顔面神経損傷の原因が何であれ.顔面神経に支配されている表情筋も必然的に脱神経性萎縮を起こし.変性し.最終的には収縮機能のない線維組織になる。 その結果.患側の表情運動も完全に失われる。 進行した顔面神経麻痺の修復は.常に形成外科の大きな問題であり.いまだに理想的な解決策はない。 形成外科の基本原則によれば.ホメオパシー（同種療法）とは.欠損を類似の組織で修復することである。 したがって.進行した顔面神経麻痺患者の顔面筋の欠損を修復し.顔の表情活動を回復させるためには.顔の患側に筋肉を移植し.移植した筋肉の収縮機能で患側の表情筋の機能を再建する必要がある。 表情筋は複数の筋群から構成されており.顔面神経は各筋群に対して複数の神経支配を有しているため.表情筋の収縮力の強弱.筋収縮の方向.各筋群間の拮抗・相乗作用の強弱.様々な表情動作の協調性などに反映され.極めて複雑で個人差がある。 したがって.顔面神経麻痺患者の患側の多筋群の複雑で繊細な表現機能を.たった1つか2つの筋肉を移植することで再構築することは.現実的には不可能である。 しかし.進行した顔面神経麻痺の修復において.形成外科医が無力で効果がないというわけではない。 顔の左右の対称性を改善し.整形手術によって患側の特定の表情（笑顔など）を回復させることは可能である。 実際.顔面神経麻痺の患者は.曲がった “笑顔 “を隠すために笑わないことが多く.非常に真面目な印象を与え.それが対人関係にどうしても影響してしまう。 顔面神経麻痺の方の顔に自然な笑顔を取り戻すことで.その方は笑顔で社会に溶け込むことができます。 笑顔—これは顔面神経麻痺の人だけでなく.誰にとっても必要なことだと言えるでしょう。
高度な顔面神経麻痺の修復には.顔の筋肉を再生させるための筋肉移植が必要です。24年にわたる顔面神経麻痺の修復の経験から.筋肉の収縮が活発で柔軟で弾力性があるため.麻痺した顔の筋肉を筋肉移植で置き換えることは.高度な顔面神経麻痺の患者に最も望ましい結果を与えるために.修復に使用するのと同じ組織であることを学びました。 これは.静的筋膜吊り上げ修復や動的筋膜吊り上げ修復といった他の組織移植とは比較になりません。 筋移植術は.マイクロサージャリー技術を用いた遊離筋移植と.非マイクロサージャリーによる局所筋移植に分けられる。 微小血管と神経の吻合が必要であるため.血管吻合後の筋壊死に至る血管危機か.神経移植後の神経壊死か.あるいは再生中の神経の部位を間違えると.顔面神経麻痺の修復手術は失敗に終わる。 マイクロサージャリーの結果は.未知の不確定要素が多いため.非常にばらつきがある。 マイクロサージャリーの後.顔面神経麻痺の患者は修復の最終結果がわかるまで少なくとも1年間は療養しなければなりません。 私の知る限り.手術の失敗の割合は決して低くはなく.血管.神経.筋肉の組織のいずれかに問題があれば.顔面神経麻痺の修復は完全に失敗に終わります。 そのため.外科医も顔面神経麻痺の患者も.手術の成否に対して多大な心理的ストレスとリスクを負うことになる。 患者も外科医も失敗を見たくないし.受け入れたくないのは確かだが.マイクロサージャリーそのもののリスクは誰が負うべきなのだろうか？ このようなマイクロサージャリーのリスクというソフトスポットを回避し.筋移植を応用して進行性顔面神経麻痺の顔面筋欠損を修復するために.私は1999年から.これまでの顔面神経麻痺の修復経験をもとに.胸鎖乳突筋移植を用いた新しい進行性顔面神経麻痺の修復術を考案しました。 この手術の基本原理は.患側の胸鎖乳突筋を患側の口角に外科的に移動させることで.胸鎖乳突筋の収縮によって患者さんの笑顔の表情を再び取り戻すことができるというものです。 この手術は.過去10年間に200人以上の患者に行われ.その良好な結果.最小限の外傷.迅速な回復により.患者から好評を得ています。
1.胸鎖乳突筋は頸部にあり.顔に近いので.近くで手術を行うのに便利です。
2.胸鎖乳突筋の腹が長いので.移植範囲が広く.首から口角までの移植には十分すぎる筋肉です。
3.胸鎖乳突筋の血液供給は非常に豊富で.手術中に血管の一部を結紮しなければなりませんが.筋肉の生存には影響しません。 胸鎖乳突筋には独自の血管があるため.血管を再度吻合する必要はない。 手術後.移植した筋肉が壊死した例はない。
4.胸鎖乳突筋には長い神経が支配しているので.手術中に副神経の保護に注意を払う限り.筋麻痺を起こすことはない。
5.胸鎖乳突筋は神経が支配しているため.神経を吻合する必要がなく.移植後すぐに収縮して動くことができる。
6.胸鎖乳突筋自体が神経支配されている筋肉であり.麻痺した顔面筋に接触して顔面に移植すると.胸鎖乳突筋内の神経枝が元の麻痺した顔面筋に成長し.神経支配を取り戻すことができる。
7.胸鎖乳突筋の機能が損なわれていない限り.顔面神経麻痺を修復するために筋移植を行うことができます。 したがって.この手術の適応は広い。
胸鎖乳突筋は上記のような特徴を持っているため.胸鎖乳突筋の局所移乗を用いることで.重大な微小血管や神経の手術のリスクを回避することができます。 また.胸鎖乳突筋は神経とともに移植されるため.神経を再生する際に起こりうる問題も回避できる。 また.麻痺した顔面筋を再神経支配し.収縮機能を回復させる可能性もあり.顔面麻痺の修復には驚くほど効果的である。 1999年に進行した顔面神経麻痺の修復に胸鎖乳突筋転位術を導入して以来.私は200例以上の手術症例を積み重ねてきましたが.現在までに手術後に完全に失敗した症例には1例も遭遇していません。 もちろん.今後手術の失敗が起こらないという保証はできませんが.この手術の安全性.信頼性.有効性は今でも明らかです。
胸鎖乳突筋転位術の術式と回復過程：胸鎖乳突筋転位術は形成外科手術であり.外科手術である以上.必ず切開が必要となります。 この手術の切開は.顔面神経麻痺側の耳の前から首にかけて行われ.首の前で終わります。 切開は隠れており.ほとんどの切開は皮膚ラインの方向に行われるため.外科的切開の傷跡は目立ちません。 手術中に胸鎖乳突筋を先に丁寧に剥離することで.頸部の知覚神経の損傷を防ぎ.術後の頸部のしびれを防ぎます。 胸鎖乳突筋の支配神経は.傍脊柱神経の損傷を避け.僧帽筋の損傷による肩甲骨の運動障害を防ぐために.注意深く分離しなければならない。 胸鎖乳突筋を患側顎顔面角へ移乗した直後.患側顎顔面角を挙上して安静時に左右対称にすることができる。 覚醒後は口角を動かすことができますが.縫合糸がまだ強く成長していないため.口角を機能的に動かすことができるのは術後1ヵ月後で.外科医の指示に従ってください。 手術の1週間後に抜糸を行い.患者は自宅で療養することができます。 6ヵ月後.術後の顔の腫れは徐々に引き.より自然に笑えるようになります。 私はいつも患者さんに.術後6ヵ月後に経過観察に来てくださいとお伝えしています。もし何か不都合があれば.顔の対称性をさらに改善するために.外来で小さな手術を行うこともできます。 また.より自然で左右対称になるように.口角を上げて笑う動作の指導も必要で.手術の結果はより良くなります。
顔面神経麻痺に対する胸鎖乳突筋修復術の実際的な結果：
典型的な症例 女性 28歳。 右聴神経腫切除6年後.右側口腔運動障害.右目兎眼.口と鼻が曲がっていた。2005年11月.全身麻酔下で右胸鎖乳突筋転位術を施行。 胸鎖乳突筋の胸骨頭と鎖骨頭を健側の上唇と下唇の口輪筋に縫合し.口唇変形を矯正した。 術後の回復は順調で.1ヵ月後には口腔運動が再開した。 術後1年の経過観察では.基本的な静的対称性と自然な動的微笑が得られた。
胸鎖乳突筋転位術による顔面神経麻痺の修復に関するいくつかの注意点：
胸鎖乳突筋転位術による顔面神経麻痺の修復には独自の特徴があり.継続的な改善が必要である。
1.胸鎖乳突筋転位術が頸部の外観に与える影響：手術が頸部の外観に与える主な影響は切開創です。 そのため.低侵襲の内視鏡的ドナー筋切除術が検討されており.生体組織接着剤を切開部の閉鎖に使用することで.切開部の瘢痕を最小限に抑えることができる。 胸鎖乳突筋を移植しても.頸部の形状に大きな影響はない。 この手術では患側の胸鎖乳突筋を移動させますが.頸部の動きは他の頸部の筋肉で補うことができます。 その結果.どの患者も術後に頚部の動きに大きな障害を受けたり.美容的に大きな変形を生じたりすることはなかった。 これは転位後の胸鎖乳突筋の収縮の正常な徴候であり.手術前に患者に説明することができる。 これを除けば.有害な結果は指摘されていない。 しかし.小児の場合.胸鎖乳突筋の変位が首の機能や発育に影響を及ぼすかどうかは不明であり.小児の症例ではこの手術を慎重に検討することが推奨される。 手術が頸部の外観に与える主な影響は.切開創の瘢痕である。 このため.低侵襲の内視鏡下ドナー筋切除術が検討されており.切開縫合を生体組織接着剤に置き換えることで.切開瘢痕を最小限に抑えることができる。 片側胸鎖乳突筋転位術後.頸部の回旋機能に大きな支障はないが.術後早期には仰臥位で頭を挙げる際に患者個々人が努力を感じ.数ヵ月後には適応できる。
2.転位後の胸鎖乳突筋の神経学的再教育の重要性：頸部を健側に回旋させると.胸鎖乳突筋が収縮を示し.これが術後の患側の口腔運動の基礎となる。 このことは患者にはわからないので.術前に患側のドナーマッスルを柔軟に収縮させる方法を患者に教えることが重要であり.そうでなければ術後に患者が転位したドナーマッスルを神経支配できるようになるのはずっと難しくなる。 術後間もないころ.患者は頸部を回旋させる際.口角を健側に寄せて笑うため.「後ろ向きの笑顔」の効果はあるが.常に不自然さを感じていた。 頸部を回転させず.主観的な意思でわずかに頭を下げるだけでも筋肉が収縮し.顔の微笑みがより自然になることを鏡の前で繰り返し訓練するよう指導し.患者に思いがけない驚きを与えることができ.訓練さえ守れば.微笑みの動作が習慣化した後は.より自然な微笑みになるようにした。 筆者は以前.手術後に中学校に入学した患者を治療したことがあるが.何年も経って再会したとき.その小さな患者は大きな女の子に成長していた。 この患者の顔が非常に良い例である。
幼少期から顔面神経麻痺の患者さんの中には.笑わないことで表情を隠している人もいる。 筆者が顔面神経麻痺の修復手術に成功した後.移植した筋肉はよく動くようになったものの.患者さんはまだ笑うことに慣れておらず.良い手術結果を得るためには.心理的な障壁を乗り越え.あえて笑う訓練を積極的に行う必要があった。
3.神経血管を有する胸鎖乳突筋は.麻痺した口周囲筋を再神経支配する効果がある：神経血管を有する筋束が麻痺した口周囲筋に移植されると.神経血管を有する筋束が麻痺した口周囲筋を再神経支配することが.過去の研究で確認されている（1996年に完了した筆者のNSF資金提供プロジェクト-神経血管を有する筋束による脱神経された筋肉の再神経支配に関する実験的研究）。 神経血管束を麻痺筋に移植すると.麻痺筋への神経支配が回復した。 経過観察例では.電気生理学的検査により.胸鎖乳突筋の変位時に筋腹と麻痺した眼窩周囲筋が密接に接触することで.麻痺した眼窩周囲筋への神経支配が徐々に回復していることが明らかになった。 使用可能な症例において.経過の短い症例では複数の口周囲筋の再神経支配により.口角が左右対称になり.手術結果も良好であるが.経過の長い症例では.口周囲筋が完全に消失しているため.手術後の筋収縮は単一の移筋のみであり.手術結果や口角の左右対称性は前者の症例ほど良好ではなく.このことが関係していると考えられる。 特に小児期からの顔面神経麻痺の場合.患側が健側に引っ張られ片側咀嚼が長期にわたって続いた影響で.顔面骨格の左右の発育に大きな差が生じている。
4.胸鎖乳突筋転位術の特徴：進行した顔面神経麻痺の動的修復にマイクロサージャリー技術を応用することは.より複雑で技術的に難しい。 したがって.手術の適応はかなり厳しく.年齢や身体的制限のために手術に適する患者は多くない。 手術の結果は確実ではなく.患者は手術の結果に多くの疑問を抱いているため.広く行われるには至っていない。 変位した胸鎖乳突筋の収縮によって顔面筋の収縮機能を置き換える胸鎖乳突筋転位術も動的修復術であるが.神経再生の不安定性や血管吻合後のリスクが回避されるため.結果は良好である。 最近の結果は満足のいくものである。 この患者はまだ経過観察中であり.最終的な結果は時間をかけて判断されることになるが.一般的にこの手術は適応範囲が広く.複雑ではないので.訓練を受けた形成外科医であれば誰でもマスターできる。 患者へのダメージが小さく.効果が明らかで確実であること.回復が早く.入院期間が短いこと.費用が安いことなどから.患者に受け入れられやすく.進行した顔面神経麻痺の修復に一役買うことができると考えられている。
5.進行した顔面神経麻痺の修復は体系的なプロジェクトである：表情筋の麻痺により.表情機能が失われると.額.目と眉.口と鼻.頬などの様々な変形が現れる。 表情筋の麻痺の程度や程度が様々であるため.顔面の変形も様々です。 一度の部分手術では.このような局所的な変形を矯正することしかできない。 したがって.1回の手術で進行した顔面神経麻痺のすべての変形を修復できると期待するのは明らかに無理がある。 著者らの提案の目的は.顔面神経麻痺の治療を個別化し.顔面神経麻痺の変形の修復を連続化することである。身体症状を注意深く診察した上で適切な手術法を選択し.口腔周囲の変形の修復を基礎として.患側顔面の複数の変形を徐々に連続的に修復することで.進行した顔面神経麻痺の修復がより良いものになることを期待するものである。