高血圧性脳出血（HICH）は.高血圧に続発する脳実質の原発性出血性疾患で.急性発症.重症.高死亡率（40％～50％）.高障害率（生存者の50％～85％）を示し.その障害および死亡原因は主に急性血腫の頭蓋内占拠と出血自体による脳の一連の病的変化と血管の障害であります。 以下に.HICHの治療の現状と進歩について概説します。
I. 内部処理
1.血圧管理
急性期HICHの患者さんでは血圧が著しく上昇していることが多く.数日後に自然に血圧が下がる患者さんもいれば.高血圧が続いている患者さんもいます。 脳出血の急性期には.発症前の高血圧に加え.ストレスや頭蓋内圧の上昇も血圧上昇の一因となる。 公開ランダム化比較試験であるINTERACT試験では.脳出血における早期血圧低下の安全性が示唆され.ATACH試験でも脳出血患者における早期かつ迅速な血圧低下が可能かつ安全であることが確認されていますが.その有効性はまだ明らかではありません。
2.血糖値コントロール
入院時に高血糖であったHICH患者は.糖尿病の有無にかかわらず.予後が悪く.死亡リスクも高くなる。 重症患者を対象とした無作為化試験で.インスリンによる厳格な血糖コントロールが予後を改善することが示されたが.最近の研究では.厳格な血糖コントロールが低血糖の発生率を高め.脳へのエネルギー供給を低下させ.患者の死亡リスクを高めることが明らかにされている。 2010年のAHA脳出血ガイドラインでは.血糖値をモニタリングし.正常値に維持することが推奨されている（クラスIII推奨.クラスCエビデンス）。
3.温度制御
基底核出血と葉状出血の患者さんでは発熱が多く.特に脳室出血を併発した患者さんでは発熱が多く見られます。 発熱性脳出血の患者さんは.予後が悪いと言われています。 Ma Junの研究により.局所低体温療法は急性脳出血患者の局所脳浮腫を軽減し.神経学的回復を促進し.予後を有意に改善することが示されました。
4.てんかんと抗てんかん薬治療
脳出血の発症に伴う二次的な発作は.急性期に起こることが多く.中には初発症状となるものもあり.その発生率は5～15％程度とされています。 脳出血患者において.ほとんどの患者が予防的な抗てんかん療法を受けている中で.連続脳波モニターにより21％から31％の患者の脳波に発作が認められた。 2010年AHA脳出血ガイドラインでは.臨床発作に対する抗てんかん薬治療（クラスI推奨.レベルA適応）.精神状態の変化が脳損傷と比例せず24時間脳波モニタリングが必要な場合（クラスII推奨.レベルB適応）.精神状態の変化が以下を伴う場合.抗てんかん薬治療を推奨しています。 脳波に発作波が認められる患者には抗てんかん薬による治療を行う（Class III, Grade C）.予防的な抗てんかん薬による治療は推奨されない（Class II, Grade B）.脳卒中後2～3カ月で再発した発作様エピソードには通常のてんかん治療法に準じて長期的な薬物治療を行う（Class IV, Grade D）。
5.頭蓋内圧が高い場合の管理
脳出血患者における頭蓋内圧亢進の主な原因は，脳血腫の占拠作用と脳浮腫であることから，その治療には頭蓋内圧亢進の原因に対する直接的な対処が必要となる． 頭蓋内圧亢進症の臨床管理は.主に脳損傷ガイドラインの頭蓋内圧亢進症の原則に基づき.頭蓋内圧を下げながら脳灌流圧を50～70mmHgに維持する必要性が強調されています。
II.外科的治療
HICHの手術療法.適応.手術時間帯については.まだ統一された基準がありません。
1.手術の適応：包括的な文献その適応は.より均一なビューは次のとおりです。
(1) 意識があり.通常30ml以上の皮質下出血と側坐核出血を伴う中等度から大量の出血がある患者さん。
(2) 小脳血腫＞10ml.血腫径＞3cm.脳幹圧迫.水頭症を有する患者。
(3) 中等度から大量の葉状出血で.出血後に意識と神経機能がある程度保たれ.その後.悪化が進行するため.積極的な手術で救命すべきもの。
(4)若い患者さん
(5) 軽傷で済む微小侵襲性血腫除去術は.適応を適宜緩和することができる。
2.手術のタイミング：現在.手術のタイミングは.6～24時間の中・少量出血の場合に多く好まれ.多量の出血の場合は.救命のために時間をかけて手術すべきであり.患者の具体的な状況に応じて柔軟に対応すべきです。
3.手術の方法
(1) 血腫除去のための大骨頭蓋切開術：現在では.大量の出血.重篤な正中変位.術前グレードがIII度以上.脳ヘルニア形成の兆候がある患者に主に使用されているが.使用期間は短期間である。 この手術の利点は.直視下で深部血腫や脳内血液を除去でき.止血が確実であること.同時に骨フラップを減圧して脳組織の圧迫を速やかに解除できることである。 デメリットは.全身麻酔が必要.外傷性がある.時間がかかる.出血が多い.術後の水腫反応が重い.術後合併症が起こりやすい.患者の死亡率が高いなどです。
(2）小骨頭蓋切開術：小骨頭蓋切開術は.脳神経外科の「ロックホール」手術とも呼ばれ.病変の特徴に合わせて手術方法を設計し.限られたスペースを有効に活用し.マイクロサージャリー技術で皮質の小切開を選択し.安全かつ確実に血栓を取り除き.正確な病変を明らかにして制御することができる手術方法です。 このアプローチでは.皮質の切開を小さくし.安全かつ確実に血栓を除去し.出血点を正確に可視化してコントロールし.細い貫通血管を保護して.脳組織へのダメージを少なくすることができるのです。 しかし.この方法では.脳組織の腫れが大きい場合.効果的な減圧ができません。
(3）外部ドレナージと溶血を伴う脳室穿刺：脳室穿刺は.脳室内出血や脳室への血腫破裂が主な重症患者の一部に適応され.頭蓋内圧を下げ.蘇生に時間を稼ぐために他の処置を選択する前に行うことができます。 状況に応じて.片側または両側の外部ドレナージを選択し.血栓溶解剤を同時に適用して血腫の腔内注入を行い.術後のドレナージを容易にすることができます。 脳室穿刺の長所は.手術時間が短く.局所麻酔で行われ.頭蓋内圧を下げることができ.脳室内の血腫を連続的に排出でき.血腫の脳組織への圧迫を軽減でき.方法が簡単で実施しやすいことである。短所は.血腫を除去する脳室外排出は完全ではなく.効果的に止血できないことである。
(4) 低侵襲血腫破砕吸引：YL-1頭蓋内血腫破砕穿刺針と血栓溶解剤を用いて.頭蓋内血腫を吸引.液化.排出し.血腫除去の目的を達成する。 この方法は.簡便かつ迅速で.血腫除去のための硬い流路を迅速に確立することができ.より良い安定性と閉じ込めで頭蓋骨に固定されます。 フラッシング針から噴出する液流は霧状であるため.血腫塊の広い範囲に液体が作用し.容易に液化させることができます。 しかし.直視下での手術ができない.血腫除去が完全でない.効果的な止血ができない.ドレナージチューブの直径が小さい.穿刺位置が正確でないなどの欠点があります。 近年では.ソフトチャネル穿刺・ドレナージ法も推進されています。
(5) CTガイド下または定位的血腫除去術：1978年.頭蓋内血腫の亜全摘術に定位法の適用が初めて報告された。 この方法は低侵襲な血腫除去術で.CTやMRIのガイドを利用して.穿刺針や吸引チューブを血腫の中心に正確に配置し.単純吸引に加えて.超音波外科的吸引で血栓を破壊して吸引する方法や血栓溶解剤を適用し 術後のドレナージを容易にするために.血腫の腔内注入を行う。 正確な位置特定.低侵襲.便利.速い.安全.効果的な微小侵襲治療です。
(6) 超音波ガイド下血腫除去術：B-超音波ガイド下血腫除去術は.骨窓が小さく.正確で繊細な操作が可能で.脳の重要な機能領域の小さな血腫や視床の小さな血腫を正確に穿刺・吸引できる利点があります。
(7) 神経内視鏡補助血腫除去：この方法は内視鏡下で行われ.良好な照明と鮮明な拡大画像が得られるため.術者は血腫をはっきりと観察し除去して出血を止めることができ.内視鏡に付随するレーザー技術は血腫除去後の止血に便利で.損傷が少なく深い出血のコントロールと血腫壁の保護を容易にし.対側の壁を適切に止血できる微骨窓開頭の長所を保持することができます。 出血を適切に止血する目的が達成される。
中国医学研究
1.血液活性化・うっ血除去法の適用
漢方と西洋医学の相互浸透により.脳出血は頭蓋骨内の脳実質の出血であることが明らかになり.多くの学者が漢方理論との組み合わせで脳出血を瘀血の観点から臨床的に論じている。 現在.脳出血の初期に大量の血液凝固阻止剤を使用しても安全かどうかについては.二つの異なる見解があります。 Liu Fenghuaらは，急性脳出血に血液凝固阻止剤を早期に適用することで，患者の罹患率，死亡率，障害率を著しく低下させることができると考えている． しかし.脳出血の超早期段階での血液活性化剤やうっ血性変化剤による治療は.慎重に扱うべきと考える学者もいます。
2.内臓の熱を排出する方法の適用
脳出血は脳内のうっ血ですが.肺や胃.腸などの内臓に影響を与え.熱とうっ血が交錯して内熱の滞りとして現れます。 呂彦春らによると.脳出血の急性期は滞留症状が中心で.この時.臓腑の熱を抜く方法を用いると.痰や滞留血を攻撃して内気の滞りを取り除き.毒素を排出し.「底から火を抜く」効果を奏し.また頭蓋内圧を下げ.血腫を除去することができるとしています。
3.痰(たん)と瘀(お)を一緒に処理する方法の適用
脳出血に対して.羅立波の痰湿・痰切・脈切の治療を応用した臨床研究では.痰湿を一緒に治療する方法が患者の回復を促進し.死亡率や障害率を下げる効果があり.全体の有効率は82.1％であった。
IV. 見通し
HICHは中高年に多い神経疾患で.高い確率で障害や死亡に至る。 脳出血が発生したら.速やかに病院に搬送し.現在の高度な画像診断技術で出血が続いているかどうかを判断し.血圧のコントロールなどで血腫の増大を抑え.血腫による脳組織の損傷を取り除く手術を適時に行い.臨床症状を悪化させるあらゆる要因をコントロールして.患者の回復を促す必要があります。 脳出血に対する有効な治療法はまだなく.臨床治療研究の強化は待ったなしです。