失神はよくある臨床症状で.救急部では1〜1.5％.入院患者では1〜6％を占めると言われています。 失神の原因は多岐にわたり.そのメカニズムは複雑で.複数の分野が関与しています。 失神の予後は.ほとんどの患者さんが良性であることから.少数派の患者さんが突然死という結果に至るまで大きく異なるため.一過性の意識消失を示す多くの患者さんの中から失神の患者さんを特定し.失神の分類を明確にすることが非常に重要であると考えられます。 近年.失神の国際的な評価において新しい概念 が生まれ.失神の患者を2つの方法で評価することが重 要視されている。1つ目は.原因を正確に特定し.病 的メカニズムを標的とした効果的な治療を行うこと. 2つ目は.患者のリスクを特定し.それは失神そのもの よりも基礎疾患によって決まることが多いことである。 1.一過性意識消失の多くの患者の中から失神を見分ける 一過性意識消失（T-LOC）患者には.様々なメカニズムによる自己限定的な意識消失を特徴とするすべての臨床症状があり.失神はT-LOCの一形態である（図1）。 失神は.一過性の全脳組織虚血によるT-LOCを指し.急速に起こる意識喪失を特徴とし.一過性で自己限定的であり.完全に回復することが可能であるとされています。 この4つの特徴を満たすT-LOCが失神です。 まず.転倒エピソード.心因性偽シンコープ.頸動脈系の虚血など.意識消失を伴わない失神様障害を除外する必要があります。 次に.てんかん.低血糖を含む代謝異常.低酸素血症.低炭酸ガスを伴う過換気.中毒などの脳血管の低灌流を伴わない部分的または完全な意識喪失を伴う障害を除外する必要がある。 後循環性一過性脳虚血発作を失神と診断するかどうかについては.見解が分かれるところである。 失神の鑑別診断の重要な要素にてんかん発作がある。てんかん発作は.無反応で転倒し.その後忘れるというT-LOCを引き起こすことがあり.これは強直発作.間代発作.強直バースト発作.全般化発作にのみ起こる状態である。 小児の失語症発作や成人の部分複合型てんかんでは.意識の喪失というより.意識の変化が現れます。 意識不明時に体が完全に弛緩することは.てんかんを支持しない。唯一の例外は「弛緩発作」であり.これはまれである。 神経学的な既往症のある子供には.トリガーがない場合もあります。 てんかん発作と失神発作のいずれにおいても.四肢の動きを伴うことがあります。 てんかんでは1分以上.失神では数秒の間.動きが続くことがあります。 てんかん発作のけいれんは粗く.リズミカルで.一般に同期性であるのに対し.失神発作は一般に非同期性で.振幅が小さく.リズミカルでないのが特徴です。 しかし.同期性クローヌスは失神を起こした患者にも起こりうる。 失神患者の痙攣運動は.てんかん患者とは異なり.意識消失が始まった後や転倒した後にのみ発生します。 失神には通常きっかけがありますが.てんかんの場合はきっかけが少ないです。 閃光などの反射性てんかんの誘因は.失神とは異なります。 典型的な発作前兆としては.腹部異常感やまれに不快な臭いがあります。 感覚異常は.失神の患者にはまれにしか起こらない。 発作は舌を噛んで起こることが多く.通常は舌の側面に起こりますが.失神は舌の先端に起こります。 尿失禁は両者で発生する可能性があります。 発作後.患者はより長い時間混乱することがありますが.失神発作の直後は通常.頭ははっきりしています（表1）。 発作後には.頭痛.筋肉痛.クレアチンキナーゼやプロラクチンの上昇などがしばしばみられます。 2.失神の病因・病態の解明に努める 表2に主な病因・病態に基づく失神の分類を示し.失神は同じ症状を呈するがリスクが異なることを強調した。 病態生理は.脳血流の減少を伴う体循環の血圧の低下が特徴で.失神の病態の根底にあるものです。 チルトテストの経験から.収縮期血圧が60mmHgあれば失神を起こすことができることが分かっています。 収縮期血圧は心拍出量（CO）と全末梢血管抵抗によって決定され.どちらかが低下すると失神を起こすが.多くの場合.その両方が起こるが.その影響の大きさは異なる。 近年.病因の分類に続いて.病態の分類を行うことが提唱されている。 例えば.徐脈は反射性失神と心臓伝導系の病変や器質的心疾患のいずれによっても引き起こされる。一方.ある原因による失神は.異なるメカニズムで引き起こされることがある。 徐脈と低血圧の両方を引き起こす可能性があります。 この2つの分類を使い分けることで.より適切な患者管理を行うことができます。 一般に.血管迷走神経性失神は失神の最も重要な原因であると考えられています。 心原性失神は第2位の原因であり.入院中の高齢者では心原性失神の発生率が高くなります。 姿勢低位による失神は.40歳未満の患者さんではあまりみられません。 姿勢低位による失神は.高齢者に多くみられます。 反射性失神は.若年層における失神の最も一般的な原因 である。高齢の患者は通常.より複雑であり.病歴の信 頼性も低くなる。 現在.VVの診断に国際的に用いられているカルガリースコアは.T-LOCの既往歴.誘因.環境.徴候.症状に関する7つの質問から構成されている（表3）。 質問はすべて「はい」または「いいえ」で答えました。 質問に対して「はい」と答えた場合.その回答がVVSの可能性を高めるかどうかで.点数を加減した。 各問題の点数を合計し.合計点（範囲：-14点～＋6点）を算出する。 カルガリースコアの感度は 87％（95％ CI：82％〜91％）.特異度は 32％（95％ CI：24％〜40％）で.VVS と診断された。 3.診断プロセスとリスク層別化 T-LOCで失神が疑われる患者には初期評価を行い.必要に応じて再 評価が必要である。 失神の病因は.初期評価により約23％～50％の患者で明らかにすることができ.原因不明の患者についてはリスク層別化が重要である。 3.1 初期評価 初期評価には.詳細な病歴.身体検査（異なる姿勢での血圧測 定を含む）.心電図が含まれる。 これをもとに.正確な診断を行うために.適宜他の検査を追加することがある：(i)40歳以上の患者にはまず頸動脈洞マッサージを推奨する（ただし中国ではほとんど行われていない）(ii)心疾患の既往がある患者やこの失神が構造心疾患や他の心疾患と関連していると思われる患者には心エコー検査を推奨する(iii)不整脈による失神と考えられる患者に対してはリアルタイム心電計を行う(iv)． 失神が姿勢の変化を伴う場合.または反射性失神が疑わ れる場合は.関連する検査を実施する必要がある。 一過性の意識消失の原因が非共時的なものであると疑われる場合にのみ.神経学的検査又は血液検査を行う。 初期評価では.次の3つの重要な質問を明確にする必要がある：（i）それは失神エピソードなのか？ (ii) 失神の原因を特定することができるか？ (iii) 患者が心血管疾患の高リスクであるという証拠があるか？ 3.2 病因診断 初期評価後.失神患者の約23％～50％において.失神の 病因を特定することが可能である。 表4は.初期評価後の診断に有意義な臨床的特徴を示したものである。 初期評価から得られる診断：①血管迷走神経性失神：突然の精神刺激や直立によって起こる失神.または典型的な失神の前兆を伴う失神。 (2）状況的失神：特定の誘因となる出来事や状況 の最中またはその直後に起こる失神。 (3）起立性失神：起立により誘発される失神で.過去に姿勢低 下症候群の既往があるもの。 (4) 以下の心電図所見を伴う不整脈関連失神の診断基準：(i) 覚醒状態での持続性洞性徐脈＜40拍/分.または3秒以上の再発性洞房ブロックまたは洞房停座。 (ii) MohsⅡ型のIIまたはIIIの房室ブロック。 左束枝ブロックと右束枝ブロックが交互に現れる。 心室性頻拍または発作性上室性頻拍。 非持続性多形性心室頻拍.QT 延長または QT 間隔短縮症候群がある。 (6) 心停止を伴うペースメーカーまたはICDの誤作動。 (5) 心筋虚血関連失神：心筋梗塞を伴う.または伴わない急性心筋虚血の心電図症状を伴う失神をいう。 (6) 循環器系失神：心房粘液動脈瘤.重症大動脈狭窄症.肺高血圧症.肺塞栓症.急性大動脈縮窄症の患者において失神が起こる。 3.3 リスクの層別化 最初の評価で失神の原因がはっきりしない場合.主要 な心血管系イベントと心原性突然死のリスクを直ちに評価 することが必要である。 即時リスク（7-30日）：失神直後で生命を脅かす事象のリスクがある患者さんは.入院する必要があります。 短期的な危険因子は.カナダ循環器学会の2011年の学会声明「失神の評価のための標準プロトコル」に明記されています。 一次リスクファクターは複数の研究で報告された独立したリスクファクター.二次リスクファクターは1つの研究で報告されたリスクファクターを指します。 失神の主要な危険因子が1つある患者は.緊急に（2週間以内）心臓の評価を受けるべきであり.1つ以上の軽微な危険因子がある患者も.緊急に心臓の評価を受けることを検討する必要がある。 2009年の欧州心臓病学会（ESC）の失神の診断と治療に関するガイドラインでは.カナダ心臓病学会が提案したものよりも詳細な短期危険因子が挙げられていますが.ほぼ一致した内容となっています。 両者とも.失神の危険因子を持つ患者は.心血管イベント.特に心臓突然死の予防のために積極的に管理されるべきであると示唆している。 まとめると.意識消失や失神が疑われる患者さんでは.まず失神かどうかをはっきりさせ.次に失神の原因を探ることが大切です。 原因不明の失神については.リスクを層別化することが重要である。 原因不明の失神で危険因子が高い患者や.心原性失神と明ら かに特定された患者は.積極的に診断と治療を受けるべきであ る。 反射性失神の患者のほとんどは予後が良好で.面倒な検査は必要なく.一般に薬物療法も不要である。