子宮内膜症（または子宮内膜症）は.世界の妊娠可能な年齢の女性の10～15％が罹患し.そのうち3～10％が深在性浸潤性子宮内膜症に罹患しています。 卵巣チョコレート嚢腫ほどではないが.臨床症状はセリアックよりはるかに強く.月経時の痛み.性交時の痛み.排便時の痛み.さらには日常の飲食時や睡眠時に突然胃が漠然と痛むなど.まさに痛みの進行型といえるだろう。 このような厄介な痛みが繰り返されると.身体的な不快感だけでなく.精神的にも退屈になり.憂鬱になってくる。 当院の外来でもそのような患者さんを何人か診てきましたが.今日はこの体に埋もれたモンスター「深在性結節性子宮内膜症」についてご紹介します。 1.深在性結節性子宮内膜症の定義と病態 病変が腹膜下に5mm以上の深さに浸潤している場合や腸.尿管.膀胱という重要臓器を侵犯する場合を「深在性結節性内膜症」と呼ぶことにしています。 患者さんはよく.「なぜ私はこの病気なのか？ 残念ながら.わからないのです。 深在性結節性子宮内膜症の原因については.インプラント説や走化性説など.分子メカニズムに関わる医学的な説がまだ多く.専門家が日夜探求しているところである。 しかし.分かっているのは.深在性結節性子宮内膜症では病変の範囲や浸潤の深さが.痛みという臨床症状と密接に関係しているということです。 月経困難症や性交痛は.月経時や性交時の外力により内結節性病変が増大し.その部分にある知覚神経が圧迫された結果であり.慢性骨盤痛は内結節性病変がより深く成長したことによる局所の炎症反応の結果であり.病変が直腸や尿管に侵入した場合は排便・排尿障害を起こします。 月経困難症.性交痛.排便痛.慢性骨盤痛など.深在性結節性子宮内膜症の患者さんが医師に症状を説明する際.まず最初に挙げられる臨床症状は「痛み」です。 膣の奥や子宮に痛みを伴う結節が見つかれば.予備診断が可能です。 その他.膣炎など下腹部痛とは関係のない疾患で来院された方が.婦人科検診で有痛性結節を発見され.臨床的に注意を受けることがあります。 深在性子宮内膜症の可能性が指摘された場合.医師からはどのような検査が処方されるのでしょうか？ 三次元膣内超音波検査やMRIは.診断の助けとなる画像診断法です。 どちらの画像診断法も.病変の大きさや浸潤の程度を示すことができます。 臨床請求の際.患者さんから「3D膣式超音波検査だけでいいのですか？ 確かにMRIの価格は高額ですが.研究者によると.この2つの画像診断法は補完関係にあるそうです。ローマの調査では.膀胱や直腸窩の病変の検出は3D膣式超音波診断がより正確（97％）.膣や直腸に侵入した病変の検出はMRIが正確だったとのことです。 両方の画像診断の結果が揃うと.医師の頭の中には.子宮内膜症の病巣がどこにあるのか.どの程度の深さに浸潤しているのか.周囲の臓器との関係はどうかという.その後の治療にとって特に重要な3次元のイメージが描かれるようになります。 深在性結節性子宮内膜症はどのように治療すればよいのでしょうか？ つらい症状や不妊症の患者さんには手術が選択されますが.手術の際に外科医が行うのは.内膜症病変を取り除くことだけです。 腹腔鏡の倍率は病変の特定に有利であるため.術者はまず腹腔鏡手術の可能性を検討することになります。 しかし.この手術は子宮筋腫核出術や卵巣嚢腫摘出術のように単純ではありません。 遠藤は骨盤内の臓器を癒着させ.その癒着の中に遠藤病変があるので.それを分離して切り取らなければならないのです。 また.腸や尿管に病変が浸潤していることもよくあります。 術前の画像診断で.病変が腸壁や尿管にどの程度深く浸潤しているかがわかり.これらの臓器の切除や修復が必要と判断されれば.外科医を呼んで一緒に手術が行われることになります。 3.深在性結節性子宮内膜症の再発と薬物療法 深在性結節性子宮内膜症は良性疾患ですが.再発率が高いのが特徴です。 患者さんは.妊孕性やQOLに高い期待を持っていることが多く.手術後に病気が再発することに抵抗があるようです。 しかし.再発のリスクを考慮しても.手術のメリットは相当なものであることは特筆すべきことです。 海外の研究では.腹腔鏡手術で病巣を除去した後.平均8.8ヶ月の経過観察を行い.月経困難症.慢性骨盤痛.性交痛.排便痛の緩和率はそれぞれ59％.87％.77％.86％であり.手術による症状の改善効果が大きかったと報告されています。 術者は.術前に患者さんと十分なコミュニケーションをとり.リスクや術後の合併症.不妊症の患者さんの場合は術後の生殖補助医療についてお知らせします。 相談を受ける中で.手術が怖くて薬物治療を希望される患者さんがいらっしゃることがわかります。 残念ながら.子宮内膜症を完治させる薬はありません。 どのような場合に.患者さんに薬の使用を勧めるのでしょうか？ 子宮内膜症で過去に数回の手術歴があり.手術を延期する必要がある患者さんや.手術による切除が困難でリスクが高く.病巣を縮小するために術前投薬が必要な患者さんには.経口避妊薬.GnRH-a.プロゲステロン.ダナゾール膣リング.マンニトールが考慮される場合があります。 術前の薬物療法だけでは病気は治らないし.術後の薬物療法は再発を遅らせるだけであることをはっきりさせておく必要があります。 これまで何人もの深在性結節性子宮内膜症の患者さんを手術し.術後2カ月以上経過観察してきましたが.全員が痛みの軽減を実感しており.手術の成果として心強く.今後もこの患者さんと付き合っていこうという意欲が湧いてきました。