脊髄髄内腫瘍の外科治療
脊髄髄内腫瘍は硬膜内腫瘍の約20％を占め.中枢神経系に多い腫瘍の1つです。 そのうち.脳室髄膜腫と星細胞腫がそれぞれ約40％.血管芽細胞腫が約10％.神経鞘腫瘍.脂肪腫.海綿状血管腫.表皮嚢胞.皮質嚢胞なども約10％を占めています。
この20年間で.MRIの使用とマイクロサージャリーの急速な発展により.脊髄髄内腫瘍の正確な局在と質的診断が可能になり.手術効果も著しく向上した。 現在，多くの著者は，脊髄髄内腫瘍に対する積極的な外科的アプローチが適切であると考えている。 著者らは.頚髄髄内腫瘍100例の外科的治療の結果を算出し.腫瘍全摘出率84.0％.術後改善率76.0％であることを明らかにしました。 手術は.中等度の神経障害がある場合に行う。 低悪性度グリオーマ.血管芽細胞腫などの良性髄内腫瘍.神経鞘腫瘍は腫瘍の全切除を目指し.脂肪腫は亜全切除または大切除を推奨.高悪性度グリオーマは脊髄圧迫の軽減と脊髄機能の改善が手術目的なので腫瘍切除は厳密に「カプセル内」でなければいけない。 髄内腫瘍に対する最も重要な手術法は.腫瘍への主要な血液供給を断ち切った後.正しい界面に沿って腫瘍を厳密に分離・除去することです。 具体的な手術方法は.病型によって異なります：
神経膠腫は.ほとんどが脊髄の中央後方に位置しています。 腫瘍を切断する際には.脊髄の後方中央部に沿って軟脊髄膜を切断して腫瘍を露出し.両側をわずかに分離した後.軟脊髄膜を非侵襲的縫合で吊り下げ.両側の後索を後退させて腫瘍を嚢内切除し.腫瘍と嚢内の接合部でまず腫瘍の片極を解放し.腫瘍の腹側を上から下.または下から上へ分離する。 その後.腫瘍全体が除去されるまで.上から下.または下から上に向かって腫瘍を腹側に分離する。 腫瘍に二次的な空洞形成がない場合.または腫瘍の両端が薄く深く.空洞壁が厚い場合.腫瘍と空洞の境界を区別するのが難しいので.腫瘍の中央で分離して切除し.腫瘍の理想の腹側境界が見つかるまで.腹側腫瘍を上端と下端からそれぞれ分離し.腫瘍全体を切除するまで行う必要があります。 次に腫瘍を腹側から分離し.電気凝固.腫瘍の包皮の破砕.残った腹内側血液供給動脈の剥離を交互に繰り返し.腫瘍が脊髄から完全に遊離するまで行い.最後に主排水静脈を剥離して腫瘍を可能な限り全摘出します。 腫瘍が大きすぎて全体を切除できない場合は.血液供給動脈を切断し.完全に遊離した腫瘍を先に部分的に切除することも可能です。 主血液供給動脈を切断する前に.排出静脈を電気凝固させ.腫瘍の中に入って切除を行うことは.望ましくない。 腫瘍の背側縁がそれぞれ排毒静脈と脊髄神経後根に阻まれている場合.腫瘍を露出.分離.切除するために神経根の一部を切断する方が良い。むしろ.すべての血液供給動脈を明確に分離する前に排毒静脈を電気凝固する機会を得ることは.有害な結果を引き起こす恐れがある。 その後.腫瘍が大きく切除されるか.亜細亜切除されるまで.焦点の合わない状態で使用される高出力CO2レーザービームにより.脊髄組織の表面で腫瘍を蒸発させることができます。
髄内神経鞘腫瘍は.脊髄の背外側に位置することが多く.完全に脊髄内にあるか.部分的に髄内にあり部分的に髄外にある。切除の際.脊髄を腫瘍の最も表層部で切開して腫瘍を明らかにするか.腫瘍の髄外部分を髄内部分から分離して腫瘍の髄内を明らかにすることがある。 根動脈から供給血管を切り離した後.腫瘍の中心部もまず除去し.次に腫瘍の周辺部を腫瘍が完全に除去されるまで剥離除去する。
髄内海綿状血管腫の場合.草緑色または黄白色の膠質過形成を切り取って.プルーン型の紫黒色の腫瘍を見せ.腫瘍の外皮を電気凝固させて破砕すると.腫瘍をうまく取り除くことができる。 その後.電気凝固により腫瘍を摘出することができる。 腫瘍周囲のグリア帯は隣接する脊髄組織と明確に区分されていないため.脊髄組織へのダメージを避けるため.それらの間で腫瘍の分離を行うことはない。 また.小さな結節状の突起が生じたり.腫瘍から発せられる血液のために腫瘍の小部分が腫瘍本体から離脱することも多いので.腫瘍の分離摘出時には微小な腫瘍結節が残留しないように注意する必要がある。
髄内表皮嚢胞や皮膚嚢胞を摘出する場合.腫瘍の最も表層部で軟性脊髄膜と腫瘍包を切断し.通常.腫瘍内容物を難なく摘出することができます。 嚢胞壁と脊髄組織が強固に結合しているため.嚢胞壁の全切除はほとんど不可能である。 腹側の軟性脊髄膜に達する大きな嚢胞の場合.嚢胞の腹側包皮を切開して腫瘍腔をクモ膜下腔と連絡させることができ.術後の再発を効果的に防ぐことができます。
2.術中の留意点
腫瘍の全切除率と患者の生存の質を向上させるために.上記の術式に加えて.以下の事柄に留意する必要がある。
①脊髄後正中静脈が手術を妨げる場合.電気凝固後に脊髄を切開して腫瘍を明らかにし.「無血」状態で手術を行うことができる。
神経膠腫の患者さんの中には.最初の検査部位で腫瘍が明確に区別されない場合があります。 関節部位の露出が悪いために腫瘍の全切除が省略されたり妨害されたりしないように.2回目の手術はうまく接続する必要があります。 また.1回目の手術で関節部位の腫瘍を断面形状に切断し.2回目の手術で関節腫瘍の全切除を容易にする必要がある。 B10. 再発腫瘍の切除に理想的な分離界面を形成することは難しいので.腫瘍の切除は主に脊髄圧迫の緩和と臨床症状の緩和を目的とし.腫瘍の全切除は強要すべきでない。 髄内腫瘍に続発する脊髄腔や髄腔は.腫瘍の全摘出後.自然に縮小・消失するので.改めて切除したり腔シャントを行ったりする必要はない。 もし.腫瘍の全摘出後も脊髄が大きく膨らんでいる場合は.脊髄を片側にそっと寄せて.腹側のくも膜下腔を探り.切開して排出し.緊張せずにその場で硬膜を縫合できるようにする必要があります。
3.腫瘍の完全切除の術中の兆候
腫瘍の切除範囲は予後に影響する最も重要な要素の1つであり.腫瘍が完全に切除されたかどうかを術中に判断することが重要である。 筆者の経験では.腫瘍の完全切除を示唆する徴候は以下の通りである：
①脊髄の膨張沈下。
④術中超音波検査は.腹側に腫瘍が残存しているかどうかを確認するのに役立ちます。