慢性咳嗽の原因としては.咳変形性喘息（CVA）.点鼻後症候群（PND）.好酸球性気管支炎（EB）.胃食道逆流性咳嗽（GERC）が多く.呼吸器内科外来における慢性咳嗽の70～95％を占めています。
I. CVA
1.定義：CVAとは.喘鳴や息切れなどの明らかな症状や徴候はなく.咳が唯一または主要な臨床症状である喘息の一種で.気道過敏性を伴う特殊なものである。
2.臨床症状：主な症状は.通常激しい.きつい.乾いた咳で.夜間咳嗽が重要な特徴である。 寒さや冷気.ほこり.油煙などは.咳を誘発したり悪化させたりしやすいものです。
3.診断：従来の風邪薬や抗感染薬による治療では効果がなく.気管支拡張剤による治療で効果的に咳の症状を緩和することができます。 肺換気機能検査と気道過敏性検査は.CVAの診断に重要な方法です。
診断基準
(1)慢性的な咳嗽で.しばしば顕著な夜間の刺激性の咳嗽を伴う。
(2) 気管支興奮試験陽性又は最大呼気流量（PEF）の日内変動が20％以上であること。
(3) 気管支拡張剤とグルココルチコイドによる効果的な治療。
(4) 慢性咳嗽の他の原因を除外する。
4.治療：CVA治療の原則は.喘息の治療と同じです。 ほとんどの患者は少量のグルココルチコイドとβアゴニストで治療でき.グルココルチコイドの経口投与が必要になることはほとんどありません。 治療期間は.少なくとも6～8週間とする。
PNDs
1.定義：PNDとは.鼻疾患により分泌物が鼻や喉.あるいは声帯や気管に逆流し.咳を主症状とする症候群のことです。
2.臨床症状：PNDの患者は.咳や痰に加えて.通常.咽頭からのインフルエンザの滴下.口腔咽頭粘液の付着.頻繁な喉鳴り.喉のかゆみや鼻のかゆみ.鼻詰まり.鼻水.くしゃみなどを訴えることがあります。 患者さんが嗄声を訴えることもあり.発声が咳の引き金になることもありますが.それ以外にも咳の原因そのものを訴えられることもあります。 通常.上気道疾患（風邪など）の既往がある場合に発症する。
3.診断：PNDを引き起こす基礎疾患としては.季節性アレルギー性鼻炎.通年性アレルギー性鼻炎.通年性非アレルギー性鼻炎.血管拡張性鼻炎.感染性鼻炎.真菌性鼻炎.感冒.副鼻腔炎などが挙げられます。 痰の量が多い方は.慢性副鼻腔炎による可能性が高いです。 血管拡張性鼻炎は.気温の変化に反応して.薄い水のような鼻汁が大量に分泌されることが特徴的です。
慢性副鼻腔炎の画像所見は.副鼻腔粘膜の6mm以上の肥厚.気液平面.副鼻腔のぼやけなどです。 咳が季節性の場合や.病歴から特定のアレルゲン（花粉.ダニなど）への暴露が示唆される場合.SPTは有用である。 アレルギー性真菌性副鼻腔炎が疑われる場合は.アスペルギルスをはじめとする真菌の皮膚テストや特異的IgE検査が適応となります。
診断基準
(1) 日中が主で.睡眠後はあまり頻繁でない.エピソード性または持続性の咳。
(2) 鼻汁が出る.または咽頭後壁に粘液が付着する。
(3) 鼻炎.副鼻腔炎.鼻ポリープ.慢性咽頭炎などの既往歴がある。
(4) 診察では粘液の付着と咽頭後壁の石畳のような景色を確認することができる。
(5)標的治療後の咳の緩和。
PNDには様々な基礎疾患があり.その診断は主に病歴と関連する検査の組み合わせに基づいて行われるため.診断を確定する前に他の一般的な慢性咳嗽の原因を除外する必要があります。 近年では.PNDという言葉を使わず.慢性咳嗽の原因の直接診断として鼻炎/副鼻腔炎を採用する学者もいます。
4.治療：PNDの原因となっている基礎疾患によって異なります。
以下の原因のPNDには.第一世代の抗ヒスタミン薬と充血除去薬が望ましい。
(1)非アレルギー性鼻炎。
(2)血管拡張性鼻炎。
(3)通年性の鼻炎。
(4)風邪。
抗ヒスタミン剤の第一世代はマレイン酸クロルフェニラミン.充血除去剤には塩酸プソイドエフェドリンが代表的である。 初回治療から数日～2週間程度で効果を発揮する患者さんが大半です。
アレルギー性鼻炎の治療には.各種の抗ヒスタミン薬が有効であり.鎮静作用のない第2世代の抗ヒスタミン薬が望ましいとされています。
アレルギー性鼻炎にはグルココルチコイドの経鼻吸入が選択され.通常.プロピオン酸ベクロメタゾン（1回50μg/鼻孔）または他の吸入グルココルチコイドの同量を1日1〜2回投与します。 また.アレルギー性鼻炎の予防にはクロモグリク酸ナトリウムの吸入がよく.20mg/回を1日3-4回塗布する。 アレルギー性鼻炎を抑えるには.環境を改善し.アレルギーの原因となる刺激を避けることが有効です。 アレルゲン免疫療法は有効かもしれないが.作用発現が長い。
急性細菌性副鼻腔炎の治療は抗菌薬が中心ですが.効果が乏しい場合や分泌物が多い場合には.炎症を抑えるためにグルココルチコイドや充血除去剤の鼻腔吸入が行われることもあります。
慢性副鼻腔炎の治療には.グラム陽性菌.グラム陰性菌.嫌気性菌に有効な抗菌薬を3週間.第一世代抗ヒスタミン薬と充血除去薬を3週間.充血除去薬を1週間.グルココルチコイドを3ヶ月鼻から吸入することが一次治療の方針として推奨されます。 内科的治療が無効な場合は.陰圧ドレナージ.穿刺ドレナージ.手術が適応となる場合があります。
電子ブック
1.定義：気道好酸球浸潤を特徴とする非喘息性気管支炎であり.慢性咳嗽の重要な原因である。
2.臨床症状：主症状は慢性の刺激性の咳で.しばしば唯一の臨床症状となり.通常は乾燥し.時折少量の粘液性の痰が日中または夜間にみられる。 患者さんの中には.咳の誘発要因になりやすい煙やほこり.におい.冷気などに敏感な方もいらっしゃいます。 息切れや呼吸困難などの症状はなく.肺換気機能.呼気流量変動（PEFR）も正常で.気道過敏性も認めない。
3.診断：EBの臨床症状は特徴的ではなく.CVAに類似したものもあり.身体検査では異常所見を認めない。 具体的な基準は以下の通りです。
(1) 慢性的な咳で.ほとんどが乾燥した刺激性のもの.または少量の粘液性の痰を伴うもの。
(2) 胸部レントゲン写真に異常がないこと。
(3) 肺換気量.気道過敏性試験陰性.PEFの日間変動が正常であること。
(4) 喀痰細胞診で好酸球比率が0.03以上である。
(5) その他の好酸球性疾患は除外する。
経口または吸入のグルココルチコイドが有効である。
4.治療：EBはグルココルチコイド治療によく反応し.治療後に咳は消失するか著しく減少します。 気管支拡張剤治療は効果的でない。
治療は通常.吸入グルココルチコイドであるベクロメタゾンジプロピオン酸塩（1回250〜500μg）または同量の他のグルココルチコイドを1日2回.4週間以上投与します。 ドライパウダー吸入器をお勧めします。 初期治療として.プレドニンを1日10-20mg.3-7d経口投与する方法が併用されます。
IV. GERC
1.定義：GERCは慢性咳嗽の一般的な原因である。
2.臨床症状：代表的な逆流症状には.胸骨の後ろの灼熱感.酸の逆流.腹鳴.胸の圧迫感などがある。 微量誤嚥のあるGERC患者さんは.初期に咳の症状や喉の症状が出やすいと言われています。 また.逆流症状がなく.咳だけが臨床症状であるGERCの患者さんも多くいらっしゃいます。 咳は主に日中.立位で発生し.乾いた咳や少量の白い粘液の痰が出ます。
3.診断：逆流関連症状を伴う咳や食後の咳は.診断を示唆する上で一定の意味を持つ。24時間食道pHモニターは.遠位および近位食道pHの変化をダイナミックにモニターし.その結果をDemeesterのスコア.SAPとして表し.現在GERC診断に最も有効な方法である。
バリウム食や胃カメラはGERCの診断に限界があり.逆流と咳の相関を判断することはできない。
4.診断基準
(1)慢性的な咳.主に昼間の咳。
(2) 24時間食道pHモニターDemeesterスコア≥12.70.及び/又はSAP≥75%。
(3) CVA.EB.PNDなどを除く。
(4) 逆流防止治療後に咳が有意に減少又は消失すること。
食道pHモニターのない病棟や経済的に余裕のない病棟の慢性咳嗽患者には.以下の適応で診断的治療を考慮することがある。
(1)食後咳嗽.摂食咳嗽など.摂食に関連する著しい咳嗽がある場合。
(2) 酸の逆流.腹鳴.胸骨の後ろの灼熱感などのGER症状を有する患者さん
(3) CVA.EB.PNDなどの疾患.またはこれらの疾患の治療による予後不良を除外する。 逆流防止治療により咳が消失または著しく緩和された場合.GERCと臨床診断することができます。
5.治療
(1) 生活習慣の改善：体重を減らす.食事の量を少なくして回数を増やす.就寝前の過飽和な食事を避ける.酸性で脂っこい飲食物を避ける.コーヒーや喫煙を避ける.など。 枕の位置を高くし.ベッドヘッドを高くする。
(2) 制酸剤：プロトンポンプ阻害剤（オメプラゾール等）.H2受容体拮抗剤（ラニチジン等）がよく使われます。
(3) 胃刺激剤：ドンペリドンなど。
(4) 胃・十二指腸の基礎疾患（慢性胃炎.胃潰瘍.十二指腸炎.潰瘍）があり.H. pylori感染を有する患者には.適切な治療を行うこと。
(5) 治療期間は3ヶ月以上.通常2～4週間で効果が現れること。 内科的治療に失敗した重度の逆流症患者のうち.ごく少数ではあるが.逆流防止手術が検討されることがある。