子宮内膜症は.子宮内膜細胞が異常な場所に植え付けられる.一般的な女性の婦人科疾患である。 子宮内膜細胞は本来.子宮腔内で増殖するものですが.子宮腔は卵管を介して骨盤とつながっているため.卵管を介して骨盤内に異所的に増殖することができるのです。 その病態には諸説あるが.一般に受け入れられているのは.子宮内膜移植説である。 また.子宮内膜症の発症には.体の免疫機能.遺伝的要因.環境要因も関係しています。
子宮内膜症は治るのですか？
卵巣チョコレート様嚢胞は.卵巣の内膜症です。 患者さんが最も気になるのは.子宮内膜症の治療と再発の問題です。
1.インプランテーション理論
月経血が逆流し.子宮内膜が着床する。 月経の際.子宮や膣から体外に出た月経血は下流に流れるが.月経血のごく一部やその他の理由で脱落した子宮内膜片が混入し.卵管から腹腔内に流れ.骨盤内臓器の表面に植えられて内膜症病変を形成している。
2.化学原性子宮内膜
形質膜上皮.化学原性子宮内膜。 胎生期の人体では.卵巣表層上皮.腹膜.膣直腸横隔膜.臍などはすべて海綿体上皮に由来する。 これらの組織は.性腺ホルモン.炎症.機械的要因などの刺激を受けて別の組織に変化し.同様に子宮内膜に転移することが可能である。
3.良性転移
血行性.良性転移。 これは.比較的まれな罹患原因です。 肺.髄膜.心膜.四肢などの遠位子宮内膜症に出現し.子宮内膜の破片が血液循環やリンパ系を介して移動し.臓器や組織に留まって発症します。
4.医原性子宮内膜移植術
子宮内膜を子宮のある部分に人工的に移し替えるもので.主に帝王切開.妊娠初期から中期にかけての掻き寄せ.陣痛時の側方切開.中絶などの際に行われます。
5.免疫防御の欠陥
月経血とともに腹腔内に逆流する子宮内膜は.異物のようなもので.体の免疫システムを活性化し.免疫細胞や体液を大量に動員して排除しようとするのです。
6.内分泌機能障害
異所性子宮内膜は.その発生源にかかわらず.卵巣の内分泌が関係しています。 エストロゲンは増殖を促進し.プロゲステロンは抑制しますが.ほとんどの患者さんは臨床的にプロゲステロンの不足が認められ.発症の一因になっています。
7.遺伝的・身体的要因
臨床観察によると.この病気の家族歴を持つ人のほとんどがこの病気に罹患していることが分かっています。 また.肥満.過体重.過尺などの身体的要因も一定の関係がある。
臨床症状
1.月経困難症
月経困難症は.子宮内膜症の最も代表的な症状です。 月経前.月経中.月経後に発生することがあります。 重症になると.痛みに耐えられなくなり.鎮痛剤が増えたり.効かなくなったりすることもあります。 子宮内膜症内部からの出血によって刺激された局所組織の炎症反応によって引き起こされる痛みです。 子宮内膜症の病変部ではプロスタグランジンが多く分泌されるため.子宮筋の収縮が起こり.必然的に月経困難症がより顕著になるのです。 月経が終わると.出血が止まり.痛みも和らぎます。
2.月経の異常
これは.過多月経や周期の乱れとして現れることがあります。 月経異常の多くは.卵巣の機能に影響を与える子宮内膜症が関係しています。 子宮内膜症の患者さんには.排卵異常などの卵巣機能不全が見られることがあります。
3.不妊症
子宮内膜症の患者さんは.しばしば不妊症を伴います。 原因：子宮内膜症は卵管周囲の癒着を引き起こし.卵子のピックアップに影響を与えたり.卵巣病変が排卵に影響を与えたりすることがあります。
4.性交痛がある
直腸窩や腟直腸中隔に子宮内膜症があると.性交痛（深部圧痛）.月経時の便通増加.痛み（残尿感）などが起こります。
5.その他
膀胱刺激症状：膀胱に子宮内膜症がある場合.周期的な頻尿.排尿痛.血尿を呈する。 腹壁瘢痕や臍の子宮内膜症は.周期的な局所の腫瘤や疼痛を呈することがある。
テスト
1.検体検査
(1) CA125（卵巣癌関連抗原）値は.腫瘍関連抗原として測定され.卵巣上皮癌の診断に一定の有用性を有しています。 しかし.子宮内膜症患者では.CA125の値が上昇することがあり.子宮内膜症の病期が進むにつれて陽性率が高くなります。 感度と特異度が高いため.子宮内膜症の診断に有用であり.子宮内膜症の効果もモニタリングすることが可能です。
(2）抗子宮内膜抗体（EMAb） 抗子宮内膜抗体は.子宮内膜を標的抗原として一連の免疫病理反応を引き起こす自己抗体であり.子宮内膜症の特徴的な抗体である。 血清EMAb検査は.子宮内膜症患者さんの診断や治療効果の観察に有効な検査法です。
2.画像検査
(1) Bモード超音波検査 Bモード超音波検査は.産科・婦人科領域でよく用いられる検査法の一つであり.産科・婦人科疾患の診断に重要な役割を担っています。 嚢胞の位置.大きさ.形状を判定し.婦人科検診で触診されない腫瘤を検出します。
(2) 腹腔鏡検査は.腹腔鏡を用いて骨盤内腔を直接可視化し.異所性病変を確認したり.可視化した病変を生検して診断を行い.顕微鏡検査により骨盤内子宮症の臨床病期の決定や治療方針の決定を行うものである。 腹腔鏡検査では.子宮.卵管.卵巣.子宮仙骨靭帯.骨盤腹膜に内膜症病変がないか注意する必要があります。 子宮内膜症は.腹腔鏡検査や手術で確認された内容に応じて.ステージ分けやスコアリングが行われます。
(3) 骨盤内子宮内膜症の診断には.別途骨盤内気腹造影剤と卵管のヨードオイルイオノグラフィーを用いたX線撮影が可能である。
(4) 磁気共鳴画像装置（MRI） MRIは.病変の範囲.起源.浸潤構造を可視化するために複数の平面で直接撮影することができ.病変の正しい位置特定と軟組織の可視化を強化することができます。 そのため.MRIは子宮内膜症の診断や骨盤内病変・癒着の把握に大きな価値を持つ。
診断名
骨盤内子宮症の初診は.通常.月経困難症や不妊症が徐々に増加し.婦人科検診で骨盤内に不活性な腫瘤や痛みを伴う結節を認めた妊娠可能年齢の女性で行われます。 より複雑な症例では.上記の臨床検査や特別な調査によって診断されることもあります。
治療法
子宮内膜症の治療法は.症状の重さ.患者さんの年齢.生殖能力の状態によって異なります。 症状が重い場合や月経困難症が見られる場合.骨盤内検査で明らかな子宮内膜症結節が見つかった場合は.薬物療法や手術が必要になります。
1.薬物治療
卵巣の周期的な内分泌刺激を打ち消したり.抑制するために薬が使用されます。 当初はテストステロン系のアンドロゲンが使用されていましたが.副作用や効能がないため.現在では使用されていません。 その後.疑似妊娠.疑似更年期治療へと発展しています。
(1) 偽妊娠療法とは.強力な黄体ホルモンを含む避妊薬を長期間中断することなく多めに服用し.月経を停止させて子宮内膜や子宮外膜を妊娠に似た状態に反応させるもので.そのため偽妊娠療法と呼ばれます。 この治療に用いられる薬剤は数多く.現在も開発が進められていますが.主なものとして.経口摂取するプロゲステロン.プロベラ.子宮内膜.筋肉内注射するプロゲステロンカプロエートなどがあります。 この療法は.子宮外膜が動かなくなり.やがて萎縮して治癒効果が現れるまで.少なくとも6ヶ月は続けなければなりません。
(2) 疑似閉経療法 1970年代から1980年代にかけて.海外では主にアンドロゲンの誘導体であるダナゾールという薬が使われ.より効果が高く.現在中国でも使われていますが.副作用が比較的大きいのが特徴です。 一方.1980年代以降.海外ではゴセレリンという薬が広く使われていますが.これは主に卵巣の機能を非常に強く阻害して.治療目的にはほとんど使えなくするもので.長時間作用型の徐放性製剤なので.月に1回皮下注射すればよく.非常に便利な薬なのです。 これらの薬剤は.子宮内膜を更年期の女性のように収縮させることができるため.疑似更年期療法と呼ばれています。
2.外科的治療
一般に.卵巣に発生したチョコレート嚢胞はサイズが大きいことが多く.また.子宮の他の部位に発生した内膜症結節は.直径2cm以上のボリュームがある.つまり薬ではなかなかコントロールできず手術が必要.あるいは半年.1年と薬で様子をみて改善しない場合は.外科的切除も検討しなければならないとされています。 患者さんが若く.子どもがいない場合は.子宮と正常な卵巣組織を残して.子宮内膜症病変だけを取り除く手術が行われるのが一般的です。
これを保存的手術といいます。 この手術は.妊娠の可能性は残りますが.再発の可能性が高くなります。 子供がいて年齢が高い（35歳）場合は.子宮内膜症と同時に子宮を摘出しますが.正常な卵巣組織は温存されます。 この方法は.長期的には保存的手術より優れていますが.絶対に再発を防止できるわけではありません。 閉経が近い場合や.子宮内膜症が広範囲で完全に根絶できない場合は.手術時に子宮と卵巣を摘出する必要があります。
近年.腹腔鏡手術の普及により.子宮内膜症の新たな治療法として.特に海外では腹腔鏡手術と薬剤であるゴセレリンの併用が広まってきているようです。