I. 治療法を選択する際の主な留意点
1.病期：進行期と安定期に分けられる。進行期は白斑疾患活動性スコア（VIDA）点数[1].同型反応.ウッドランプを参考に判断します。VIDA点数：過去6週間以内の新規病変または元の病変の拡大（+4点）.過去3ヶ月以内の新規病変または元の病変の拡大（+3点）.過去6ヶ月以内の新規病変または元の病変の拡大（+2点）.過去1年以内の新規病変または元の病変の拡大（+1点）.1年以上安定（0点）.自然色素再生で1年以上安定（-1点）。総点数＞1は進行性.≧4は急速進行性.②同型反応：皮膚損傷後1年以内に局所的な白斑が出現する。傷害には.物理的（外傷.切り傷.ひっかき傷）.機械的摩擦.化学・熱傷.アレルギー（接触皮膚炎）.刺激性反応（予防接種.刺青など）.慢性ストレス.炎症性皮膚疾患.治療（放射線療法.光線療法）などがあります。白斑は，常に圧迫や摩擦を受ける部位，あるいは衣服・装身具の慢性的な摩擦部位に発生し，その形状は特異で，明らかに損傷によって誘発される。③Wood light：色は灰白色で境界が不明瞭であり，Wood light下の面積は視面積より大きく，進行段階が示唆される。Wood灯：病変部の色は白色で境界が明瞭.Wood灯下での病変部の面積は視認面積≦であり.安定期であることが示唆される。上記3つの条件のいずれかを満たせば進行が考えられる。④レーザー共焦点顕微鏡（皮膚CTと呼ばれる）[2]の画像変化と皮膚鏡検査を同時に参照することで診断が補足される。
2.白斑部（手のひら面積は体表面積の1％程度）。グレード1は軽度.1％未満.グレード2は中等度.l％～5％.グレード3は中等度～重度.6％～50％.グレード4は重度.50％以上です。白斑の面積は.白斑面積得点指数（VASI）.VASI = ∑（手のひらの各身体部位の単位数）×その部位の色素消失率.VASI値は0 ~ 100で決定することもできます[3]。
3.タイプ。2012年の白斑グローバル・イシュー・コンセンサス会議（VGICC）や専門家の議論によると.白斑の種類として分節性.非分節性.混合型.未定義に分けられています。①分節性白斑：特定の皮膚神経節（完全にまたは部分的に一致する皮膚節）に沿って分布する非対称性の白斑で.片側だけのものです。非分節性白斑：播種型.汎発型.顔面四肢型.粘膜型などがあります。散発型は白斑が2個以上.面積が1～3個.汎発型は白斑面積が4個（50％以上）.顔面四肢型は白斑が主に頭部.手足.特に手足の末端と顔面腔周辺に限られ.散発型.汎発型に発展することがあります。粘膜型は.2箇所以上の粘膜に白斑が分布するもので.散発型.汎発型.③混合型白斑に発展する可能性があります。分節型と非分節型が混在しているもの ④未分節型白斑：1段階の面積を持つ単一の病変が非分節的に分布しているものを指します。
4.効果：顔面の再着色効果は良好.口唇.手足の部分の再着色効果は劣る。病気の期間が短いほど効果が高いです。小児の効能は成人より優れています。
白斑が進行している状態です。
1.未確定型（旧限定型）：外部からグルココルチコイド（ホルモン剤といいます）またはカルシウム調節神経ホスファターゼ阻害剤（タクロリムス軟膏.ピメクロリムスクリーム）等を使用することができます。また.8-メトキサゾール（8-MOP）の濃度< 0.1％などの光増感剤の外部低濃度.ビタミンD3誘導体.局所光療法オプション狭スペクトル中波紫外線（NB-UVB）.308 nmエキシマレーザーとエキシマライトが使用されることができます。急速に進行するステージでは.ホルモン剤を体系的に使用することができます。
2.非分節型と混合型。VIDAスコア＞3点では.全身ホルモン剤.漢方薬.NB-UVB.308nmエキシマライト.エキシマレーザーを検討する。光線療法を用いた急速進行期は.光線療法による酸化ストレスで病変が拡大するのを避けるため.全身ホルモン剤や抗酸化剤を併用することがあります。外用薬物療法は.進行性未定義型を参考にしています。
3.分節型：進行性未確定型の治療を指します。
2つの安定期白斑。
1.未確定型（旧：限局型）：外用光増感剤（フラノクマリン系8-MOPなど）.ホルモン剤.ナイトロジェンマスタード.カルシウム制御型神経フォスファターゼ阻害剤.ビタミンD3誘導体など；自家表皮移植.メラノサイト移植；局所光線療法は.進行性の未確定型を指します。
2.非分割型・混合型：光線療法（NB-UVB.308nmエキシマライト.エキシマレーザーなど）.漢方薬.自家表皮移植またはメラノサイト移植（露出部位または患者さんの希望部位）などがあります。外用薬とは.安定期未確定型を指します。
3.分割型：自家表皮移植またはメラノサイト移植（6ヶ月以上安定）.自家表皮スライス移植.マイクロスキンスライス移植.エッジドシックスキンスライス移植.自家非培養表皮細胞浮遊移植.自家培養メラノサイト移植などを含む。安定期における不特定多数への施術を指す。
III. 治療内容
I. ホルモン療法。
1.ホルモン剤外用。体表面積の2％～3％未満の白斑を伴う進行性病変に適用されます。超・強作用型ホルモンを1～3ヶ月間継続使用するか.皮膚科医の指導のもとで使用するか.強・弱・中作用型ホルモンと交互に使用することが可能です。成人の場合は.強力なホルモン剤の外用が推奨されます。3～4ヶ月間.ホルモン外用剤を続けても色素沈着がない場合は.そのホルモンが無効であることを示しており.他の治療法に置き換える必要があります。
2.全身用ホルモン剤：VIDA > 3点の白斑患者に適しています。進行性の白斑をできるだけ早く安定させるために.ホルモンを経口または筋肉内投与します。成人の進行性白斑には.プレドニゾン0.3mg?kg-1?d-1の少量経口投与を1～3ヶ月間行い.その後中止することができる。効果発現後は.2～4週間ごとに5mgずつ減量し.3～6ヶ月間.隔日で5mgずつ投与することができます。または化合物ベタメタゾン注射液1ml.筋肉内注射.20~30dに1回.1~4回または医師の判断で使用可能です。
II. 光線療法。
1.局所光線療法。NB-UVB治療2〜3回週.別の初期治療量の選択の異なる部分によると.または最小紅斑（MED）を決定するための治療の前に.開始用量は最小紅斑の70％です。次の線量は.前回の照射後の紅斑の反応に依存する：紅斑が現れないか.紅斑の持続時間が24時間未満であれば.1回の線量が3.0J/cm2になるまで治療量を10～20％増加する（III型およびIV型皮膚）。紅斑が72時間を超える場合や水疱が出現した場合は，症状が消失するまで治療時間を延期し，次回の治療量は10～20％減量する。紅斑が24～72時間持続する場合は，当初の投与量を維持する。308nm単一周波数エキシマ光.308nmエキシマレーザー：2〜3回/週.開始用量と次の治療用量は.NB-UVBを参照してください。
2.全身NB-UVB治療：播種性または全身性病変を有する非セグメントまたは混合型白斑に適用されます。初回投与量および次回の治療量調節は.局所NB-UVBと同じです。光線療法の治療回数.頻度.紅斑.累積線量は多ければ多いほど良いというものではなく.累積線量は皮膚の乾燥.かゆみ.光老化などの副反応を形成しやすくなる。光治療の回数，頻度，紅斑，累積投与量は，光耐性の出現（プラトー）に関連している。プラトー期（20～30回連続照射しても色素が回復しない）に入ったら，3～6か月間治療を中止して安静にし，最小限の紅斑量から投与を開始する。維持療法は推奨されない。 ⑤急速進行期には全身ホルモン療法を併用し，光線療法による異形成反応を回避し，開始用量は最小紅斑量の70％未満とする。短期間.非分割型は長期間.分割型より有効であり.顔面.頚部.体幹は四肢より有効である。
3.光線療法の併用：光線療法の併用療法は単剤療法より効果が高いです。光線療法＋ホルモン内服・外用.光線療法＋カルシウム調節性神経リン酸化酵素阻害剤外用.光線療法＋漢方内服.光線療法＋ビタミンD3誘導体外用.光線療法＋光増感剤外用.光線療法＋移植療法.光線療法＋抗酸化剤内服.光線療法＋フラクショナルレーザー.光線療法＋皮膚剥離.などであり.主な併用法は次のとおり。
4.光化学療法外用剤と光化学療法内服剤。
4.外用光化学療法と経口光化学療法：効果はNB-UVBより劣り.副作用も多いため.NB-UVBに置き換わっています。
3つ目は.移植療法です。
安定型白斑（6ヶ月以上安定）.特に未確定型安定白斑や分節型白斑の患者さんに適しており.他のタイプの白斑の露出部病変も使用することが可能です。移植方法の選択は.白斑の部位や面積を考慮する必要があり.進行性白斑やケロイドの患者は移植の禁忌とされています。一般的な移植方法としては.自家表皮スライス移植.マイクロスキンスライス移植.エッジシックスキンスライス移植.自家非培養表皮細胞浮遊移植.自家培養メラノサイト移植.単一毛包移植があります。移植治療と光線療法の併用により.効果を高めることができます。
IV. カルシウム制御型ニューロフォスファターゼ阻害剤。
タクロリムス軟膏.ピメクロリムスクリームなどです。治療期間は3 ~ 6ヶ月で.断続的な塗布はより長くすることができ.最高の再着色効果は顔や首です。眼窩周囲など特殊な部位を好んで塗ることができ.粘膜部位や生殖器部位も使用できます[4]ホルモンによる副作用はありませんが.毛嚢炎などの局所感染やニキビの出現や悪化の原因になることがあるため注意が必要です。
V. ビタミンD3誘導体。
白斑の治療には.カルボトリオール軟膏やタカルシトール軟膏が使用でき.1日2回局所的に塗布します。ビタミンD3誘導体は.NB-UVB.308nmエキシマレーザーなどと併用することができます。また.外用ホルモン剤.カルシウム調節性ニューロフォスファターゼ阻害剤と併用することも可能です。カルボトリオール軟膏やタカルシトール軟膏の外用は.白斑に対するNB-UVB治療の効果を高めることができます。
六.漢方薬。
進行期と安定期の2段階に分け.それぞれに対応する4種類の主な証（風湿熱証.肝鬱気滞証.肝腎虚証.瘀血閉塞証）を形成しています。進行期は風湿熱証と肝鬱気滞証.安定期は肝腎陰虚証と瘀血証が特徴的です。小児では脾胃の虚弱が多くみられます。進行期の治療は.邪を祓い.風を抜き.熱と湿を取り除き.肝を抜き.鬱を解消することを基本とし.安定期は.肝腎を養い.血行を活発にして瘀血を解消し.部位によって対応する薬物を選択します。
VII. 脱色素の治療。
主に95％以上の面積を占める白斑の患者さんに適用されます。色素沈着治療の様々な方法に抵抗力があり.患者さんの希望で皮膚の色素沈着を受け入れることができます。色素沈着後は.日焼けや再着色を防ぐために.厳重な日焼け対策が必要です。
1.脱色剤治療：20％ハイドロキノンモノフェニルエーテル.1日2回3~6週間外用。20％4-methoxyphenolクリーム（ハイドロキノンモノメチルエーテル）もあります。脱色剤の濃度は10%から始めて.1~2ヶ月ごとに徐々に濃度を上げていく。1日2回.露出部を先に.非露出部を後に脱色するように外用し.1～3ヶ月で臨床効果が現れる。脱色剤の皮膚吸収を抑えることに注意し.体に塗布した後2~3時間は他人の皮膚との接触を禁止する。
2.レーザー治療：オプションのQ755nm.Q694nm.Q532nmのレーザーを使用します。
VIII. カバー療法。
皮膚病変の露出部分については.染料を含む化粧品を使用して.色が周囲の正常な皮膚の色に近いように.白い斑点を適用します。
9.子供の白斑。
限定的な白斑：2歳未満の子供は.中作用のホルモンの外用で治療することができ.間欠的な局所療法がより安全である.2歳以上の子供は.中または強作用のホルモンの外用で治療することができます。タクロリムス軟膏およびピメクロリムスクリームは.限局した小児白斑の治療に使用することができます。急速に進行する小児白斑病変は.少量の経口ホルモン剤で治療できます。プレドニン5～10mg/日を2～3週間経口投与することが推奨されます。必要であれば.4～6週間後に再度治療を行うことができます。
X. アジュバント療法。
特に進行期には.外傷.日光への暴露.精神的ストレスなどの誘発因子を避ける必要があります。併発する疾患の治療。不安を取り除き.自信をつけ.治療を継続するための心理的カウンセリング。
注意事項
(i)このガイドラインは.すべての患者さんに満足のいく結果を保証するものではありません。
②このガイドラインは.白斑のすべての治療法を網羅しているわけではありません。
③白斑の治療は.診断後の早期治療に努め.個別化・包括化された治療が必要である。治療は長期間にわたり.少なくとも3ヶ月間継続することが望ましい。
(iv) 特定の薬剤（タクロリムス軟膏.ピメクロリムスクリーム.カルボトリオール軟膏など）は白斑の薬剤説明書に記載されていませんが.これらの薬剤が白斑に有効であることが文書化されています。
⑤ 急速に進行する白斑の小児に対するホルモン剤の少量経口投与による治療については.2005年の第63回米国皮膚科学会総会でPear E. Grimesが発表した白斑治療に関するコンセンサスに言及し.専門の臨床経験を結集して形成されたものである。