深部静脈血栓症（DVT）は.下肢の深部静脈に異常な血栓ができ.血液の還流が妨げられ.下肢の腫脹.疼痛.機能障害を引き起こす疾患です。 DVTとPEを合わせて静脈血栓塞栓症（VTE）と呼びますが.DVTを急性期の早い段階で効果的に治療しないと.血栓が機械化し.血栓後症候群（PTS）と呼ばれる静脈不全を残すことが少なくありません。
I. 下肢深部静脈血栓症に対するインターベンション治療
I. DVTの病理学的タイピング
1.部位別：（1）末梢型：下腿表在静脈以下のDVT.（2）中枢型：腸骨大腿静脈血栓症.（3）混合型：下肢全体のDVT。
重症度別：（1）一般型DVT.（2）重症型DVT：1大腿チアノーゼ：下肢深部静脈の重度のうっ血.2大腿白質：動脈スパズムが持続するもの。
II. DVTの臨床病期分類
臨床的には.DVTは（1）急性期：発症後14日以内.（2）亜急性期：発症後15～28日.（3）慢性期：発症後28日.（4）後急性期：PTSの症状が現れる.（5）慢性期または後急性期の急性発作：慢性期または後急性期に再度.発作を起こす.に分類されます。
現在.DVTに対するインターベンション治療の主な方法は.経カテーテル的血栓溶解療法.機械的血栓除去術.バルーン血管形成術（PTA）.ステント留置術などです。
DVTのインターベンション治療は.安全性.適時性.包括性.長期性という4つの側面から検討する必要があります。 (1) 安全性：長区域急性血栓症に対するインターベンションの前に大静脈フィルターを設置することで.肺塞栓症を効果的に予防することができます。 機械的血栓除去や経カテーテル的薬物血栓溶解療法を行うことで.抗凝固剤や血栓溶解剤の投与量を大幅に削減し.内臓出血の合併症を軽減することができます。 (2）適時性：急性期DVTと明確に診断されたら.できるだけ早くインターベンション治療を行い.病状の経過を短縮し.内腔の完全再開通率を高め.静脈弁癒着を回避または軽減し.弁不全や血栓の再発を抑え.慢性期・後遺症期に入るのをできるだけ防ぐことです。 (3) 包括的：DVTの治療には.急性血栓症に対する経カテーテル血栓溶解療法を基本に.カテーテル吸引.機械的アブレーションなどのインターベンションによる血栓除去を行うことが多く.腸骨静脈圧迫症候群や腸骨静脈閉塞を伴うDVTにはPTAとステント治療を併用し.迅速に血流回復しインターベンション治療の有効性を向上させることができる。 (4）長期：包括的なインターベンション治療後は.DVTの再発を抑えるために.抗凝固療法を6ヶ月以上継続し.定期的に経過観察・検討を行うことが望ましい。
適応症と禁忌症
I. 経カテーテル的血栓溶解療法
1.適応症：（1）急性期DVT （2）亜急性期DVT （3）慢性期または急性期以降のDVT急性期発作。
2.禁忌：(1)3ヶ月以内の脳出血及び／又は手術歴.1ヶ月以内の消化管及びその他の内出血及び／又は手術歴.(2)患肢により重い感染症.(3)急性腸骨大腿静脈及び全下肢静脈血栓症で下大静脈フィルター装着がなく血管内径に大量の遊離血栓のあるもの (4)難治性の高血圧（血圧180/110超のもの）。mm Hg）.（5）75歳以上の患者には慎重に選択すること。
II.機械的血栓除去術
機械的血栓除去術には.大口径カテーテルによる吸引と.血栓除去装置による血栓除去が含まれます。
効能・効果：(1)急性期DVT (2)亜急性期腸骨大腿静脈血栓症
2.禁忌：（1）慢性DVT.（2）急性期以降のDVT.（3）膝下型DVT。
PTAとステント留置
1.適応症：（1）急性血栓症を伴わない腸大腿静脈の高度圧迫（Cockett症候群またはMay-Thurner症候群）.（2）カテーテル血栓溶解術および血栓除去術後に残った腸骨静脈の高度狭窄および閉塞.（3）大腿静脈の形態および血流が正常な場合の総大腿静脈の高度狭窄.（4）慢性期の短節大腿静脈の高度狭窄（単純狭心症に推奨）.など。 PTA）です。
2.禁忌：（1）大腿静脈長節の狭窄および閉塞.（2）大腿静脈の不完全な機械的再疎通.（3）下大静脈フィルターを留置しない腸骨大腿静脈長節の急性血栓症。
術前準備
1.身体検査：両下肢および会陰・鼠径部の皮膚色.表在静脈の露出と血液の戻り方向.皮膚温.四肢周囲長を観察.測定.記録する。
2.臨床検査：血漿Dダイマー測定.凝固測定：プロトロンビン時間（PT）および国際標準化比（INR）.フィブリノゲン（FIB）.活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）.トロンボプラスチン時間（TT） 3.臨床検査：血漿Dダイマー測定（PDMA）.凝固剤測定（FIB）.凝固剤測定（FIB）.プロトロンビン時間（PT）.トロンボプラスト時間（FIB） （注2
3.ドップラー超音波検査はDVTの診断に高い感度と特異度を持ち.加圧超音波画像と組み合わせることで.DVTのスクリーニングや動的モニタリングとして使用することが可能です。
4.Cisplenic venography：現在でもDVTの診断の “ゴールドスタンダード “です。 留置針で足背静脈や伏在静脈から穿刺することで.造影剤の注入率を高め.腸骨静脈血栓症の検出率を向上させることができる。
5.下肢静脈CTA：多列CTアンギオグラフィ（MSCTA）は.DVTを検出しながら腸骨静脈の圧迫を評価することができます。
6.下肢静脈MRA：高磁場MRAにより.血栓の発生時期（塞栓年齢）や腸骨静脈の圧迫を評価することができます。
上記4～6の項目は.その都度使用することができる。
7.抗凝固療法：低分子ヘパリンとワルファリンが一般的で.プレーンヘパリンとワルファリンも適用可能です。
操作手順
I. 経カテーテル的血栓溶解療法
血栓溶解剤には通常ウロキナーゼが使用され.その量は通常200～100万U/dである。
1.カテーテルによる血栓溶解療法：（1）患部N静脈から腸骨静脈まで穿刺し.血栓溶解用カテーテルを保持する。（2）患部大腿静脈から腸骨静脈まで穿刺し.血栓溶解用カテーテルを保持する。
2.逆行性血栓溶解療法：①健常側の大腿静脈から患側の腸骨大腿静脈にカニュレーションを行い.血栓溶解のためのカテーテルを留置する。 (2) 内頸静脈から患側の腸骨大腿静脈までカニュレーションし.血栓溶解療法用のカテーテルを留置する。
(3）傍系血栓溶解療法用の経動脈カニューレ：（1）健常な大腿動脈から患部の腸骨大腿動脈までカニューレを通し.血栓溶解用のカテーテルを留置する。 (2) 患側の大腿動脈から血栓溶解療法を行い.同側の大腿動脈遠位部にチューブを留置する。
中大腿静脈または上大腿静脈に限局した急性血栓症にはN静脈穿刺による並行輸入血栓溶解療法を.下肢全体の深部静脈の急性血栓症には動脈留置チューブによる逆行性血栓溶解療法または並行輸入血栓溶解療法が推奨されます。
II.機械的血栓除去術
1.経皮吸引：8～12Fのカテーテルシースとガイドチューブを使用し.ガイドワイヤーに沿って血栓まで挿入し.50mlまたは30mlのシリンジで繰り返し吸引する。
2.血栓除去用アブレーション装置：7～8Fのカテーテルシースを入れ.4～5Fのプレーン造影カテーテルを挿入し.造影剤を注入して血栓の位置と範囲を把握し.カテーテルとともにガイドワイヤーを使用して血栓を通過させる。 血栓除去器をカテーテルシースからゆっくりと挿入し.透視下で血栓付近まで進め.血栓除去器を作動させて血栓を除去する。
PTAとステント留置
1.PTA：①総腸骨静脈.上外腸骨静脈の閉塞には.同側の大腿静脈穿刺が推奨される。 (2) 下外腸骨静脈.総大腿静脈.上大腿静脈が関与する閉塞では.同側のN静脈穿刺が推奨される。 (3) 腸骨静脈の血管形成術では直径10～12mmのバルーンカテーテルが推奨され.総大腿静脈および大腿静脈の血管形成術では直径8～10mmのバルーンカテーテルが推奨される。 (4) バルーンを加圧ポンプで充填し.バルーンに名前がついて加圧されるまで1～3分維持することが推奨される。
2.ステント留置：①バルーン血管形成術の後.腸大腿静脈にステント留置を行うことが望ましい。 (2) 総腸骨静脈および上外腸骨静脈のステント留置には.直径12～14mmの自己拡張型ステントが推奨される。 (3) 下部外腸骨静脈と総大腿静脈には.10-12mmの自己拡張型ステントを使用することが推奨されます。
注意事項
I. 経カテーテル的血栓溶解療法
1.下部大腿静脈とN静脈に血栓がある場合.経カテーテルカニューレによる傷害でN静脈の血栓が悪化することを避けるため.一般に経カテーテル血栓溶解療法は推奨されない。 この場合.健常側の大腿静脈や内頸静脈から患肢の大腿N静脈への逆行性カニュレーションや動脈カニュレーションによる静脈内血栓溶解療法が望ましいとされています。
2.下肢全体の深部静脈血栓症に対する静脈内血栓溶解療法のための動脈カニュレーションを行う場合.血栓の浸潤面に応じてカテーテル先端の位置を決定すること。 腸骨大腿静脈と下肢深部静脈の両方に血栓がある場合は.患側の総腸骨動脈にカテーテルヘッドを留置することができる。 内腸骨動脈や深大腿動脈に薬剤を通すと.内腸骨静脈や深大腿静脈.その分枝の血栓に作用し.より良い治療効果を得ることができます。
3.出血性合併症を回避・軽減するため.抗凝固剤・血栓溶解剤の投与量を多くしすぎないこと。 定期的に凝固機能を検査することで.薬剤の投与量を合理化することができます。 血尿や血便が出た患者さんの臨床症状と凝固検査の結果が一致しない場合もありますが.凝固検査が正常範囲内であることもあります。 この場合.抗凝固薬や血栓溶解薬の投与量は.臨床状況に応じて適時調整する必要があります。
4.下肢深部静脈血栓症に対する経皮的血栓溶解療法は.包括的なインターベンション治療法のひとつに過ぎない。 腸骨大腿静脈の急性血栓症に対して.早期に機械的血栓除去術を併用することで.しばしば有効性が著しく向上し.経過が短縮されます。
機械的血栓除去術
1.血栓吸引：（1）吸引中は.血栓が外れる可能性を最小限にするため.一定の陰圧を維持する必要があります。 (2)血栓吸引により出血することが多いので.厳密に管理し.1回200mlを超えないようにする(3)下肢の深部静脈血栓症患者で血栓吸引を提案する場合.肺動脈塞栓症を防ぐために下大静脈フィルターの前置を推奨する. (4) 血栓除去術後に30％以上の内腔狭窄が残存している場合.特に腸骨静脈では.他の介入を併用することが考えられる。 (5）血栓吸引は.抗凝固療法や血栓溶解療法と併用することで.血栓症の改善や再発の抑制を図る必要がある。
(2) 血栓溶解療法：下肢の深部静脈血栓症に対する血栓溶解療法を行う前に.致死的肺塞栓症を予防するために下大静脈フィルターを適宜設置することが可能である。
PTAとステント留置
1.カテーテル血栓溶解術.機械的血栓除去術.バルーン血管形成術後のDVTで.内腔が開いており.壁は滑らかで.内腔内造影剤の濃度は均一で.明らかな残存狭窄がなく.ステント留置術は行えない。
2.ステント留置位置は.通常.腸骨静脈と総大腿静脈です。 表在性大腿静脈は.中下位に弁が多く.静脈不全を防ぐためにステントを留置しないほうがよいでしょう。 経関節ステントは慎重に使用する必要があります。
ステントの直径は隣接する正常静脈の直径より1～2mm大きく.狭窄部を完全に覆うことができる長さが必要である。 病変が総腸骨静脈の合流部に及ぶ場合は.ステントの近位端は下大静脈まで約3mm延長すべきである。病変の長いセグメントでのオーバーラップを減らすために.可能な限り長いステントを使用すべきである。
4.ステント留置中は.十分なヘパリン投与を維持すること。
術後管理
1.インターベンション血栓溶解療法中及びインターベンション血栓除去術.PTA.ステント留置後.患肢への血液還流を促進し腫脹を軽減するため.患肢を水平に30cmまたは20°挙上させること。
2.静脈内または動脈内留置カテーテルによる血栓溶解療法後.2～3日で軽度の発熱を起こすことがあります。 発熱の原因は.血栓の溶解によるものと.留置されたカテーテルそのものによるもの.あるいはその両方が考えられます。
3.特定の悪性腫瘍.結合組織病や抗リン脂質血栓症症候群.易塞栓症など.凝固亢進を引き起こす可能性のある他の疾患の有無を確認し.治療を行う。
4.腸骨大腿静脈ステント留置後.少なくとも6ヶ月間は経口抗凝固薬を服用すること。 ステント内再狭窄や閉塞が発見され.下肢の腫れなどの症状が出た場合は.速やかに再ステント治療を行うことが推奨されます。
コンプレックスコントロール
出血及び溶血：抗凝固療法及び血栓溶解療法中は.皮下.粘膜及び内臓の出血の兆候を注意深く観察する。 患者さんに神経症状が現れたら.まず脳出血を考え.抗凝固薬や血栓溶解薬を直ちに中止し.緊急頭部CT検査で診断を明確にすることが望まれます。 出血がある場合は.止血剤による治療を追加することがあります。 出血量が多い場合は.穿刺・ドレナージや外科的減圧・血腫除去が可能である。
2.血管壁の損傷：カテーテル.ガイドワイヤー.血栓除去器具.バルーンなどは.血管壁を損傷することがあります。 画像診断で間質に造影剤の滞留や拡散が見られる場合.血管壁の損傷や破裂が確認されることがある。 狭い静脈や閉塞した静脈を探るためにカテーテルガイド線を使用する場合.可能な限り柔らかく.超平滑なガイド線を使用することが望まれます。 長大な閉塞部位に正常カテーテルを通した後は.安全のために血栓溶解用カテーテルに交換して.カテーテルが真の内腔に位置していることを画像診断で確認することが望ましいです。 血管壁の損傷が確認された場合は.下肢部の局所圧迫による止血や腸骨静脈のバルーンによる一時的な閉塞を行い.必要に応じてラミネートステントの留置を検討することが可能です。
3.残存血栓と血栓の再発：血栓溶解療法や経カテーテル血栓除去術では.静脈内血栓の完全除去が困難な場合が多い。 血栓症の再発には.病巣による血液の高凝固性.治療の不完全さ.治療中の静脈内膜の損傷などが関与していることが多い。 介入後は低分子ヘパリンの皮下注射が推奨され.その後は経口抗凝固剤を6ヶ月以上維持し.凝固機能をモニターしながら速やかに抗凝固剤の投与量を調節する必要があります。
下大静脈や腸骨大腿静脈に新鮮血栓や浮遊血栓がある場合は.事前に下大静脈フィルターを装着し.外れた血栓を塞ぐことがPE予防に効果的であるとされています。 フィルターがない場合は.血栓溶解療法.血栓除去.PTAを行わない単純抗凝固療法が推奨され.PEが発生した場合は.ケースバイケースで包括的インターベンション治療が選択されることがあります。
5.PTA・ステント留置後の血管閉塞・再狭窄：PTA・ステント留置後に下肢の腫脹・疼痛が減少しない場合や.症状が再発・悪化する場合は.急性血栓症を考慮する必要があります。 PTAやステント留置後は.再狭窄の発生率や範囲を減らすために.長期の経口抗凝固療法が推奨されます。
下大静脈フィルター挿入・抜去の臨床応用
下大静脈フィルター（IVCF）は.下大静脈系での塞栓物の脱落による肺塞栓症を予防するための装置です。
肺塞栓症の臨床症状は.突然の胸痛.胸部圧迫感.呼吸困難.チアノーゼの発症で.重症例ではショック状態に陥り.死亡率は30%に達する。 急性大量肺塞栓症は.患者さんの突然死の原因としてよく知られています。 米国では.肺塞栓症の年間発症数は60万件/年.死亡率は25%〜30%（15万〜20万人）とされています。 中国では.血栓症や循環器系疾患の急増に伴い.肺塞栓症の発症率も上昇傾向にあります。 福佑病院における900件の連続剖検のデータから.肺部より上の肺塞栓症は心血管疾患の11％を占めることが確認された。
肺塞栓症の塞栓の75〜90％は.下肢や骨盤叢の深部静脈の血栓に由来するものである。 従来.肺塞栓症の予防や発症の抑制には.下大静脈を結紮したり.下大静脈内に縫合糸でフィルターメッシュを織り込んで.下大静脈系から外れた血栓を塞ぐ方法が一般的でした。 当初.臨床で使われていたフィルターは.静脈を切開して挿入する必要がありました。 40年以上にわたる継続的な改良により.フィルターの種類は増え.その効果も向上し.肺動脈塞栓症の発症を大幅に減少させることができました。 一方.フィルターの長期留置による下大静脈の閉塞などの合併症が臨床上懸念されています。 現在.フィルターは一時的なもの.永久的なもの.取り外し可能なもの（テンポラリーフィルター.パーマネントフィルターともいう）の3種類に分けられる。
下大静脈フィルター挿入の適応症と禁忌症
I. 下大静脈フィルター挿入の適応症
(i)絶対的な表示。
1.肺塞栓症または下大静脈血栓症.腸骨静脈血栓症を発症した患者において.（1）抗凝固療法の禁忌.（2）抗凝固療法中の出血等の合併症.（3）十分な抗凝固療法を行っても肺塞栓症が再発し.抗凝固が十分にできない種々の理由.のいずれかに該当する場合。
2.下肢の深部静脈血栓症を併発した肺塞栓症。
3.腸骨静脈.大腿静脈.下大静脈に遊離血栓または巨大血栓がある。
4.塞栓症になりやすい.再発しやすい肺動脈塞栓症の診断。
5.下肢の急性深部静脈血栓症で.経カテーテル的血栓溶解療法と血栓除去を希望される方。
(ii) 相対的な表示
主に予防的なフィルター設置のため.慎重に選択する必要がある。
1.下肢深部静脈血栓症を伴う.またはそのおそれのある重度外傷：（1）閉鎖性頭蓋脳損傷.（2）脊髄損傷.（3）下肢の長骨多発骨折または骨盤骨折.など。
2.下肢深部静脈血栓症を伴う重症心肺予備軍。
3.凝固能亢進状態を伴う慢性肺高血圧症。
4.長期間の肢体制動や集中治療患者などの高危険因子を有する患者。
5.高齢者.寝たきりで凝固性亢進のある方。
II.下大静脈フィルター挿入の禁忌事項
絶対禁忌：慢性下大静脈血栓症.下大静脈の高度狭窄。
2.相対的禁忌症：(1)重症大量肺動脈塞栓症.生命を脅かす重症の状態.(2)細菌血症または中毒症.(3)未成年.(4)下大静脈径が予備フィルターの最大径を超えているか等しい場合。
III.下大静脈フィルター除去の適応症
1.仮設フィルターまたは取り外し可能なフィルター。
2.フィルターが説明書で指定された期間以上設置されていないこと。
3.N.大腿.腸骨静脈および下大静脈に遊離血栓や新鮮血栓がないことを画像診断で確認.または治療後にこれらの血管の血栓が消失していること。
4.フィルターを予防的に装着した後.他の治療を行ってもフィルターの保護が必要でなくなった患者さん。
IV.下大静脈フィルター除去の禁忌事項
1.パーマネントフィルター挿入後。
2.取り外し可能なフィルターが.説明書で指定された期間より長く設置されている。
3.画像診断により.N.大腿骨.腸骨静脈.下大静脈に遊離血栓またはそれ以上の新鮮な血栓が存在することが確認された場合。
4.肺塞栓症の既往のある患者.または肺塞栓症のリスクが高い患者（塞栓症になりやすい人など）。
術前準備
患肢の超音波検査および/または血管造影：DVTの範囲.程度.性質を理解するため。 肺動脈塞栓症の解明のため.必要に応じて強化CT.CTAを行う。
2.凝固機能.肝機能・腎機能測定。
3.インフォームドコンセントへのサイン：患者さんやご家族に.フィルター装着・除去の適応.手術方法.合併症とその対処法などを紹介し.手術のインフォームドコンセントにサインしていただく。
4.処置に必要な機器.薬剤の準備：下大静脈フィルターおよびデリバリーデバイス.またはフィルター除去に必要なインターベンション機器を準備する。 ヘパリンナトリウム（12500U/茎）1～2本.造影剤50～100ml.ウロキナーゼ200～100万Uなどの血栓溶解剤.各種救急薬などを注射する。 バックアップのための心臓モニター.酸素.吸引器の準備とセットアップを行う。
手順
下大静脈フィルターの装着・取り外しをする前に.メーカーや製品によって異なるので.製品の説明書を詳しく読んでおく必要があります。
I. 現在使用されている下大静脈フィルター
1.一時的下大静脈フィルター：通常.右内頸静脈から挿入し.フィルターの上端を皮下に埋設したオリーブ型のアンカーケーブルに接続した留置チューブに接続します。 フィルターを取り外す場合は.局所麻酔で小さく切開してアンカーコードを切り離し.アンカーコード.留置チューブ.フィルターを一緒に引き抜きます。
2.恒久的下大静脈フィルター：（1）SNF：両側の大腿静脈.内頸静脈.鎖骨下静脈.前肘静脈から設置可能.（2）TEF：両側の大腿静脈.内頸静脈.前肘静脈から設置可能。 (3) LP-VTF：両大腿静脈.または右内頸静脈.両鎖骨下静脈から留置可能。
3.取り外し可能な下大静脈フィルター：挿入後一定期間内に取り外すか.そのままにして永久フィルターとして使用することができるフィルターです。 (1) GTF：両大腿静脈または内頸静脈からの留置が可能です。 一時的なフィルターであるため.挿入後12日以内に専用の回収装置で内頸静脈から取り外すことが可能です。 (2) OEF：TEFと同様に挿入し.イントロデューサーと組み合わせた雁首などのコラテラルにより.片側の大腿静脈から挿入後12日以内に抜去することが可能です。 (3) ZQL脱着式大静脈フィルター：右内頸静脈または両大腿静脈から挿入可能で.挿入方法は2セクションZ型ステントと同様.挿入後2週間以内に右内頸静脈から抜去可能で.抜去方法はGTFと同じ。 (4) Aegisy脱着フィルター：両大腿静脈から挿入可能で.挿入後2週間以内に大腿静脈から抜去可能.抜去方法はOEFと同様で.抜去方法はOEF。
2.下大静脈フィルター挿入の手順
1.アクセスルートの選択：下大静脈フィルターは通常健常側の大腿静脈から挿入しますが.両腸大腿静脈または下大静脈に血栓がある場合は.片側の内頸静脈または前肘静脈から挿入することができます。
下大静脈造影：すべての下大静脈フィルターには.下大静脈の直径.血管湾曲の有無.管内血栓.解剖学的変異（下大静脈の重複.左下大静脈など）などの下大静脈の形態を把握するために.下大静脈造影が必要です。
3.両側腎静脈開口部の位置を決める：通常.フィルターは腎静脈開口部の下縁より下の下大静脈に設置するが.撮影時に腎静脈のレベルまたはその4cm下の下大静脈に血栓がある場合は.腎静脈のレベルより上にフィルターを設置する。
4.フィルターの選択：フィルターの選択は.患者の年齢.疾患の期間.下大静脈の形態と直径.血栓の大きさ.自由度などを考慮して行う必要があります。 若い患者や新鮮な血栓.短い血栓には一時的または取り外し可能なフィルターが推奨され.20cm以上の血栓や完全な下肢深部静脈血栓には取り外し可能または永久フィルターが推奨される。
5.装着操作：フィルターデリバリーシースを先に装着し.フィルターをデリバリーシースからゆっくりと送り込み.X線透視下で腎静脈の位置を繰り返し確認した後.フィルターがポップオープンしてリリースされるまでデリバリーシースをゆっくりと引き抜く。
下大静脈造影レビュー：フィルター挿入後.フィルターの形状.傾きの有無.傾きの角度.フィルター頂点と腎静脈の距離などを観察するために造影レビューを行う。 取り外し可能なフィルターの場合.フィルター取り外し用フックと下大静脈の壁との距離を注意深く観察し.分析する必要があります。もし距離が5mm以上であれば.理想的で.取り外しの成功率が高いことを示しています。
下大静脈フィルター除去の手順
1.フィルター取り外しルートの決定：取り外し可能なフィルターは.フィルター取り外しフックの位置により.大腿静脈または内頸静脈から取り外す必要があります。
2.下大静脈の画像診断：フィルター除去のリスクを評価するため.一時的または取り外し可能なフィルターを除去する前に.下肢静脈および下大静脈の超音波検査または画像診断を実施する必要がある。 下肢静脈および/または下大静脈にまだ大量の遊離血栓がある場合.一時的フィルターの場合は.フィルター設置期間を延長するか.取り外し可能または永久フィルターへの交換を検討し.取り外し可能フィルターの場合は.永久フィルターにするために除去を断念することがあります。
3.フィルターの取り外し：一時的なフィルターの場合.フィルターに接続されているリテンションチューブを直接本体から引き抜くことができます。 取り外し可能なフィルターの場合.専用の回収シース.ガイドチューブ.グースネックトラップ.トレフォイルトラップなどで取り外す必要があります。
4.フィルターのチェック：フィルターが無傷かどうか.壊れているかどうか.フィルター内の血栓の量と性質を観察し.必要に応じて病理学的検査のために標本を採取する。
5.下大静脈造影のレビュー：フィルターを外した後.下大静脈の壁が滑らかかどうか.下大静脈の血流が滑らかかどうか.造影剤が保持されているかどうか.下大静脈の壁に損傷がないかどうかを観察し.血管造影をレビューすること。
注意事項
1.フィルターを選択する際には.長期間のフィルター装着による下大静脈閉塞の可能性を低くするために.一時的または取り外し可能なフィルターを選択するようにする。
2.取り外し可能なフィルターを取り外す前に超音波検査や画像診断を行う場合.フィルター取り外し処置中の致命的な肺塞栓症を避けるため.下大静脈にまだ大量の新鮮な血栓がある場合は.フィルター取り外しの計画を中止すること。
3.取り外し可能なフィルターを所定の期間以上装着している場合は.取り外しが困難となり.フィルターを覆う新しい内皮を引き剥がし.下大静脈の内膜に損傷を与えることを避けるために.取り外さないこと。
4.取り外し可能なフィルターフックが下大静脈の内皮に食い込んでいる場合.フィルターの取り外しが非常に困難である。 術前の画像評価は特に重要であり.必要に応じて多角度下大静脈造影を行うことができる。
5.下大静脈壁の裂傷による出血を防ぐため.いかなる状況でもフィルターを無理に取り外してはならない。
術後管理
1.下大静脈フィルター挿入後は.抗凝固療法.血栓溶解療法.機械的血栓除去などの総合的な治療が推奨される。 これにより.一方では病気の経過を短縮して治療の成功率を高め.他方では下大静脈閉塞の発生を予防または低減することができます。
2.肺動脈塞栓症の患者に対しては.下大静脈フィルター装着後に肺動脈塞栓症の積極的な治療を行い.肺動脈を開通させて患者の症状を緩和し.肺高血圧症や肺性心疾患の発生を予防すること。
3.フィルターを常時装着している患者（取り外しのできないフィルターを含む）では.抗凝固療法の禁忌がなければ.ワルファリンナトリウム錠などの長期経口抗凝固療法が推奨され.定期的に凝固状態を確認し.INR値を2,0～3,0に維持するようにワルファリン投与量を調節する。
フィルター挿入後1.3.6ヶ月に1回.腹部X線写真とフィルター挿入後6ヶ月にCis-Vena Cava血管造影及び/又は超音波検査による経過観察を行い.その後は1年に1回実施すること。 経過観察では.フィルターの形状や位置.下大静脈の血流を主に観察します。
合併症とその管理
I. 下大静脈閉塞症
これは.多量の血栓がフィルターに脱落した場合に起こることが多く.また.フィルターによる下大静脈血栓症や下大静脈流の閉塞が原因となり.下大静脈閉塞症候群の臨床症状が現れることがあります。 凝固能亢進状態の患者では.フィルター挿入後.集中的な抗凝固療法が必要である。 症候性下大静脈閉塞症の管理は.下肢深部静脈血栓症に対する介入と同じです。
再発性肺動脈塞栓症
肺塞栓症の再発は.フィルター挿入後いつでも起こる可能性があり.多くの場合.高凝固性の持続.フィルター上部からの血栓の剥離.フィルターの変形や傾きによるろ過能力の低下などの結果として起こります。 抗凝固療法を継続することにより.肺塞栓症の再発を予防または軽減することができます。 再発した肺塞栓症の治療は.肺塞栓症の治療と同じです。
III.フィルター変位
フィルターが下方にずれても.ほとんどの場合.臨床的な意義はない。 まれに.フィルターが腸骨静脈にずれたり.腸骨静脈に誤挿入されたりして.腸骨静脈閉塞を起こすことがあります。 フィルターが右心へずれると.重篤な不整脈を引き起こす可能性があります。 各種フィルターの特性や適用される大静脈の最大径を熟知しておくと.フィルターの位置ずれの発生を抑えることができる。 ずれたフィルターに臨床的な症状が見られる場合は.介入的な方法で除去または再配置し.それがうまくいかない場合は外科的に除去することができます。
フィルター破断
フィルターの破損はまれです。 破損したフィルターが部品の脱落や迷走を起こさず.フィルターが安定した位置にあり.血管の穿刺など他の合併症を起こさない場合は.標準的な抗凝固療法を前提に.フィルターを綿密に定期的に観察することができるが.そうでない場合は.インターベンションまたは外科的処置によってフィルターを除去する必要がある。
V. フィルターレッグによる血管壁への侵入
この症状は.多くの場合.腹部大動脈の脈動が原因です。 下大静脈壁の慢性穿孔では通常出血は起こらず.治療を必要としない場合が多い。後腹膜出血の場合は.出血の程度により保存的治療か外科的治療の適応となる。腹部大動脈穿孔と腸壁の損傷の場合は.通常外科的治療が必要となる。
成果の評価
下大静脈フィルター設置の有効性は.肺動脈塞栓症の発生率で評価される。 下大静脈フィルター留置後の肺塞栓症の多くは無症状で診断が困難なため.一般に肺塞栓症の発生率は2～5程度と考えられています。 したがって.フィルター装着後の肺塞栓症の発生率は.実際にはこの値よりも高くなります。
下大静脈フィルター留置・回収と深部静脈血栓症の複合治療は.当院で85例実施し.急性肺塞栓症を発症した患者は1人もおらず.成功しています。 下大静脈フィルター挿入は.低侵襲で手術のリスクも低く.患者さんの忍容性も高いです。 急性血栓症の患者さんでは.静脈内血栓溶解療法による手術後.患肢の腫れが急速に消失することがあります。
現在.県内のいくつかの病院で下大静脈フィルター留置術が実施されていますが.フィルターを回収できる病院はほとんどありません。 タイミングを見計らって.フィルターを回収した。 PTAとステント留置を併用し.速やかに血流を回復させ.時期を見てフィルターを回収したところ.85例でよい結果が得られた。
概要
下大静脈フィルター設置の適応についてはまだ議論がありますが.フィルターが肺塞栓症の発生を減少させることは十分に立証されています。 長期間のフィルター装着に伴う合併症を減らすため.可能な限り一時的かつ取り外し可能なフィルターを使用することが推奨される。 フィルターの使用は.それぞれの状況や目的に応じて適切に選択する必要があります。