性機能障害を起こす可能性があります。 腰部4または腰部5神経根の損傷.後者が起こりやすい。 重度のすべり症の場合.椎間孔を含む脊柱管の完全減圧を行わずに整復すると.腰部4または腰部5神経根を損傷する可能性が高くなる。 結論として.変性腰椎症.腰椎分離症にかかわらず.除圧と安定化が重要であり.再ポジショニングは必須ではありません。