目的】抑うつ神経症の鑑別診断の標準的なアプローチを模索し.精度を向上させること。
方法：症状の本質的な組み合わせ.病因.本質的な関係.重症度.期間.症状の除外.非器質的な病理的基盤の合計7つの側面を抑うつ神経症の鑑別診断モデルの要素として用い.神経症の二重弁証法治療を用いて臨床的に検証を行った。
結果：抑うつ神経症は.抑うつ神経症様症候群を伴う他の疾患とは大きく異なる。 症状.病因.本質的関係の必要な組み合わせが鑑別診断の中心であること.非器質的病理の根拠となる症状の除外も重要であるが.特定の症例で鑑別診断の根拠となるかどうかは状況による。重症度.罹病期間はある程度重要である。
結論：うつ病神経症の鑑別診断モデルは.より綿密に標準化され.正確であるという利点がある。
うつ病神経症の鑑別診断モデル
1.はじめに
うつ病神経症の診断は.近年.医学界から徐々に撤退している。1987年からアメリカの疾病診断基準DSM-Ⅲ-Rから神経症という名前が取られ.うつ病神経症という診断は当然存在しないことになった。 国際疾病診断基準ICD-10でも神経症の名称が神経症性障害に変更され.抑うつ神経症は単に捨て去られただけである。 中国精神疾患分類診断基準（CCMD-2-R）では神経症のサブタイプとして残っているが.中国精神疾患分類診断基準（CCMD-3）には残されていなくなった。
実はこれは.抑うつ神経症の本質が理解されていない結果なのです。 うつ病神経症の診断と鑑別診断は.根本的に解明され構造化されうるが.そのためには新たな理論と実践が必要である。 うつ病神経症の鑑別診断は.中国精神疾患分類診断基準CCMD-2-Rの関連内容と神経疾患の二重診断・治療の理論と実践に基づいています[1]。 また.神経症の鑑別診断モデルシステムの一つでもある。
2 .鑑別診断モデル
2.1 症状面の必須組み合わせ
2.1.1 症状基の必須組み合わせ。 2.1.1.症状基盤の必須組み合わせ
うつ病神経症の主症状（臨床局面）は2つの部分に分けることができ.最初の部分は神経症の共通または中核症状部分と呼ぶことができ.それは過度の思考または過度の注意を払って自分自身を明らかにする；第2の部分は人格部分または亜型特徴部分と呼ぶことができて.それは一般的に認識されるようにうつ病神経症の症状と自分を明らかにする；一方は他方を欠いていることはあり得ない。
CCMD-2-Rで表現されている抑うつ神経症の症状は.「主な臨床段階として軽度から中等度の抑うつ状態が持続し.次の症状のうち少なくとも3つを伴う」ものです：
1.興味の喪失.ただし興味の喪失ではない；
2.将来に対する悲観.ただし絶望ではない；
3.自己認識による弱さ.またはエネルギーの欠如；
4.自己認識による弱さの欠如；
5.自己認識による気力の欠如.または気力の喪失；
6.自己認識による気力の喪失；
8.自制の喪失。
4.自尊心が低下しているが.励ましや賞賛を喜んで受ける;
5.積極的に他人と接したがらないが.受け身の接触はよく.同情や支援を喜んで受ける;
6.死を考えているが.多くの心配事がある;
7.重い病気と治療困難さを感じながら.治療を進んで受け.治りたいと願う”…。
2.1.2 必要な症状の組み合わせによる鑑別診断
うつ病神経症は.共通の中核症状＋うつ病神経症状.が不可欠で.そうでなければうつ病神経症の診断ができません。 前者の中核となる症状を欠く患者を抑うつ神経症と呼ぶことはできず.その抑うつ神経症様症状は.特定の病気に伴う抑うつ神経症様症候群と呼ぶしかなく.その病気は次のような多くの病気に存在しうる：脳震盪後症候群.脳動脈硬化.甲状腺機能低下症.更年期症候群.体型自律神経障害.身体化障害.精神作用物質によるもの 精神疾患.うつ病.統合失調症など。
後半の症状を欠く患者については.抑うつ神経症様の症状がないため.当然.抑うつ神経症と診断することはできない。
2.2 病理学的側面
2.2.1 病理学的根拠。 抑うつ神経症の症状以前に徐々に形成され.現在に至るまで併存する持続的な強迫観念が特徴的である。 持続的な強迫観念は.過剰な思考や注意が中心で.思考.感情.注意.記憶.意志.性格の6つの要因が絡み合っている。
2.2.2 病因による鑑別診断
複合的な症状を持つ患者の場合.表面的には抑うつ神経症の症状の前半と後半の症状があるように見えますが.過思考や過注意が持続性邪念の病因を形成していなければ.抑うつ神経症の診断もできず.他の診断が必要です。
分析例です。 甲状腺機能低下症患者の場合.何らかの二次的な心気症や過集中があると.うつ病性神経症様症候群（および甲状腺機能低下症の身体症状など）＋心気症や過集中といううつ病性神経症と似た症状の組み合わせが生じます。 症状の組み合わせの見た目だけでは.この2つの疾患の違いを見分けることは難しいですが.うつ病性神経症の病因を見れば明らかです。
うつ病性神経症では.まず過思考や過集中が持続的な邪念の病因を形成し.それがうつ病性神経症の症状を引き起こす。甲状腺機能低下症では.うつ病性神経症様症候群（および甲状腺機能低下症の身体症状など）とともにある程度の過思考や過集中が起こるか死ぬかで.病因論的には成り立たないのである。
2.3 本質的関係の側面
2.3.1 本質的関係の根拠
持続的邪念（病因）と抑うつ神経症の臨床局面（症状）には明確な関連性がある。 一般的な関係の中で.最も認識しやすいのは.病因を契機とした正の比例的な成長と衰退の関係である。 このように.原因の規模が疾病メカニズムや症状の規模を決定し.原因が複雑で広範であればあるほど.疾病メカニズムが開始されて症状が強くなり.またその逆もあるということが明らかにされました。
2.3.2 本質的関係に基づく鑑別診断
ある種の精神障害にはある種の心因的原因があり.その症状の発現は抑うつ神経症と類似しているが.「持続的な邪念（病因）と臨床局面（症状）の間に必然的な関連」がない場合——-病因が引き金となって成長する正の比例関係であるとする。
事例による分析。 心因性疾患の多くは.一部の統合失調症.ディスチミア.うつ病などは.発病初期に心理的刺激を受けた履歴がある.あるいは一致することが多く.何らかの「心因性」の原因があると考えられています。 また.中には抑うつ神経症の症状を持つものもある。 しかし.これらの患者を注意深く調べてみると.「持続的な邪念（病因）と臨床局面（症状）との間に必要な関係がなく.病因と症状の成長との間に正の関係がある」ので.うつ病神経症と診断することはできない。
2.4 病気の経過
2.4.1 病気の経過
CCMD-2-Rの診断基準では.抑うつ神経症の経過は「少なくとも2年間で.病気の全経過のほとんどで抑うつ気分があること」です。 正常な間隔がある場合は.一度に最大2ヶ月を超えないこと」とされている。 病気はその性質によって定義されるものであり.期間は単なる体裁上のものでしかない。 本稿で示した鑑別診断モデルを用いれば.本質的に判断できるため.必要な病気の期間は実は6ヶ月と非常に短いのである。
2.4.2 発病期間による鑑別診断
発病期間だけが標準的でなければ.うつ病神経症反応と暫定的に診断し.後日.診断を修正することが可能である。 しかし.鑑別診断が向上すれば.今後.罹病期間の基準は大幅に緩和されるでしょう。
2.5 深刻さの側面
2.5.1 深刻さの根拠
社会的機能の障害.または容赦ない精神的苦痛により.医療機関への受診を促した場合。
2.5.2 重症度に基づく鑑別診断。
重症度に達しない場合.抑うつ神経症の診断は保留される。
2.6 症状の除外
2.6.1 症状の除外の根拠
抑うつ神経症の患者は.上記の症状の第1部と第2部に加え.次の症状が持続的にあってはならない：ジスチミア解離症状または転換症状.躁症状.大うつ病症状（例：著しい精神運動性の抑うつ.朝重・夕軽症状.. 重度の罪悪感や自己犯罪.1回以上の自殺未遂）.精神病症状.自己認識の障害.現実性テストの障害.など。 その根拠は何なのでしょうか？
一方では.このような症状は.抑うつ神経症などの軽度の精神障害の範疇を超えています。
一方.そのような症状がある場合.以下の「病因論的根拠」「内在的関係性根拠」のいずれかが妥当でなく.特定される必要があるのです。 症状が一過性であれば.器質的基盤の不在という観点から具体的に分析することができる。
2.6.2 症状の除外を根拠とする鑑別診断
「症状の除外」が持続する場合は.抑うつ神経症などの軽度の精神疾患の範囲を超えており.神経症とは呈示パターンが質的に異なるため.抑うつ神経症の診断は下せない。
2.7 うつ病性神経症の診断がつかない場合
2.7.1 基礎となる器質的病理の不在
うつ病性神経症の基礎となる器質的病理はなく.むしろうつ病性神経症は器質的病理から生じることはないのです。 様々な神経症状やその組み合わせは.感染症.毒性.内臓疾患.内分泌・代謝性疾患.脳の器質的疾患で見られ.神経症様症候群と呼ばれる。同様に.それらが抑うつ神経症様症状として現れる場合は.抑うつ神経症様症候群と呼び.抑うつ神経症とは呼べないのである。
2.7.2 器質的病態がない場合の鑑別診断
一般に器質的病態がない場合.抑うつ神経症の診断は比較的容易である。 しかし.器質的病変の後に抑うつ神経症様症状を認めた場合.抑うつ神経症様症候群が器質的病変の直接的な結果なのか.器質的病変そのものが抑うつ神経症様症候群の原因ではなく.過剰な思考や不安からうつ状態になったのかをどう判断すればいいのだろうか。 臨床像は複雑に入り組んでいることが多く.理解するためには分析が必要です。
うつ病神経症の根底にある器質的病変がないということは.単にうつ病神経症が器質的病変の直接的な結果ではないということですが.うつ病神経症の人に器質的病変がなくなったわけではなく.器質的病変があった人がうつ病神経症にならなくなったわけでもないのです。 身体が成長し.老化し.ある種の要因にさらされると.器質的病変は日を追うごとに増加する傾向があります。
身体が成長し.老化し.ある種の要因にさらされているからといって.器質的病変が現れたり治ったりしたら.自動的に抑うつ神経症がなくなるというわけではありません。
場合によっては.器質的病変の出現または治癒後に.多くの新しい心理的問題が生じ.本来のうつ病性神経症の症状が.その本質的関係から区別できなくなり.うつ病性神経症という診断を下すことは不適切（または一時的に不適切）で.「ある病気にうつ病性神経症様症候群またはある病気と この時点でうつ病神経症と診断するのではなく（あるいは当面は診断すべきではない）.「ある病気にうつ病神経症様症候群.あるいはある病気に精神障害」と診断すべきなのです。
逆に.器質的病変の出現や治癒後も.うつ病神経症の症状の本来の病因が明確に特定でき.器質的病変がうつ病神経症様症状に直接関係しない患者もいるので.うつ病神経症の診断を残すことが適切である。 全体的なトリックとしては.うつ病神経症は「症状-病因-内因系」の3つの側面から判断する必要があり.両方が存在すればうつ病神経症は存続し.一方が廃絶すればうつ病神経症は廃絶する.ということです。
3.考察
3.1 除外基準の再考
CCMD-2-Rによると.抑うつ神経症の除外基準は.まず神経症の除外基準に従って.「診断を確定するためには.次の障害を除外しなければならない：器質的精神障害.精神作用物質および非依存物質による精神障害.分裂病.パラノイド障害.各種の精神病.精神障害」である。 精神病.様々な精神病性障害.感情障害」.そしてさらに独自の要件として「以下の症状のいずれかがないこと：
1.著しい精神運動抑制.
2.早期覚醒とつわり.
3.重度の罪悪感または自責感.
4.持続的な食欲不振と体重減少.
5.嗜好性障害.
6.嗜好性障害.
7.嗜好性障害がない。 持続的な食欲不振と著しい体重減少（身体疾患によるものではない）；
5.1回以上の自殺未遂；
6.自分を大切にできない；
7.幻覚や妄想；
8.自己認識の欠如”…。
これは権威ある「除外基準」ですが.部分的に正当化されているに過ぎません。
「神経症の二重弁証法的分析」の文脈で見直される。
「器質的精神疾患の除外」：
①うつ病神経症の症状を持つ甲状腺機能低下症患者は.一般にうつ病神経症と並行して診断されなくなった。 このような患者では.「必要な症状.病因.本質的関係の組み合わせ」が存在せず.「重い抑うつ症状.精神病症状.自己認識の障害.現実検査の障害など」があることが多く.明確な器質的病態をベースにしているからである。 明確な器質的病態に基づく病気である。 神経学的二分法は.甲状腺機能低下症の治療によって抑制・除去できる抑うつ神経症状の有無には影響しない。
②高血圧と冠動脈疾患の診断で.抑うつ神経症状のような症状がある場合は.別の治療が必要である。 このグループの患者では.「症状.病因.本質的関係の必要な組み合わせ」が存在すれば.抑うつ神経症の診断を同時に行うことができ.その場合.抑うつ神経症状の存在に対して.神経学的な二分法の治療が有効であると考えられる。
この患者群では.上記の「必要な症状の組み合わせ.病因.本質的関係」が存在しない場合.うつ病神経症様症候群の「高血圧.冠動脈疾患など」しか診断できず.うつ病神経症は同時診断できない.この場合 この場合.神経学的二分法の使用は.抑うつ神経症様症状の存在に対して有用ではない。
「精神活性物質および非中毒性物質による精神障害」：多幸感薬物の過量投与.催眠・鎮静薬.抗不安薬などに対する離脱反応では.うつ病神経症状がある場合.診断状況を変えて扱う必要があります。 一般に.離脱反応が経過し.抑うつ神経症の症状が自然に消失した場合は.もはや診断の対象とはならず.離脱反応が経過し.抑うつ神経症の症状が残っている場合は.抑うつ神経症の可能性があるが.さらなる分析が必要であるとされています。 以上のような「症状.病因.内的関係の本質的な組み合わせ」が鑑別診断の基準となる。 この分析の理由については.上記を参照。
「統合失調症.妄想性精神病.各種精神病性障害.感情障害」の場合.うつ病神経症の症状があっても.通常.うつ病神経症と並行して診断されることはない。 この分析の理由については上記を参照。
「以下の症状のいずれかがない」という側面があります。 抑うつ神経症には.「早起き.食欲不振や著しい体重減少が続く（身体疾患によるものではない）.. .自分のことができない」ことがあるが.「著しい精神運動性抑うつ.朝夕の症状.重度の罪悪感や自責の念..自殺未遂が1回以上ある.幻覚がある」ことはない。 .1回以上の自殺未遂.幻覚や妄想.自己認識の欠損」。
不安障害.強迫性障害.恐怖症.心気症などは.抑うつ神経症に似た症状が共存していれば.同じ順番なので抑うつ神経症として一緒に診断されることがあるのです。 それらは混合神経症である。 この場合.神経症の二重診断の使用は.共存する両症状によい効果をもたらす。
3.2 大うつ病性障害と抑うつ神経症の見分け方
かつては.うつ病性障害といえば「大うつ病性障害」を指し.「抑うつ神経症」は含まれないとされていました。 しかし.抑うつ神経症と大うつ病性障害は類似点が多く.抗うつ薬が広く使用され.両者に有効であることから.同じ病気と理解されることが多く.臨床の現場では.両者を「うつ病」一般として診断することが次第に慣例となってきました。 抗うつ薬が治療の主軸となり.臨床的に症状をコントロールすることが目的であれば.抑うつ神経症をうつ病と誤診してもあまり問題はないでしょう。 しかし.二重診断が治療の柱で.別に治癒を目指すのであれば.適切な治療計画にアクセスするために.厳密で効果的な鑑別診断が必要である。 そのポイントは以下の通りです。
1つの抑うつ神経症は.上記の鑑別診断モデルの要件をすべて備えている。 大うつ病性障害や.その症状がまだ重篤でない場合でもそうである。 上記の要件を満たすために必要な症状の組み合わせ.病因論的根拠.本質的な関係性に基づいていないのである。 他の不調により.ある程度の心気症や過集中があると.（重い）うつ病の症状＋心気症や過集中といううつ病神経症と似た症状の組み合わせになるケースもあります。 しかし.ある程度の心気症や過集中症は（大）うつ病の症状とともに発生・消失するもので.病因論的な性格や正の病因論的な関係を持つものではありません。 また.ある種の過思考や過集中の二次的なものでは全くない虚無感や非常に遅い思考を持つ患者もいる。
第二に.表面的な症状との区別が可能である。 うつ病性神経症の場合.「著しい精神運動抑制.朝夕の症状.激しい罪悪感や自責の念….」がないのです。 もう一つは.うつ病神経症の場合は「著しい精神運動性抑うつ.朝夕の症状.激しい罪悪感や自責感….1回以上の自殺未遂」がないのに対して.大うつ病性障害の場合はしばしばその可能性があるということである。
3.3生存のための治療再考
真の抑うつ神経症は存在し.人々が診断を放棄するから消滅するのではなく.必要なのは正確な診断と有効な治療.さらには治癒である。
アメリカの標準規格DSM-Ⅲ-Rでは神経症の診断が廃止され.当然ながら抑うつ神経症の診断もなく.国際規格ICD-10では抑うつ神経症の診断が廃止され.中国の標準規格CCMD-3でも抑うつ神経症の診断が廃止された。 現在.抑うつ神経症は.臨床的にはうつ病.うつ病性障害.うつ病エピソード.気分不良と診断されるのが一般的で.それに対する抗うつ薬や抗不安薬の効果も関連している。 しかし.最終的には.病気の性質や特徴を反映した診断がなされるべきです。
薬の効能はあくまで診断の参考程度にしかならず.うつ病性神経症に何らかの効果がある治療法や薬が多数あること.現在の抗うつ薬や抗不安薬が有効なだけで.うつ病性神経症の治癒にはほど遠いことは言うまでもありません。 うつ病神経症の本質を深く探求することなく.安易に薬物療法への反応を追って人為的にうつ病神経症の診断を覆したり.安易に病名を変えて適用することは.非常に性急かつ僭越な行為であると言えるでしょう。
症状分析.病因の特定.内的関係の確認など.より深い内容を盛り込んだ神経疾患の二重診断・治療システムの指導のもと.中西医学の相乗効果により.うつ病神経症の診断と鑑別診断が明確になり.治療計画の選択と治療予後に大きく役立っています。 従って.今後はより多くの同僚と協力して.うつ病神経症の学術的発展を図りたいと考えている。