新年早々.バラク・オバマ大統領は「プレシジョンメディシン」と呼ばれる強力なイニシアチブに2億1500万ドルを投じました。その中核は.あらゆる年齢や身体状況の100万人以上のボランティアのプールを分析することによって.人間の健康や病気の形成に遺伝的変異が与える影響を研究することです。 これにより.「精密医療」に適した薬剤の開発への道が開かれる。 オバマ大統領は.「精密医療」は人類に新たな医学的ブレークスルーをもたらす大きなチャンスを与え.命を救う発見の新時代を到来させるとまで主張しています。 では.「精密医療」とは何なのか。米国国立がん研究所（NCI）は.精密医療を「個人の病気に関する遺伝子情報を使って診断や治療を行う医療」と定義しています。 キーワードは「遺伝情報」と「診断や治療」です。 まず.遺伝情報である。 これは.(i)EGFR遺伝子の変異のような1塩基の変異.(ii)乳がんのHER2遺伝子の増幅のような遺伝子の追加コピー（＝遺伝子増幅）.(iii)DNAの欠失により.がんの増殖を止めたり制御するために重要な役割を果たす遺伝子が失われることがあるという大欠失.(iv)おなじみのALK融合遺伝子などの遺伝子組み換え.(v)変異によるエピジェネティック情報という5点をカバーしています。 変異によるエピジェネティックな変化として.現在一般的に言われているメチル化やマイクロRNAなどがあります。 以上のような側面から.現在のがんの分子診断や精密治療の分子生物学的な基礎を基本的にカバーしています。 ここ10年ほどの間に.ドライバー遺伝子に基づくがんの精密医療は目覚ましい成果をあげている。 米国のLung Cancer Mutation ConsortiumのKrisら[1]は.JAMA誌で.進行肺がんの予後はドライバー遺伝子の有無と対応する治療法によって大きく異なると結論付けている。ドライバー変異を有し.標的治療を受けた進行肺がん患者の生存期間中央値は3.5年.ドライバー変異を有するが対応治療を受けなかった患者の生存期間中央値は3.5年である。 ドライバー変異があっても対応する標的治療を受けなかった方の生存期間中央値は2.4年.ドライバー変異がない方は2.1年にとどまるとのことです。 ご存知のように.2002年に標準化学療法を受けた進行肺がん患者の生存期間中央値は7.4～8.1カ月でした。 2002年の1年未満から今日の生存期間中央値42ヶ月まで.この大きな改善は合計10年かかったことになります。一方.1960年代の最高の治療から2002年のいわゆる第3世代の化学療法レジメンまで.生存期間中央値は4ヶ月から8ヶ月までしか伸びていません。4ヶ月の改善で40年かかったことになります 10年.40年！？ 精密医療の旗印のもと.BRAF V600E変異に対するダブラフェニブ.HER2変異に対する抗HER2療法.c-MET増幅に対するクリゾチニブ.RET融合に対するカボザンチニブなど.新しいドライバー遺伝子を持つ進行肺がんに対する新しい標的治療が登場した。 中国の歌の言葉を借りれば.「私たちは社会主義への道を歩いている」のです。 精密がん医療は.肺がんのようないくつかの「大きな病気」を多くの「小さな病気」に細分化し.さらには肺腺がんの約1％しかないROS1陽性肺がんのような「希少な病気」にも細分化しています。 肺がんは大きな病気です。 肺がんはメジャーな病気ですが.ROS1肺がんはマイナーな病気なのです。 一方.精密医療は.さまざまながんを結びつけて新しい疾患群を形成しています。たとえば.おなじみの「ALKoma」は.肺がんや悪性リンパ腫.一部の珍しい小児腫瘍に見られるALK遺伝子の融合で.いずれもALK阻害剤による治療が可能です。 このような精密医療がもたらす臨床腫瘍学の変化は.がんの精密医療における臨床研究にも新たな課題をもたらしています。 米国がん研究協会（AACR）は.「2014 Advances in Cancer」の中で.精密がん医療における革新的な臨床試験は.「バスケットトライアル」と呼ばれる2つのカテゴリーに分けられると強調しています。 1つ目は.「バスケットトライアル」と呼ばれるものです。 バスケットトライアル」の本質は.1つの薬剤を異なる腫瘍の治療に使用することです。 2つ目は「アンブレラ・トライアル」と呼ばれるもので.KRAS.EGFR.ALKといった異なるドライバー遺伝子を持つ肺がんを一つの傘の下に大きくまとめ.この傘の中で.異なるターゲット検査を同時に完了し.異なるターゲット遺伝子に応じて.異なる精密ターゲット薬を割り当てるという臨床試験のことである。 アンブレラ試験の最大の利点は.非常に稀な変異をまとめ.それを「共通」の事象に変えることであり.これは希少疾患の臨床試験を加速する上でも.個人が精密治療を受けられるようにする上でも特に興味深いことである。 バスケットトライアルの最も代表的な例は.非小細胞肺がんだけでなく.肺がん.リンパ腫.腎臓がん.神経芽腫など.他の悪性腫瘍のドライバーとなるALK遺伝子の変異であるALKomaです。 つまり.同じ分子事象を管理することで.このドライバー遺伝子を持つ異なる腫瘍をすべて同じ薬剤で治療することができるのです。 現在進行中のクリゾチニブA8081013の臨床試験（ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01121588）は.これらの悪性腫瘍をすべて含むバスケットトライアルです。 ALKに加え.EGFR.HER2.BRAFおよびその他の遺伝子が異なる腫瘍で駆動的な役割を果たす可能性があり.バスケットに含めることができる。 BRAFの変異は.多発性骨髄腫.メラノーマ.卵巣がん.大腸がん.甲状腺がん.絨毛がん.消化器腫瘍.肺がん.その他多くのがん種で検出されることがあります。 米国NCIが開始したMASTER試験（ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02154490）は.典型的なアンブレラ臨床試験である。 この試験では.特に扁平上皮癌の患者さんを対象とし.異なるバイオマーカーに従って4つのグループに分け.それぞれのバイオマーカーに適した薬剤を投与しています。 バスケットとアンブレラというこの2種類の臨床試験は.一度開始すれば.数年かけて数十人の患者さんを対象に.早期承認を得て薬剤を市場に出すことができるため.精密治療法の開発加速と臨床腫瘍学の発展にとって革命的なイノベーションと言えます。 がん患者さんは.これまで7～10年という長い期間を必要とした治療薬を.より早く有効な治療薬にアクセスすることができるようになるのです。 2004年にEGFR変異遺伝子と標的薬の関係が初めて発見されたとき.中国の学者たちはすぐにこの機会を捉え.中国人のEGFR変異遺伝子の分子疫学に始まり.バイオマーカーに基づく患者選択臨床試験の実現をリードし.次々と質の高い臨床試験を行い.進行肺がんの臨床に革命をもたらした[2]。 進行肺がんの臨床実践 [2]。 最近開始されたCLUSTER臨床試験（ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02276027）は.アジアで最初のマルチターゲットUmbrella試験である。 前進する道は足元にある。 しかし.中国政府はオバマ大統領のように.精密医療における大発見の時代の幕開けを告げることができるだろうか。