四肢手術後の早期運動訓練は四肢機能の回復を著しく早めることができる。 四肢の悪性腫瘍の生存期間が延長し.四肢温存手術が広く発展するにつれて.この部分の患者の術後の四肢の機能リハビリテーションは.患者の生存の質を向上させる上で大きな意義を持っている。 しかし.四肢の悪性腫瘍に対する四肢温存手術後の運動機能リハビリテーションには.独自の特殊性がある。 手術中に切除される組織が多いため.骨.筋肉.皮膚.さらには血管や神経組織の再建が必要となることが多い。 そのため.術後四肢の早期運動訓練には.運動開始時期.運動強度.量を増やすスピードなど.検討すべき問題がある。 2000年5月から2005年5月まで.当科では四肢腫瘍に対する四肢温存手術後の患者54例に対して機能回復訓練を実施し.一定の経験を積んできたが.その概要は以下の通りである：1.一般情報：このグループの54例.男性34例.女性20例。 年齢12～75歳.平均43歳。 上肢13例.下肢41例。 骨腫瘍21例.軟部腫瘍33例。 2.四肢の温存と再建の方法：骨再建21例：人工骨置換術3例.腫瘍骨不活化再植術12例.セメント移植骨充填術6例.筋力学的再建16例：相乗的筋局所移植術9例.拮抗的筋局所移植術4例.関節反対側筋移植術3例.皮膚・軟部組織欠損の再建17例：遊離皮膚移植術2例.脛骨膵島組織フラップ術12例.遊離皮膚フラップ術3例。 3例。 3.リハビリ訓練方法：骨再建：(1)関節活動時間：強い人の再建は.術後12日目に関節の受動的な屈曲と伸展を行うために.関連する筋肉の筋収縮であり.患者の活動範囲は痛みを感じない。 積極的な関節運動は術後3週間から開始する。 その後.骨の安定性に影響を与えないことを前提に.関節の能動的・受動的運動を行い.徐々に可動域を広げていきます。 関節骨や靭帯の多発性再建の場合は.術後4週目から受動的関節運動を開始する。 (2) 四肢の体重負荷や歩行を開始する時期：人工関節や骨セメント充填を行った場合は.3週間後から体重負荷や歩行を行うことができる。 非活性化腫瘍骨または同種移植骨再建の患者は.松葉杖をついて3週間後に体重を支えずに歩行できるようになり.半年後には部分的な体重を支えて歩行できるようになる。 完全な体重支持歩行が可能になるのは.しっかりとした骨のかさぶたが形成された後であり.通常6ヵ月から2年の間である。 筋力学的再建の場合.術後3～4週間は移乗筋の弛緩位で四肢を固定し.その後.移乗筋に関連する関節の受動的運動を開始し.移乗筋に引っ張られているのを感じられるようにする。 さらに1～2週間後.移筋を積極的に収縮させ.患者に筋肉の新しい機能を感じさせる。 同時に.筋力トレーニングを徐々に増やしていく。 皮膚軟部組織再建の場合：関節活動がフラップ組織の血液供給と張力に影響しない人は.術後1週間から関節機能訓練を開始する。 組織フラップの血液供給と張力に影響がある人には.術後2週目からトレーニングを開始した。 結果 術後3ヵ月目に関節可動性を確認し.対側の対応する関節の可動性と比較した。 再建方法 骨・靭帯ソリッド再建群 骨・靭帯非ソリッド再建群 筋力学的再建群 皮膚・軟部組織再建群 最大関節可動性（対側との比較） 50%-60% 20%-50% 50%-100% 100% DISCUSSION 四肢の骨・軟部腫瘍に対するネオアジュバント化学療法の使用により.5年生存率は60％～80％に達する。 そのため.患者のQOLに対する要求も高まり.四肢温存治療がトレンドとなっている。 近年.整形外科用生体材料の研究が大きく進展し.整形外科手術の技術も向上したため.四肢温存手術が広く行われるようになった。 他の四肢手術と同様.再建肢の関節可動性は四肢の機能にとって極めて重要である。 しかし.再建肢の構造は正常肢とは異なっており.肢の運動機能のリハビリテーションには特別な要求がある。 この患者グループの四肢運動機能リハビリテーションの初期観察を通して.いくつかの予備的経験がある。 (1) 骨再建後のリハビリテーション訓練：骨腫瘍による四肢温存手術における骨の再建は.一般的な骨折後の骨の再建とは異なる。 骨腫瘍手術後の骨の再建は.人工骨.同種骨.不活化腫瘍骨.複合材料の再建のいずれかである。 したがって.再建された骨の強度や安定性は乏しく.骨折の一般的な内固定後の時間や強度に合わせて四肢機能のリハビリ訓練を行うことは間違いなく不適切である。 リハビリ訓練は以下の原則に従って行うべきである：①等尺性筋収縮訓練は術後に行うことができ.腫れの除去.打撲の除去.筋間癒着の予防に役立つ。 関節運動と体重負荷のための等張性筋収縮は.具体的な手術状況に応じて.外科医とリハビリトレーナーが合意する必要がある。 人工関節置換術や大規模な同種移植骨移植術など.内固定が強固で確実な場合は.一般的な骨折と同様に早期の非加重訓練が可能である。 骨再建が強固でない場合は.関節機能訓練の開始を術後4週まで遅らせる。 (iii）再建後の体重負荷訓練について。 同種移植や自家骨による再建の場合.骨の治癒が遅いため.骨が治癒して丈夫になるまで通常1～2年かかります。 術後6ヶ月から体重負荷訓練を開始し.X線検査で明らかな骨の治癒が確認されてから完全な体重負荷を開始するのがベストです。 そうすることで.インプラントブロックの吸収や崩壊.内固定材の破折を防ぐことができます。 (2) 筋力学的再建後のリハビリテーション訓練：四肢の悪性腫瘍.特に軟部肉腫は.局所再発率を低下させるという目標を達成するために.筋肉間の区画まで広範囲に切除する必要がある。 そのため.腫瘍切除後はすべて筋力欠損の再建が必要となる。 筋移植は.パワーを再建し.手術で切除した筋の機能を補うために一般的に行われる。 移植された筋は.新しい機能を発揮するために.対応する組織構造と固定されなければならない。 リハビリは.移乗した筋肉を新しい目的と活動様式に適応させるために重要である。 運動開始は.手術の失敗につながる筋固定アタッチメントの亀裂を防ぐため.術後3～4週間まで遅らせるべきである。 トレーニングのためには.トレーニングプログラムを作成する必要がある。 まず.正常な可動性を回復するために.筋再建した関節の受動的運動を行う。 次に.移 植した筋肉を能動的に収縮させ.関節の動きの新し い機能を感じ.条件反射を確立させ.さらに他の 筋肉との協調性を訓練することで.筋肉が新し い機能をよりよく発揮できるようにする。 最後に.切除した筋群の機能を補うという目的を達成するために.筋の収縮力をトレーニングする。 手術後の四肢機能の回復には.このリハビリ訓練が極めて重要であり.訓練をしない人が移乗した筋肉は.外傷をカバーするだけの役割しか果たさないことが.経験によって証明されている。 (3)四肢の組織欠損を皮膚組織フラップでカバーした患者のリハビリテーション：運動緊張部位のない患者に対しては.術後1週間から関節の筋力トレーニングを開始する。 関節周囲や活動時に緊張があるものについては.組織フラップの虚血壊死や切開部の亀裂を防ぐため.術後2週目から徐々に活動強度を上げていく。 結論として.四肢の悪性腫瘍に対する四肢温存手術後の四肢の機能的リハビリテーションには.それぞれ特殊性がある。 この論文では.大まかな経験を少しまとめただけである。 リハビリの開始時期.強度.方法.結果の評価については.今後さらに検討する必要がある。