I. 局所麻酔薬
局所麻酔薬は.手術切開部の局所浸潤.局所神経叢と末梢神経幹の単一または連続ブロック.脊柱管内の単一または連続ブロック法により.術後鎮痛を治療することができます。
1.術後鎮痛によく使われる局所麻酔薬とその特徴
ブピバカイン：作用発現が遅く.作用時間が長いアミド系局所麻酔薬で.主に浸潤麻酔.末梢神経ブロック.硬膜内ブロックに使用されます。
レボブピバカイン：ブピバカインと同等の効力を持ち.同じ目的.同じ用量で使用されますが.毒性副作用が少なくなっています。
ロピバカイン：アミド系局所麻酔薬で.作用の発現と持続時間はブピバカインと同様ですが.運動神経のブロックが軽く.持続時間も短く.強度も弱くなります。
上記の局所麻酔薬の推奨最大投与量は表5
2.局所麻酔薬の術後鎮痛方法
A. 局所浸潤：簡単で使い勝手がよく.あらゆる手術に適している。 長時間作用型の局所麻酔薬の浸潤は.手術の縫合前に切開部の皮下に注入されます。 局所切開の皮下埋没後に局所麻酔薬を連続注入することも可能です。
B. 末梢神経ブロック：対応する神経叢や神経幹に支配された部位の術後鎮痛のため。例えば.肋間神経ブロック.上肢神経ブロック（腕神経叢）.傍脊椎神経ブロック.下肢神経ブロックなど。 ただし.運動器ブロック後の留置チューブのズレや外れ.患者の打撲などの問題には注意が必要である。
C. 硬膜外投与：仙骨裂孔または棘間から硬膜外カテーテルを留置し.持続的に投与する方法です。 胸部.腹部.下肢の手術に適応される。 正気や病状の観察に支障がなく.運動機能などの感覚機能に影響を与えないという利点がある。
局所麻酔薬にオピオイドを加えることで.鎮痛の相乗効果が得られるだけでなく.両剤の副作用を軽減し.運動ブロックの発生を緩和することができ.圧倒的によく使われる組み合わせである。 中等度から重度の術後疼痛に適応されます。 低濃度ロピバカインやブピバカインなどの局所麻酔薬とフェンタニル.スフェンタニル.モルヒネ.ブプロピオンなどの併用が一般的である。 (表6）
硬膜外鎮痛法（PCEA）は今日.術後鎮痛の最良の方法として認識されていますが.まだ合併症もあり.患者の評価.特に患者の痛みの閾値感度や以前の薬剤使用などを十分に確認してから使用する必要があります。
2.オピオイドとトラマドール
オピオイドは最も広く使われている強力な鎮痛剤で.術後鎮痛に使われる薬剤はモルヒネ.フェンタニル.スフェンタニルである。
1.よく使われるオピオイド
A. モルヒネ：最も広く使われているオピオイドで.皮下.経口.硬膜外.筋肉内.静脈内.経直腸などの投与が可能である。
用法・用量
①経口
新生児：80μg/(kg? 4-6h); 小児：200-500μg(/kg? 4h)
②静脈内・皮下投与 開始用量（反応に応じて漸増）
単回投与：新生児25μg/kgから. 小児50μg/kgから
持続点滴：10μgから開始
皮下投与：30μgから開始
皮下投与：50μgから. 小児：50μgから継続的に投与
皮下静脈内投与：50μgから継続点滴
③患者管理鎮痛法（PCA）
ショック量：10-20μg/kg.ロック時間：5-10min.バックグラウンド用量：0-4μg/(kg? h)
④看護師管理鎮痛法（NCA）
ショック量：10-20μg/kg.ロック時間：20-30min.バックグラウンド用量：0-4μg/(kg? h)
NCA（Nurse-control Analgesia：NC）
衝撃量：10-20μg/kg.ロック時間：20-30min.バックグラウンド用量：0-4μg/(kg? h) 30min.バックグラウンド用量：0-20μg/kg? h（5kg未満には使用しない）。
B. ヒドロモルフォン：モルヒネよりも副作用が穏やかな強いオピオイド鎮痛薬で.小児の術後鎮痛や慢性疼痛管理に広く使用されています。
投与量の目安：
①経口：40～80μg/(kg?4h)
②静脈内・皮下開始量（反応に応じて漸増）：
単回投与：体重<50kg：10～20μg/kgから
持続点滴：2～8μg/（kg？h）
C. Diacetylmorphine：morphineより強力.脂溶性.作用発現時間などが高い。 皮下.経口.硬膜外.筋肉内.静脈内投与が可能である。
用法・用量：
①経口投与：1歳以上：100～200μg/（kg?4h）
②静脈内投与および皮下投与の開始用量（反応性に応じて漸増）：
単回投与：新生児：10～25μg/kgから.小児：25～100μg/kgから
持続点滴：2.5～25μg/（kg?4h）
投与量：1,000mg/kgから
投与開始：1,000mg/kgから.2,000mg/kgから開始する。 kg?h）
③経鼻投与：100μg/kgを0.2mlの滅菌生理食塩水に混合し.片方の鼻腔に投与する。
D. コデインとジヒドロコデイン：モルヒネより弱く.軽度から中等度の痛みによく使われ.NSAIDやp-アセトアミノフェンと併用される。 経口.筋肉内.直腸投与で使用できますが.重度の低血圧を引き起こす可能性があるため.静脈内投与はしないでください。
投与量の目安
①コデイン：経口.筋肉内.直腸投与
0.5-1mg/(kg?4-6h) （新生児に繰り返す場合は要注意）
②ジヒドロコデイン：経口.筋肉内
1歳以上： 0.5-1mg/(kg?4-6h)
E. フェンタニル：強力であること
FENTAINL（フェンタニル）とは? モルヒネよりも親油性が高く.作用の発現が早く.作用時間が短い。 手術後の低用量ショック鎮痛薬として投与することができる。 新生児への使用は注意深く観察する必要がある。
用法・用量：
①単回静脈内注射：0.5～1.0μg/kg.鎮痛効果の漸増.新生児には減量
②持続静脈内注射：0.5～2.5μg/（kg？ h）
③経皮投与：12.5～100μg/h
4 PCA：負荷用量0.5～1.0μg/kgとします。 バックグラウンド用量：0.15μg/(kg? h).シングルショック用量：0.25ug/kg.ロック時間20min.最大用量：1~2μg/(kg? h)
F. Sufentanil：鎮痛作用がフェンタニルの7～10倍の強さを持つ強力な鎮痛剤です。 フェンタニルよりも脂溶性が高く.血液脳関門を通過しやすく.作用発現が早い。 新生児の肝酵素系は未熟であり.クリアランスは肝血流に強く影響される（PACU鎮痛は特に良好である）。
投与量の目安：
①単回点滴：0.05～0.1μg/kg.鎮痛効果により漸増
②持続点滴：0.02～0.05μg/（kg？h）
③PCA：ロード用量：0.05～0.1μg/kg.バックグラウンド用量：0.03～0.04μg/（kg？ h）; 単回点滴：1～2μg/（cm？ ショック用量：0.01μg/kg.ロック時間15分.最大用量：0.1~0.2μg/(kg? h)です。 1.5~2μg/kgを100mlの液で48時間調製し.バックグラウンド注入は2ml/h.シングルショック投与は0.5mlとする
注：オピオイド薬の毒性
オピオイド薬は.悪心・嘔吐.そう痒.尿閉.呼吸抑制など.体のさまざまな系でさまざまな影響を及ぼすことがあります。 その副作用は，遺伝や発育の影響により，患者ごとに異なる。 したがって，これらの薬剤で術後鎮痛を行っている小児は，適切にモニターし，副作用の管理に備えておく必要がある。 非オピオイド系鎮痛薬の併用により.オピオイドの投与量を減らし.それに伴う重篤な副作用を軽減することが可能です。
2.トラマドール
トラマドールは5hydroxytryptamineとnorepinephrineを介して作用する弱いオピオイド鎮痛剤で.経口.静脈内.直腸.持続点滴.PCAの一部として投与することが可能である。 一般的な副作用としては.吐き気や嘔吐.呼吸抑制（オピオイドより少ない）.過度の鎮静や便秘などがあり.トラマドールの過剰摂取により発作様の痙攣が起こることがあります。
投与量の目安：経口.直腸.静脈内投与：1～2mg/（kg?4～6時間）
3.オピオイドの相対的有効性と持続静脈内注入量の比較（表7）
4.オピオイドの共通投与方法
A. Patient-controlled analgesia (PCA): 5歳以上の子供に適用します。
患者管理鎮痛法（Patient-controlled intravenous analgesia, PCIA ）は.オピオイド投与の最良の方法と考えられている。 鎮痛薬にグラニセトロンなどの嘔吐防止薬を追加投与することで.オピオイドの副作用である吐き気や嘔吐をある程度防ぐことができます。 小児自己管理鎮痛法（PCIA）の推奨レジメンは表8です。
B. 看護師または親が管理する鎮痛法（NCA）：5歳未満の子供や非協力的な子供向けです。
注意：PCAであれNCAであれ.ポンプの停止は個別に行うべきで.子供のPCAの使用が著しく減少し.痛みのスコアが十分に低くなったときのみ検討されるべきです。 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は.ポンプ停止後の鎮痛を維持するために使用することができます。
III.非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）
NSAIDsの小児への有効性.特に安全性は体系的に検証されていないため.小児への使用は認められていないが.国内外でNSAIDs様薬剤が小児の疼痛管理に使用されている報告は多数あるが.一般的に生後3ヶ月未満の乳児への鎮痛薬として推奨されない。 アスピリンはラエル症候群を引き起こす可能性があり.小児には使用しない。 イブプロフェンは最も副作用が少なく.安全に使用できる根拠があるNSAIDs薬で.次いでジクロフェナクとセレコキシブ.フルルビプロフェンエステルとパレコキシブナトリウムはともに小児の術後鎮痛に使用することが臨床的に報告されています（表9）。
IV.アセトアミノフェン
毒性副作用が少ないため.ほぼすべての術後痛の基薬として使用でき.一定の間隔で定期的に投与できる。 軽度の痛みには鎮痛剤として単独で.中程度の痛みにはNSAIDsやコデインなどの弱オピオイドと併用して使用することが可能である。
一般に経口投与では30～60分後に薬物濃度のピークに達し.直腸投与では最高血中濃度に達するまで1～2.5時間かかり.静脈内投与では作用発現が速いが15分以内にゆっくりと入る必要がある。 本剤は肝臓で代謝されるが.新生児では肝臓のある種の酵素が未熟なためクリアランスが低く.一方2～6歳の小児では肝臓が比較的大きいため速やかに代謝される。
表10は.経口およびソープオペラ直接投与におけるアセトアミノフェンの推奨用量.表11は静脈内投与におけるアセトアミノフェンの推奨用量を示したものである。
V. マルチモーダル鎮痛法 小児科でよく使われるマルチモーダル鎮痛法は.
(1) NSAIDSとオピオイドなどの他の薬剤の組み合わせ.
(2) 局所麻酔薬とオピオイドや他のクラスの鎮痛薬の組み合わせ.
(3) 末梢性と中枢性の薬剤の組み合わせ.
(4) 異なる鎮痛様式の組み合わせ.
(5) 一般の鎮痛方法の組み合わせ.
(5) 市販鎮痛方法の組み合わせ.
(6) 鎮痛剤の組み合わせ。 (5)術前・術後の鎮痛剤の併用。