早くも1993年には.国立心肺血液研究所（NHLBI）が世界保健機関（WHO）と共同で.世界的な喘息管理と予防戦略に関する報告書を起草し.同時に喘息の予防と治療を科学的・臨床的エビデンスに基づいて指導することを目的とした「喘息制御のための世界的イニシアチブ（GINA）」を推進し.2001年以来毎年更新され.幅広い臨床医に権威ある喘息予防・治療ガイドラインを提供し.世界中の喘息患者に恩恵をもたらしている。 の恩恵を受けている。 最近.GINAガイドラインの2014年版（GINA2014）が発表され.多数の要約表やフローチャートを用いて.あらゆる年齢の喘息患者の管理に関する推奨事項が示されている。GINA2014では.喘息を段階的に管理し.患者は治療レジメンを昇順・降順に調整することができる。 少なくとも2～3ヵ月治療しても症状コントロールが不良であれば.ステップアップ治療が考慮され.症状コントロールが良好で3ヵ月以上維持され.肺機能が安定に達すれば.ステップダウン治療が考慮される。 GINA2014では.エビデンスに基づく医療に基づき.治療の各段階を優先治療薬と選択治療薬に明確に分類し.臨床実践のためのより簡潔で明確なガイダンスを提供していることは注目に値する。
GINA2014 update
成人.青年.および6～11歳の小児に対する喘息ステップ療法（表1）
短時間作用型β作動薬（SABA）の必要に応じての投与は.このグループの喘息患者に対する治療の第一段階として望ましい推奨である。
GINA2014では.喘息症状がエピソード性または最近発症した患者にも慢性気道炎症が認められるが.これらの患者には吸入配糖体は推奨されないことも指摘している。 の炎症があるが.この集団における吸入グルココルチコイド（ICS）の使用に関する臨床研究が不足しているため.低用量ICSはステージ1治療における選択薬として記載されている。 また.GINA2014では.長時間作用性β作動薬（LABA）は成人および小児喘息患者の症状緩和をもたらすが.LABA単独での不規則な使用や頻回の使用は患者の病態増悪のリスクを高めるとしている（エビデンスレベル：A）。
低用量ICSの定期的な使用とオンデマンドSABAの併用は.第II相治療において望ましい推奨である。 一方.ロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）はICSより効果が弱いため.選択薬として挙げられている（エビデンスレベル：A）。 低用量テオフィリンは.テオフィリンの治療用量が毒性用量に近く.臨床使用には十分な注意が必要であることから.6～11歳の小児には推奨されない。
第III相治療で推奨されるのは.低用量ICSとLABAの併用であり.必要に応じてSABAや速効型LABAのホルモテロールも使用するが.ICSとの併用である。 しかし.持続性喘息の小児では.低用量ICS＋LABAでは.増悪により経口ホルモン療法などの全身ホルモン療法を必要とする患者の割合が減少しないことがメタアナリシスで示されたため.GINA2014では.6～11歳の小児でも中用量ICSが望ましい治療推奨であることを強調している。
ステージIVでは.成人および青年の喘息患者に対する維持療法および緩和療法の推奨は.中用量/高用量ICSとLABAの併用療法であり.必要に応じて低用量ICSとホルモテロールまたはSABAの併用療法.高用量ICSとLTRAの併用療法も選択肢となる。 また.GINA2014では.中用量または高用量のブデソニドを使用する場合.1日4回投与レジメンは有効性を改善する可能性があるが（下記参照）.6～11歳の小児ではそうではないとしている。
第V相治療において.中用量または高用量のブデソニドを1日4回投与することにより.有効性が改善する可能性がある。
第V相治療では.患者はいくつかの特別な検査を受け.追加治療を考慮すべきである。
5歳以下の小児における喘息のステップ療法（表2）
SABAのオンデマンド使用も.5歳以下の小児における第I相治療では望ましい推奨である。 しかし.間欠的なウイルス誘発性喘鳴で.喘鳴エピソードの間に無症状の小児や.SABAの吸入に反応不良の小児では.ICSの間欠的使用を考慮してもよい。第2期治療では.SABAのオンデマンド使用とともに低用量ICSの使用が望ましく.低用量ICSによる初回治療後3ヵ月で症状コントロール不良または症状悪化がみられる場合は.疾患.吸入手技.治療アドヒアランスの再評価が必要である。 ステップアップ療法を検討する前に評価する必要がある。
GINA2014では.プラセボやロイコトリエン拮抗薬モンテルカストに対する吸入ブデソニドの喘息症状改善などの治療上の優位性を確認する複数の研究が引用され.これらの臨床知見は5歳以下の小児喘息患者におけるICSの治療上の地位を確固たるものとし.さらに十分なエビデンスに基づく医学的裏付けを考慮し.GINA2014ではブデソニドの低用量投与を500μgに限定した。 2012年版のGINAガイドラインでは.ICSとLTRAの両方が同等のステータスを持つ選択薬として記載されていたが.GINA2014ではそれに重要な改訂がなされ.5歳以下の小児の喘息の第2段階治療において.ICSが好ましい治療薬として定義され.LTRAが第2選択薬として記載された。 幼児における再燃喘息では.LTRAは持続性喘息および再発性ウイルス性喘息の症状をある程度軽減するものの.入院率.経口プレドニン治療期間.無症候性日数は減少しない（エビデンスレベル：A）。 したがって.ウイルス性喘鳴の頻回エピソードや断続的な喘息症状を有する就学前の小児に対して.GINAは次のように推奨している：ICSの必要に応じて.または断続的な使用を考慮してもよい。
第III相治療では.つまり低用量ICSでコントロール不良の患者では.望ましいレジメンは二重低用量ICS療法である；次の選択肢は.低用量ICSとLTRAの併用を考慮することである。 それでも喘息症状の良好なコントロールが得られない場合は.専門医のアドバイスとさらなる検査を受けるべきである。
小児喘息の段階的治療
最近.リー・カトリック大学のカストロ教授が学術交流のために中国を訪問された。
第II相治療
ICS対プラセボ
これまでの研究で.吸入ホルモン依存性喘息を含む持続性喘息の乳幼児と小児における吸入ブデソニド懸濁液（BIS）qdの有効性と安全性は.プラセボと比較して確認されており.2009年にカストロ教授が発表した29の臨床研究のメタアナリシスの結果では さらに.BISはプラセボと比較して.5歳未満の小児における喘鳴または喘息増悪のリスクを有意に減少させることが示された（18.0％対32.1％.p<0.00001）。
LTRAとプラセボの比較
Castro教授が最近行ったメタアナリシス（結果は未発表）では.1～6歳のウイルス性喘息患者におけるLTRAの有効性が評価された。 評価した主な指標は.(i)経口ホルモン療法を必要とする患者数.(ii)喘息発作のために入院を必要とする患者数.(iii)喘息発作のために救急治療を必要とする患者数である。 この解析の結果.上記の指標においてLTRA維持療法.間欠療法.プラセボの間に有意差は認められなかった。
ICS vs LTRA
カストロ教授が2010年に発表したメタアナリシスでは.18の臨床試験と3757人の中等度喘息の小児が対象となり.ICSはモンテルカストと比較して.全身性ホルモン療法を必要とするリスクを有意に減少させ（P=0.01）.肺機能と喘息コントロールが改善することが示された。
第III相治療
ICS vs ICS＋モンテルカスト
2006年に発表されたランダム化比較試験では.中等度持続性喘息の小児を対象に.吸入ブデソニド400μgと吸入ブデソニド200μgにモンテルカストを併用した場合の有効性が比較された。 その結果.ブデソニド400μg群の喘息増悪の割合は.ブデソニド200μgとモンテルカストの併用群よりも有意に低かった（P＜0.01）。
高用量ICS vs ICS+LABA
2012年にCastro教授によって発表されたメタアナリシスでは.症状コントロール不良の小児・思春期喘息において.高用量ICSとICS+LABAの有効性が比較されている。 この解析には9つの臨床研究が含まれ.総患者数は1,641人であった。 その結果.全身ホルモン療法を必要とする患者数に両群間で有意差は認められなかった（P=0.25）。
第IV相治療
6～18歳の喘息患者を対象とした1つの試験のデータでは.オマリズマブを元の治療レジメンに追加することで.プラセボと比較して喘息症状のコントロールに有効であることが示された。
喘息に関する臨床研究の発展に伴い.喘息.特に小児の喘息予防・治療におけるエビデンスに基づく医療が蓄積され.喘息管理の目標と治療手段が明確になってきている。 このような背景から.GINA2014では.各年齢層における喘息管理の詳細な解説と明確な治療推奨がなされており.そこから.喘息予防・治療におけるICSの地位が向上し.全年齢の喘息患者の治療段階のほとんどにおいてICSが優先的に推奨されていること.ICS関連の臨床研究の進展に伴い.ICSの適用範囲が今後さらに拡大する可能性があることが見て取れる。 GINA2014は.中国における喘息の標準化された管理と呼吸器内科医の臨床実践に権威ある理論的基礎を提供するものであり.臨床現場におけるICSの普及と応用が中国の喘息患者に利益をもたらすことが期待される。