【要旨】 目的 大型先小角腫瘍に対するマイクロサージャリー切除術の臨床効果および合併症を検討する。 方法 大型先小角腫瘍（聴神経腫81例.髄膜腫37例.三叉神経腫2例.蝸牛腫1例）122例をマイクロサージャリーで切除し.臨床結果を分析した。その結果.聴神経腫81例は68例で完全切除.13例で亜全摘.髄膜腫37例は25例で完全切除.10例で亜全摘.2例で部分切除.三叉神経腫2例で亜全摘となった。 術後の顔面神経麻痺または顔面神経麻痺の悪化が12例で，術前より改善した症例は2例，難聴または難聴の悪化が16例，術後の顔面しびれが2例で，術前より改善した症例は2例，脳出血による再手術後の死亡が1例であった． 結論 大型先小角腫瘍の手術は困難であり，優れたマイクロサージャリー技術により，全摘出率の向上と合併症の軽減が期待できる。 先斗小脳角（CPA）の腫瘍は一般に聴神経腫や髄膜腫と呼ばれ.CPA3cm以上の腫瘍は外科的切除が主な治療法である。 当科では2002年5月より22例のCPA腫瘍をマイクロサージャリーで切除しており.その速報は以下の通りである： データと方法 1. 腫瘍径は3.5～6.5.0cmで.平均4.18cmであった。 臨床症状は.三叉神経痛を伴う頭痛14例（2例）.耳鳴り・難聴16例（難聴4例を含む）.顔面のしびれ9例.顔面神経麻痺6例.舌・喉の詰まり7例.咽頭反射消失・弱化14例.めまい・運動失調15例.尿・便失禁2例.片側四肢脱力8例.介護不能4例.1歳半で寝たきり1例である。 全例が術前にCTスキャンとMRIスキャン＋強化検査で診断され.水頭症は5例であった。 2.手術方法 全例.全身麻酔で気管内手術を行い.うち2例は水頭症が重いため.まず脳室外ドレナージが行われた。 硬膜は “十 “字に切開して吊り下げる。 頭蓋内圧が高い場合は.あらかじめマンニトールを塗布するか.過呼吸を補っておくとよい。 腫瘍の露出は.オートリトラクターで後方に軽く引っ張りながら行う。 嚢胞性腫瘍の場合は.穿刺により嚢胞液を除去し.腫瘍の大きさを小さくして手術を容易にする。 聴神経腫の場合は.まず腫瘍の表面に電気メスを入れ.縦に切開し.包皮内の「心抉り」によって腫瘍を切除し.出血を止めながら抉りを入れて腫瘍を小さくします。 腫瘍の壁を切り開くと.脳幹や顔面神経を損傷する恐れがあるため.注意が必要です。 腫瘍が縮小したら.腫瘍壁を腫瘍鉗子で摘み取り.骨窓の中央部に向かって引っ張ると.後頭神経群が現れ.腫瘍から慎重に分離することができます。 顔面神経は圧迫により変位し.薄くなっていることが多い。 特に腫瘍の前下方にある包皮表面の縦線維索や膜状組織は切り取らないようにする。 可能であれば.顔面神経をできるだけ温存するために.術中に電気生理学的モニタリングを行うことが望ましい。 髄膜腫の場合も.同じ方法で腫瘍の表面を露出させる。 露出した腫瘍表面の「カーペット」電気メスで.腫瘍に供給している血管の一部を焼灼し.腫瘍の大きさを部分的に縮小させることができる。 電気メスをかけながら.腫瘍の根元を岩石骨や天蓋で切断し.脳圧板で腫瘍を少し引っ張り.根元に供給している血管や繊維索を切断します。 ある程度のレベルに達したら腫瘍の切除を開始し.このレベルの出血は通常あまりひどくないので.露出した部分から腫瘍をバラバラに切除します。 腫瘍の壁（表層）が薄い場合は.腫瘍の壁を中心に向かって引っ張り.小脳や脳幹を包帯でつつみこみます。 腫瘍の大きさに応じて.ある程度の隙間があるときは.まず脳神経の後群を綿のシートで切り離して保護し.ある程度の深さになったら顔面聴神経と三叉神経を同様に保護することにしています。 腫瘍が前下壁に近い場合は.電気メスで切除する前に.くり抜いた腫瘍の壁を小脳の方向から岩の方に向け.脳神経が押し流されたことをはっきり確認します。 腫瘍が脳幹に近い場合は.綿毛で分離し.脳幹や脳幹の表面を横切る血管を傷つけないように慎重に小分けし.最後に腫瘍の基部を切除して全摘出とする。 腫瘍腔は水洗し.脳脊髄液の漏出を防ぐため硬膜をしっかりと縫合する。 結果 1.聴神経腫81例中68例が完全切除.13例が亜全摘.髄膜腫37例中25例が完全切除.10例が亜全摘.2例が部分切除.三叉神経腫2例が亜全摘.蝸牛腫1例が完全切除 2.術後治癒または退院は順調.術後脊髄症による下半身の軽い麻痺で退院.1例が血腫で再手術後死亡 3.術後合併症または合併症 術後は感染症により退院となりました。 4.退院時の術前症状の改善：頭痛は全例消失.顔面神経麻痺は2例.顔面しびれは3例.聴力は2例.嚥下障害・窒息は4例.閉塞性水頭症は5例.運動失調は3例で改善されました。 先天小脳角（CPA）の腫瘍は.聴神経腫（80％）.髄膜腫（6～13％）などの良性腫瘍が多く.ゆっくりと陰転しながら成長し.臨床症状が明らかになるころには腫瘍の大きさも大きくなっていることが多い。 徹底した術前評価と手術計画.そして厳密で正確な手術手技が手術成功の鍵です。 まず.患者の全身状態を評価する。例えば.窒息.頭蓋内圧亢進.栄養失調.衰弱.貧血などで長期間寝たきりになっている場合は.支持療法を行う必要がある。 水頭症で嘔吐が長く続く患者では.水・電解質バランスに注意する必要がある。 この患者は.2年近く身の回りのことができず.1年以上寝たきりで.失禁や窒息するような咳があった。 入院後.貧血と電解質障害を改善するための支持療法が行われた。 術後合併症なく腫瘍は完全に切除され.徐々に脳神経機能が回復し.術後4週間後に足で退院した。 全身状態の評価に加え.CPA腫瘍の外科的評価はさらに重要である。 CPA腫瘍の解剖学的位置が特殊であること.腫瘍の大きさが巨大であること.その他脳腫瘍の治療とその結果における特殊性から.第一に腫瘍の切除範囲.第二に顔面神経の温存と機能回復.第三にその他の神経機能の回復推定を術前・術後に評価することが重要である。 患者さんの徴候や症状の順序や重症度.術者の手術手技を評価の基礎とします。 また.起こりうる合併症や有害な結果に耐えることができる患者さんの家族の能力も.手術を決定する前に十分に考慮されなければならない。 術者に求められるのは.(i)顕微鏡解剖学の広範な基礎知識.(ii)腫瘍の顔面神経解剖と機能温存のための全切除の顕微鏡手術の技術である(2)。 手術計画は.画像データに基づき.CPA領域の脳.神経.血管との関係における腫瘍の性質.大きさ.位置などを上記のように評価した上で行われる。 著しい水頭症や視認困難な大きな腫瘍がある場合は.水頭症による脳機能のさらなる障害を取り除き.CPA腫瘍切除を容易にするために.段階的にまたは同時に脳室外ドレナージが行われるべきである。 手術アプローチの選択に関しては.多くの学者が同様の見解を持っており.一般的に用いられるアプローチとして.①後頭下S状静脈アプローチ.②迷走神経-小脳カーテンアプローチ.③迷走神経-後頭下アプローチ.④経頭蓋-下頭蓋カーテンアプローチ.⑤経頭蓋-後頭蓋上頭蓋-下頭蓋アプローチ併用アプローチ（2）などがあげられます。 また.各アプローチの適応や利点.手術のポイントについても詳しく述べられている。 また.後頭下S字洞アプローチは.CPA領域の神経や血管を十分に露出させることができ.大きさを問わず腫瘍を切除できる最も有効な方法であることが示唆されており.現在CPA手術によく用いられるアプローチである[4, 5] 。 しかし.（1）腫瘍の成長方向を推定するための臨床症状や徴候の順序.（2）CT.MRI.あるいはMRAやDSAのデータによる腫瘍のサイズ.成長方向.血管変位.（3）様々なアプローチに対する術者の習熟度.に応じてアプローチを選択することが必要であることは変わらない。 徹底した正確な術前評価と手術計画.そして厳密で正確な手術技術により.高リスクで難易度の高いCPA腫瘍でも満足のいく結果を得ることができる。 この症例は.1年前に三叉神経鞘腫瘍の84歳女性退職教師がガンマナイフ治療を受けたが.腫瘍は徐々に大きくなり嚢胞化し.著しい顔面麻痺.顔面感覚障害.難聴.運動失調.舌や喉の障害.逸脱筋の衰弱.一人で立って歩けない.生活能力喪失が発生した。 術前の評価と準備を十分に行った後.3cmの骨窓を用いた後頭下S状静脈洞アプローチを採用し.腫瘍は基本的に完全切除した。 術後2週間で顔面神経麻痺の大部分は回復し.自然に歩けるようになり.1ヵ月後には顔面神経麻痺は治癒し.スムーズに歩けるようになり.身の回りのこともできるようになりました。 結論として.大型CPA腫瘍の難易度とリスクは高く.腫瘍の完全切除と神経機能の温存は脳神経外科医が追求する目標である。