高齢者の腫瘍の予防と治療における中医学におけるバランスの教義の意義
高齢者は悪性腫瘍のハイリスク群である。 世界的な高齢化社会の到来に伴い.高齢の腫瘍患者数は著しく増加しています。 高齢者の生理機能の低下やその他の併存疾患のために.多くの臨床試験はこの集団を対象としていないため.腫瘍科臨床医は高齢の腫瘍患者に対する治療方針を決定するための適切なガイドラインを欠いている。 本稿では，高齢腫瘍患者の特徴を踏まえ，高齢腫瘍患者の病態，治療，予防，リハビリテーションに対する中医学のホメオスタシス理論の意義について紹介する。 また.中医学的なバランス理論の指導のもと.老人性腫瘍の予防と治療のための中西医結合治療指針の臨床的意義を提示するものである。
高齢者は悪性腫瘍のハイリスクグループである。 世界的な高齢化社会の到来に伴い.高齢者の腫瘍患者数は大幅に増加しています。 米国では.60～79歳の死亡原因の第一位が腫瘍であり.腫瘍患者の50％以上が65歳以上.腫瘍関連死の70％以上が65歳以上で発生しているという調査結果があり.2030年には米国でがんの原発診断を受けた患者の70％以上が65歳以上になると予測されています［1］。 高齢者の生理機能の低下やその他の併存疾患のために.多くの臨床試験はこの集団を対象としていないため.腫瘍科臨床医は高齢の腫瘍科患者に対する治療決定の指針となる適切なガイドラインを欠いています。 本稿では.高齢者腫瘍患者の予防と治療における中医学的バランス理論の意義について.高齢者腫瘍患者の特徴に照らし合わせて解説します。
I. 高齢者の腫瘍発生におけるバランス論の意義
中医学の理論では.陰と陽のバランスが健康の鍵であるとされている。 蘇文の『怒濤論』にあるように.”陰陽がバランスよく秘すれば.精神が癒され.陰陽が決定から離れれば.本質が消滅する”。 陰陽のバランスは.五臓を中心とした諸系統（内臓・経絡・精・気・精など）の機能の調整とバランスに具体的に表れます。 このバランスが保たれていれば.身体の内部環境は比較的安定しており（内部恒常性）.身体は健康な状態に保たれることになります。 逆に.バランスが崩れて体内環境が乱れると.病的な変化が起こり.病気になり.死に至ることもあります。
腫瘍の発生には年齢という要素が重要な意味を持ち.年齢が高いほど発生率は高くなります。 例えば.『外科奇譚』の「癌の発生に関する論文」には.「癌は四十歳以上で.血が不足し.気が弱くなり.濃い味の食べ過ぎで生まれ.十人に一人か二人」と指摘されています。 張景岳は「この病気は青少年にはほとんど見られず.命を落とした中高年に多い」と指摘し.年齢的な要因の重要性を示した。 柳廉淳は.腫瘍の病因として「内虚」[2]の理論を提唱し.内虚が腫瘍発生の根本原因であると指摘した。 いわゆる「内虚」とは.内臓の気・血・陰・陽のバランスが崩れていることを指す。 高齢者の内臓機能は徐々に低下し.陰陽両面の不足として現れるが.両者の相対的なバランスを保っており.これを「不健康平衡状態」と呼ぶことができる。 この平衡状態は.他の要因によって崩れやすい脆いバランスであり.バランスが崩れる期間も非高齢者に比べて比較的長くなります。 このことは.高齢者が病気に抵抗する力が弱く.病気にかかりやすく.回復しにくいという理由を説明しています。
腫瘍の発生.発達.転移は.がん遺伝子とがん遺伝子のアンバランス.増殖と分化のアンバランス.増殖とアポトーシスのアンバランス.体の抵抗力と腫瘍の攻撃性のアンバランスなど.多くのアンバランスの結果である。 アンバランスが長期間持続し.時間の経過とともに蓄積されると.腫瘍の発生につながります。 がん遺伝子と癌遺伝子を例にとると.この2つは1つの陰と陽であり.互いに対立し.抑制し合い.相互に依存し合い.動的なバランスを保っています。 複数の遺伝子変異が発生すると.このバランスが崩れ.正常な細胞が悪性の腫瘍細胞になってしまう。 研究により.正常な細胞が悪性腫瘍細胞に進化する過程で.遺伝子（癌遺伝子.オンコジーン）の複数の点変異や欠失変異が一般的に蓄積されることが分かっています。 また.多くの遺伝子（転移抑制遺伝子.接着分子受容体遺伝子）の発現の変化もその後の発生過程で起こり.目に見える腫瘍の出現後.さらなる浸潤や転移につながる。 このように.腫瘍の発生・発達は.複数の遺伝子変化の積み重ね.すなわち.がん遺伝子とがん遺伝子のバランスの変化であることがわかります。 中医学の観点からすると.陰と陽のバランスの崩れが長い間改善されていないことを意味します。 これが.高齢者に腫瘍の発生率が高い理由でもあります。
II.漢方医学のバランス理論に基づく高齢者腫瘍の総合治療の原則
漢方医学のバランス理論によると.治療の目的は.陰陽を調整し.バランスを取り戻すことである。 漢方では.患者の年齢や体調.内臓の陰陽バランス.邪気と陽気の対比などを総合的に分析し.適切な治療方針を立てることができるようになっているのです。 例えば.『蘇文陰陽大論』には.「陰陽の所在をよく観察し.これを調節して期を平定せよ」とあり.人体の陰陽のバランスを整えることが病気治療の大原則であることを指摘している。 また.『腸チフス論』の第58条「万病に於て.汗すれば.嘔吐すれば.飲めば.血を失えば.液を失えば.陰陽が調和すれば.病は自ら治る」と.どんな治療を採用しても.治療の目的は陰陽のバランスを取り戻すことであり.陰陽が調和すれば病気は治ることを指摘している。 悪を攻め.義を支えるという関係をいかに把握し.保守的になりすぎず.やりすぎないことが治療のポイントになります。 特に高齢の腫瘍患者さんの場合.合理的な治療によって陰と陽.正と邪のバランスを相対的に保つこと.すなわち前述のように「陰陽が調和すること」「平和であること」が治療の目標になります。 高齢者の腫瘍の治療の目標は.陰陽のバランス.善悪のバランスを保つことである。 中医学の理論では.年齢によって人体の生理状態や気血の過不足が異なり.その病的反映も異なる特徴を持つため.治療法も異なるはずです。 高齢者は生命力が低下し.気血が不足しているため.虚実が混在しがちである。 例えば.『疫病論? 論』では.若者と老人の異なる治療法について.「老人の場合.搾取は最も禁忌である」と述べています。 成気を投入するならば.10を摂取し.人参を使用するならば.10で1が相殺されることはない。 老年期には.生命エネルギーが消耗しやすく.回復しにくいのです。” 明の張景岳は.”急がば回れ.急がば攻めよ.積もれば益々生気虚しく.攻めれば攻めるほど.虚死ではなく.攻死となる “とし.”大事は生にあり.病にあらず “と指摘した。
義を支え.邪を排除する関係を正しく把握するためには.中医学のバランスの教義に導かれ.患者の症状.身体症状.腫瘍の生物学的特徴.ステージ.グレード.免疫組織化学.遺伝子検査結果などから腫瘍の攻撃性.すなわち邪の強さを評価し.中医学の四診データと臨床検査結果を組み合わせて.内臓の陰陽の偏りを把握し義理の強さを評価します。 そして.4つの漢方相談と臨床検査の結果を組み合わせて.内臓の陰陽の強弱を見極め.正気の強さを評価する。 陽性と陰性両方の評価結果をもとに.効果と安全性のバランスを考慮し.漢方薬と西洋医学を組み合わせた総合的な治療方針.疾患の特定とエビデンスの確認.陽性と邪気の除去のサポートが立案されます。 NCCNの老年期腫瘍治療ガイドラインでは.CGA（Com-prehensive Geriatric Assessment）システムの利用が推奨されています。 スクリーニングとCGAシステムに基づき.高齢患者を高リスク群.中リスク群.低リスク群に分類し.高リスク群と中リスク群については.機能依存の程度や併存疾患をさらに評価し.低リスク群については.症状コントロールや緩和ケアのみでよいとする。 中・高リスク群の患者さんは.機能評価に基づいて.機能的に自立している患者さん.中程度の機能障害を持つ患者さん.主に機能障害を持つ患者さん.および/または併存疾患を持つ患者さんに分けられました。 機能的に自立しており.重篤な合併症がない患者は.年齢に関係なく.ほとんど通常の治療を受けることができ.禁忌であれば症状コントロールや支持的治療のみを行う。中程度の機能障害の患者は.合併症の有無にかかわらず.治療合併症を起こしやすいので.このグループには.治療量を特に考慮した個別治療を考慮する必要があり.禁忌であれば症状コントロールや支持的治療のみを引き続き考慮する 大きな機能障害および/または併存疾患がある場合には.重篤な併存疾患の有無にかかわらず.支持療法のみを考慮する必要があります。 この評価システムは.これまで使用されてきたカルノフスキー身体状態（KPS）スコアや東部協同腫瘍グループ（ECOG）スコアとは異なり.より一般的で臓器機能を体系的に評価・評定しておらず.KPSやECOGスコアが良好な患者でも.その一部は機能状態が悪く.従来の治療に耐えることができない。 これに対し.CGA評価システムでは.機能状態.併存疾患.複合投薬.社会経済状態.老年症候群.栄養状態など.いくつかの側面から評価します。 包括的老年医学評価（CGA）システムは.臨床の場で患者を治療可能な人.調整しながら治療できる人.支援しながら治療できる人に分類するために使用することができます[1]。 この評価システムは.エビデンスに基づく個別治療.個別治療という中医学の考え方に沿ったものであり.正を支え.邪を取り除くという関係をより深く理解し.適切な治療計画を立てるための臨床指針になります。 中医学の内容とこのシステムを組み合わせて.より中国の国情に沿った老年腫瘍の中西医統合治療ガイドラインを作成することは.臨床的に非常に重要なことである。
高齢者腫瘍患者にとって.QOLの向上は最も重要な治療目的の1つである。 中医学と西洋医学を組み合わせた個別の集学的治療を行うことで.互いの長所を補い.それぞれの長所を十分に発揮し.効果と安全性のバランスを見極め.最良の治療結果を得ることができます。 長期にわたる臨床研究により.漢方薬は腫瘍の治療に有効であることが証明されており.特に高齢者の腫瘍の治療には一定の利点があることが分かっています。 漢方薬は毒性副作用が少ないため.年齢.患者の全身状態.病期.併発する疾患などに制限されず.特に全身状態の悪い患者や高齢の腫瘍に対して広く臨床で使用することができる。 漢方薬は陰陽のアンバランスと患者の内臓を調整することで.患者の体内環境を整え.新しい平衡状態を確立し.患者の全身状態.消化器系.血液系.免疫系をある程度保護し.腫瘍との長期生存の目的を達成することができる。 多くの臨床研究により.漢方薬はがんの総合治療の全過程において.特に症状の改善.生存の質の向上.生存期間の延長において.独自の効能と役割を持つことが明らかになっています。 私たちの経験によると.たとえ患者の体に癌腫瘍があっても.精神的にも肉体的にもまだ丈夫で.体重も安定していて.食欲もあり.便通もいつも通りで.よく眠れるなら.患者の体は悪と正のバランスが比較的安定した状態にあることを意味し.この時.このバランスを保ち.簡単に壊さないようにして.腫瘍との生存期間を延ばし.より良い生活の質を保つために努力すべきです。 例えば.72歳の膵臓がんの患者さんでは.腹部郭清で確認された心窩部低分化腺がんと肝転移の切除ができず.腹部を閉鎖した。 また.80歳のAFP>8000の肝細胞癌の患者が1回のインターベンションを受けたが.AFPが高止まりしたままであった。 同様の症例は.臨床の現場では決して珍しいことではない。 したがって.がん治療の有効性の評価は.腫瘍の縮小だけを基準にするのではなく.中医学のバランスのとれた視点から.総合的に治療効果のレベルを評価する必要があります。 高齢者腫瘍の総合治療における中医学治療の役割は.主に次のような点に反映されます：
1.低悪性度腫瘍の治療：低悪性度腫瘍は侵襲性が低く.増殖速度も遅く.身体の免疫機能は深刻なダメージを受けず.善悪のバランスが相対的な状態にあり.放射線治療の効率が低く満足な結果を得られないことが多いですが.代わりにその毒性の副作用によるものになります 放射線治療の効率は低く.満足な結果を得られないことが多い。 このような患者さんに対する西洋医学治療の戦略は.観察して待つ.あるいは対症療法であり.やや消極的である。 プラスを支え.マイナスを排除する治療を組み合わせた漢方治療の適用は.アンバランスを修正し.かなりの期間.状態を安定した状態に保つことができます。
2.残存腫瘍の治療：放射線治療や化学療法を行った後.腫瘍は縮小するが完全には消失しない。放射線治療や化学療法には一定の線量制限があるため.放射線治療や化学療法を継続すると.免疫機能の崩壊や正邪のバランスを崩し.患者の病状やQOLに悪影響を及ぼす恐れがある。 この場合.漢方薬で治療を維持し.正を支え.邪を払う薬を与えることで.正と邪のバランスが相対的な状態になり.腫瘍で長期生存を得ることができるようにします。
3.高齢で体力がなく.肝臓や腎臓などの主要な臓器に機能障害がある場合.手術や放射線治療.化学療法.高熱を出す生物学的治療などに耐えることが難しいため.副作用が少ない漢方治療を行うことが良い選択である。
4.再発・転移リスクの低い腫瘍の術後治療として：リスクの低い腫瘍の場合.術後に放射線治療を行うことは.患者の生存にプラスにならないどころか.逆に生体にダメージを与え.生存の質に影響を与えるため.一般的に推奨されません。 また.漢方治療で体内環境を整え.陰陽のバランスを整え.プラスのエネルギーをサポートすることで.再発や転移を予防することも可能です。
5.西洋医学の治療と組み合わせて医学的なアンバランスの状態を修正する：健康状態が良好な高齢の腫瘍患者には.非高齢の患者に対する治療計画を参考にすることができます。 伝統的な腫瘍の治療は手術.放射線治療.化学療法で.腫瘍を殺すと同時に体の生命エネルギーを傷つけ.例えば.手術は生命エネルギーを傷つけ.血を消耗させ.内臓や経絡の機能障害を引き起こす。放射線治療は皮膚や粘膜の潰瘍.放射能肺炎.肺線維症.放射能腸炎.心筋障害.心臓発作や心血管障害などの発生を増加する。 化学療法は.免疫機能の低下.骨髄造血機能の低下.悪心.嘔吐.脱毛を引き起こす可能性がある。 化学療法は.免疫機能の低下.骨髄造血機能障害.吐き気.嘔吐.脱毛を引き起こす可能性があります。 中医学的治療を組み合わせることで.体内のアンバランスを予防・改善することができます。 中医学と西洋医学を併用することで.腫瘍を効果的に退治しながら.体内環境のバランスを保つことができるのです。
3.バランスの教義と高齢者の腫瘍予防
中医学と西洋医学を合わせた見解によると.腫瘍の発生と発症は.内的要因と外的要因の両方が関係している。 外的な発がん因子は腫瘍の発生条件であり.内的環境のアンバランスがカギとなる。 前述のように.高齢者の内臓機能は徐々に低下し.陰陽両面の不足として現れ.身体はもろい平衡状態にあり.他の病原因子の影響を受けやすく.バランスを崩すことになります。
漢方薬の中でも特に重要なものです。
以上のような漢方のバランス論と高齢者の腫瘍の発生との関係から.内外の原因から次のような予防の原則を提案しています：（1）外部の発がん性因子の人体への長期的影響を排除または回避する。 例えば.喫煙.飲酒.電離放射線.化学発がん物質.食生活の乱れなどである。 (2) 体の内部環境を整え.がんと闘う体の能力を高めること。 体内の抗がん機能を強化するためには.「内的不足」の観点からの対策が重要である。 体力を高めるために運動を心がける.感情を調整し精神的刺激やトラウマを避ける.など。 (3) 体内環境のアンバランスを適時に発見し.是正すること。 粘膜白板症.乳腺過形成症.食道粘膜の重度の上皮過形成.高齢者の胃潰瘍.萎縮性胃炎.腸管ポリープ様腺腫.慢性肝炎など.慢性疾患や癌化する可能性のある前癌病変の治療を積極的に行う。 この点.漢方薬は.がんの予防や発症の抑制に有効である。 例えば.過形成阻止療法は.過形成度1級の重症者の食道がんや心臓がんの発がんリスクを低減することができる[4]。胃淵は.中等度および重度の胃粘膜の異質過形成に良好な治療効果を示し.病変胃粘膜の回復を促進して発がんリスクを低減し.胃がんの前がん病変の治療にも使用することができる。[5]. 腫瘍の発生は.長期的にバランスを崩し.時間をかけて蓄積された結果であるため。 時には5～20年に及ぶこともあります。 したがって.高齢者の腫瘍の予防には.中年期以降.陰陽を整え.脾を強めて気を益し.腎を補い.精を固めることから始めるべきでしょう。
4.心身のバランス
現代の医学研究では.心理的要因ががんの発生や発症に重要な関連性を持っていることが証明されています。 腫瘍ができると.感情が不安定になり.心理的に乱れ.食欲不振になるほど落ち込み.睡眠障害.恐怖心理で緊張し.怖がり.不安になり.生死について考え.家族の問題.生活の問題.治療の問題.経済的な問題などを抱えるようになります。 また.自暴自棄になり.高齢であることを理由に治療を拒否し.病気の悪化を加速させる患者も少なからず存在します。 したがって.腫瘍の予防と治療においては.患者の心理状態や感情の変化に大きな注意と理解が必要であり.医療・看護スタッフ.家族ともに心理的な治療をしっかり行う必要がある。 高齢の腫瘍患者が心理的治療と薬物治療を科学的に組み合わせ.心理的・医学的な刺激や干渉を受けないようにすれば.中医学と西洋医学を積極的に組み合わせて.生存期間を延長し.生存率を高めることができる。 医師と患者の関係を強化し.患者の精神的なストレスや恐怖を取り除き.患者の主観的な主体性を十分に動員し.がんを克服する自信をつけ.医療と密接に協力することで.良い結果が得られることが多い。 また.心理カウンセリングや講演会.トークセラピーの開催.気功.ゲーム.音楽なども良い方法です。 結論として.患者さんの心身のバランスに気を配り.心理的な治療に注意を払えば.腫瘍の総合的な治療において良い役割を果たすことになります。
以上より.中医学のバランス理論は.高齢者の腫瘍の発生.治療.予防.リハビリテーションにおいて重要な意義を持っていると言えます。