【要旨】 目的 高齢者脳腫瘍患者の周術期管理について.術後合併症を減らすための方策を探る。方法 140例の手術治療をシステマティックレビューにより調査した。 結果 140例中.良性腫瘍37例で完全切除35例.大部分切除4例.悪性腫瘍103例で完全切除85例.大部分切除18例.術後2ヶ月で症状消失55例.改善60例.変化なし25例.術後合併症25例48例.術後1ヶ月以内の死亡4例であった。 結論 術前の綿密な準備と評価.合併症の積極的な治療.合併症の観察の強化.予後の早期管理は.術後合併症を有意に減少させ.予後を改善することができる。
【キーワード】脳腫瘍；高齢者；術後合併症；周術期
脳腫瘍は年齢に関係なく発生し.成人に多く.高齢者の発生率は低く.一般的に頭蓋内腫瘍全体の3％～8.9％を占める[1]。 高い［2］。
脳神経外科手術の発展により.手術死亡率は0～5%に低下したが.手術合併症は依然として避けられず.術後予後不良の発生率は依然として高い[3]。 心肺機能が低下し.代償機能が低下した高齢者は.他の臓器の病変や体内環境障害を伴うことが多く.全身麻酔による開頭手術が患者の臓器の機能に与える影響と相まって.さまざまな術後合併症を引き起こしやすい。 高齢者の脳腫瘍の術後合併症をいかに減らすかは.脳神経外科医にとって大きな関心事となっている。 警察医科大学附属病院脳科では.2005年8月から2009年7月までに.高齢者（60歳以上）の脳腫瘍251症例を治療し.そのうち140症例が外科的に治療され.病理学的に診断された。 この症例群のデータを分析し.高齢者の脳腫瘍の周術期治療について.術後合併症を減らすための方策を探るために.以下のようにまとめた。
1 臨床データ
1.1 一般データ このグループの140例.男性72例.女性68例.年齢60～88歳.平均(69±6.1)歳。
1.2 腫瘍部位 中脳上腫瘍が98例で70％を占め（内訳：大脳半球.準大脳鎌66例.前頭蓋窩基部2例.鞍部14例.中頭蓋窩基部.翼状稜.側脳室10例.三皮質脳室.脳梁2例.基底核1例）.テント下腫瘍が42例で30％を占めた（内訳：小脳縦隔および小脳半球16例.小脳橋角10例.脳幹後頭孔5例）。 (中略：小脳板.小脳半球16例.橋小脳角10例.脳幹後頭孔部5例.四脳室11例）。 イラスト：神経膠腫85例（うち大脳半球47例.側脳室.三尖脳室.ファロー四徴症21例.脳梁部2例.大脳基底核部1例.小脳10例.脳幹4例）.髄膜腫19例（うち大脳半球・傍大脳裂9例.翼状稜・淡蒼球部4例.小脳触角1例.小脳半球1例.前頭蓋窩底部2例.中頭蓋窩底部2例.後頭孔部1例）。
1.3 腫瘍の性状 良性腫瘍37例で26.4％（うち髄膜腫18例.下垂体腫瘍7例.神経鞘腫瘍10例.頭蓋咽頭腫2例）.悪性腫瘍103例で73.6％（うち神経膠腫85例.脳転移腫瘍15例.悪性リンパ腫1例.進行性下垂体腫瘍1例.悪性髄膜腫1例）。 解説：神経膠腫85例（乏突起膠腫14例.脳室性髄膜腫22例.膠芽腫18例.髄芽腫3例.星細胞腫28例）.脳転移腫瘍15例（原発巣の状況：肺がん12例.胃がん1例.甲状腺がん1例.直腸がん1例.原発巣はコントロール中）.悪性髄膜腫1例.浸潤性下垂体腫瘍1例。 <頭痛・嘔吐47例（33.6％）.てんかん35例（25.0％）.精神症状27例（19.3％）.片麻痺19例（13.6％）.感覚障害18例（12.8％）.めまい16例（11.4％）.視力低下14例（10％）.小脳症状10例（7.1％）.難聴・聴力低下10例（7.1％）.小脳症状10例（7.1％）.難聴・聴力低下10例（7.1％）.めまい16例（11.4％）.視力低下14例（10％）.小脳症状10例（7.1％）。 7.1％）.難聴・耳鳴8例（5.7％）.脳神経症状6例（4.2％）であった。 <高血圧29例（20.7％）.冠動脈性心疾患28例（20.0％）.慢性気管支炎・肺気腫23例（16.4％）.糖尿病18例（12.8％）.栄養失調19例（13.5％）.その他の部位の悪性腫瘍15例（10.7％）.脳梗塞10例（7.1％）.腎機能10例（7.1％）。 7.1％）.脳梗塞10回（同4.3％）.腎機能不全6回（同4.3％）.計148例で.内訳は1疾患合併32例.2疾患合併18例.3疾患合併16例.4疾患合併8例であった。
2 手術結果と合併症
2.1 手術
2.1.1 良性腫瘍37例中.全摘35例.大切除4例。
2.1.2 悪性腫瘍103例中：全切除85例.大切除18例（除皺術7例を含む）。
2.1.3 全例に全身麻酔を使用し.切除はライカ顕微鏡下で行った。
2.1.4 鞍部領域の腫瘍：前頭下アプローチによる全切除1例.翼突アプローチによる全切除3例.経鼻蝶アプローチによる全切除6例で.いずれも視神経減圧の目的を達成した。
2.1.5 先小脳角領域の腫瘍：全切除8例.大切除2例。
2.1.6 髄膜腫：19例中（良性髄膜腫18例.悪性髄膜腫1例）.全摘16例.大切除3例.術前全脳血管撮影（血液供給の把握）6例.血液供給動脈のインターベンション塞栓術（術中出血の抑制）4例。
2.1.7 脳転移：2～4個（1個は大きな腫瘍.残りは小さな腫瘍）.大きな腫瘍の外科的切除（占拠効果あり）。
2.2 合併症
2.2.1 肺感染15回（10.7％）.ストレス性潰瘍出血8回（5.7％）.頭蓋内血腫6回（4.2％）.てんかん5回（3.6％）.脳梗塞4回（2.8％）.嚥下障害・窒息4回（2.8％）.頭蓋内感染3回（2.1％）。 切開創感染2回（1.4％）.深部静脈血栓症1回（0.7％）。 合併症の総数は25例48回であった。
2.2.2 術後1ヶ月以内の死亡は4例（うち頭蓋内血腫2例.脳梗塞1例.頭蓋内感染1例）で.死亡率は2.85％であった。
2.3 包括的な治療と経過観察
2.3.1 術後2ヶ月の経過は.症状消失55例.改善60例.変化なし25例であった。
2.3.2神経膠腫：85例中.腫瘍腔の境界でγ-knifeを行い.全脳放射線療法と化学療法を併用した症例が36例.全脳放射線療法と化学療法を併用した症例が24例.化学療法のみを併用した症例が6例.その他は追跡不能であった。
2.3.3脳転移：腫瘍腔境界および小腫瘍に対するγ-ナイフ治療.全脳一般放射線治療および化学療法による補完.原発巣に対する積極的治療。
2.3.4橋小脳角領域の腫瘍2例は.ほとんどの症例が切除された後.γ-knife補助療法が行われた。
3考察
3.1老年期脳腫瘍患者の罹患特性の分析
3.1.1高齢者は.全身の各系統や臓器の機能低下や病変の程度に差があり.健康状態や代償能力が低く.開頭手術の打撃に耐えられない患者もいる。
3.1.2高齢者脳腫瘍の治療は.高血圧.冠状動脈性心疾患.慢性気管支炎.肺気腫.糖尿病.栄養不良.腎不全などの他の疾患との合併症の前にも多く.回復期間が延長し.合併症のリスクが高くなります。
3.2老人脳腫瘍の手術合併症の原因分析
3.2.1感染症：高齢者は免疫力が低く.抵抗力が弱いため.慢性気管支炎を合併している老人脳腫瘍患者は.全身麻酔の挿管.嘔吐.誤嚥.術後安静による呼吸器感染症にかかりやすい。 術中のカテーテル留置は必要であり.術後のカテーテル留置も可能であるが.特に前立腺肥大症の高齢男性患者では尿路感染の可能性が高くなる。
3.2.2 ストレス潰瘍出血：ストレス潰瘍は.重度の外傷.熱傷.手術.その他の大きな病気によって引き起こされる急性の胃粘膜びらんや潰瘍であり.しばしば上部消化管出血を伴い.生命を脅かす。 ストレス下で体内でカテコールアミンが大量に放出され.血清ガストリン濃度が上昇し.胃酸が増加する一方.胃粘膜血流が低下するため.消化管粘膜に広範な出血が生じ.さらに粘膜の壊死性潰瘍が形成され.上部消化管出血に至る[4]。 脳幹や四脳室病変では術後に起こりやすい。 体力が低下し.ストレスに対抗する力が弱い高齢者は消化性ストレス潰瘍を起こしやすい。
3.2.3術後再出血：一般的な原因は.高齢者に多い血管硬化症.脆弱性.凝固機転の異常.頭蓋内圧の急激な低下.術中の止血困難または不完全.術中の損傷.再灌流損傷.術中の体位の不適切さ.頭蓋閉鎖前の頭蓋内圧の低下.頭蓋の釘打ち.ドレナージ不良.血小板の滲出.高血圧.ビタミンK1欠乏症.血小板の低下などである[5]。 3.2.4 脳梗塞：高齢者の多くは血管硬化症.血管狭窄を患っており.術後の脱水治療.血液濃縮が必要で.治療のために血管を拡張することができず.急性脳梗塞を合併しやすく.特に髄膜腫患者は凝固機構に異常があるため.急性脳梗塞を合併しやすい。
3.2.5 てんかん：てんかん発作の原因は.1.中心回前部と後部.およびその近傍の大脳皮質の損傷.2.術中の伸展.電気メス.大脳皮質の露出による損傷.3.術後の脳浮腫と出血.4.術後の神経細胞の代謝障害である[6]。 テント上腫瘍はてんかんを合併しやすいので.術前にてんかん発作や脳波異常のある患者には予防的に抗てんかん治療を行うべきである。
3.3 周術期治療の充実と合併症の予防
3.3.1 術前検査の充実：高齢の脳腫瘍患者の健康状態や合併症を把握するため.頭部画像検査（頭蓋大脳CT.頭蓋大脳MRI撮影＋強調など）や特殊検査（音響神経腫では術前の純音聴力検査と聴覚誘発電位.下垂体腫瘍では視力.視野.視覚誘発電位。） 誘発電位；下垂体腫瘍.頭蓋咽頭腫の術前内分泌検査など）。
3.3.2 生理的・心理的準備：手術後に寝たきりになる必要がある人は.手術前にベッドで排尿・排便の練習をする。脳神経後群に影響を及ぼす可能性のある手術では.咳.痰.嚥下を正しく行えるように訓練する。手術効果に対する家族の期待を理解し.患者と家族に病状を説明し.患者の心理状態を調整することで.患者と家族の精神状態を準備・調整できるようにする[7]。 br />3.3.3話し合いと評価をしっかり行う：併存疾患の調整.手術時期の把握.栄養失調.糖尿病.悪性腫瘍.放射線療法や化学療法を受けている患者.免疫抑制剤の長期使用などの患者には.患者の抵抗力を向上させるために.手術前に状況を修正するように指示すること.骨窓境界の計画のための準備の術前測定.手術への最も合理的なアクセスの設計.手術アクセスと体位の選択を考慮すること。 顕微鏡検査と術中に起こりうる問題を考慮した体位の選択である。
3.3.4術中の注意事項：1.手術時間が長すぎると出血が多くなり.手術のリスクも高くなる。 麻酔時間が長すぎると.蘇生が困難になる可能性がある。2.高齢者の抵抗力が低いため.手術中は無菌操作を徹底する。3.術中の機能域の保護：手術中に解剖学的マーキングを注意深く確認し.機能域を引っ張らないようにする。患者が機能域に位置しているか.または機能域に侵入している場合は.状況に応じて.手術の是非を検討し.部分切除を行うか.または保定を行う。4.麻酔科医との良好なコミュニケーション：頭蓋の開口部に出血が多い場合は.血圧を下げることができ.頭蓋の閉鎖前にすることができます。 開頭手術中に出血が多い場合は血圧を下げ.開頭閉鎖前に血圧を適切に上げることができる。 頭蓋閉鎖時に硬膜張力が高い場合は.過呼吸を適切に行うことができる。 手術がほぼ終了した時点で麻酔科医に事前に連絡し.薬剤を減量することで.手術終了後できるだけ早く覚醒させることが期待される。
3.3.5術後合併症の予防対策：1.気管挿管のタイミング：術後.開眼.指示通りの握手.自力呼吸ができ.Sp02が正常であれば.そのまま抜管することができる。麻酔が深く.意識が朦朧としている患者には.チューブの窒息や血圧変動による再出血を防ぐため.適切な鎮静を行い.気管内チューブを装着したまま病室に戻ることができる。2.頭蓋内再出血の予防：術前に血圧を正常範囲に調整し.頭蓋内圧の急激な低下を避け.頭蓋内出血のリスクを回避する。 頭蓋内再出血の予防：手術前に血圧を正常範囲に調整し.手術中の頭蓋内圧の急激な低下を避け.頭蓋閉鎖前に血圧を適切に上昇させ.5分間活発な出血がないことを確認してから頭蓋を閉鎖する。 術後8時間以内は血管拡張薬をなるべく使用せず.止血薬を適切に塗布し.血圧を基礎血圧以下にコントロールし.外的刺激をなるべく避ける。 3.大発作発作の予防：てんかん性脳腫瘍患者はてんかんを起こしやすいので.術前に脳波を定期的に検査し.術前に発作や脳波異常がある場合は抗てんかん治療を行う。 全身麻酔からの覚醒前にバルプロ酸ナトリウムを投与し.術後24時間程度維持し.痙攣が強い場合はバリウムを8～10時間使用することもある。 4.頭蓋内圧コントロール（ICP）：一般的な方法として.ベッド頭頂部の頭蓋内圧をコントロールする。 (4)頭蓋内圧（ICP）のコントロール：一般的な方法は.ベッド頭部を20°高くし.ICPに応じて脱水剤の数や種類（マンニトール.頻脈.アルブミンなど）を調整し.必要に応じてホルモン剤を追加する。ICPのモニタリングがない場合は.頭蓋内圧の間接的なエビデンスに注意する必要がある。例えば.咳をしたときや輸液が速いときに頭痛が悪化するか？ 頭痛は脱水によって減少するか？ 頭痛緩和はどのくらい持続するか？ 5.ストレス潰瘍出血：手術後の脳幹.4脳室病変は消化管ストレス潰瘍になりやすく.術後にオメプラゾールナトリウムなどの胃酸分泌抑制剤を予防的に塗布し.胃液のPHをモニタリングし.PH値が4より大きくなるようにする[8]。
脳神経外科医は外科の職人ではなく.外科治療は純粋な外科治療ではなく.術前準備.術後治療.看護など多くの側面を含み.それぞれが患者の予後と密接に関係しており.無視できない。 慎重な術前準備と評価.合併症の積極的な治療.合併症の観察の強化.早期の予後予測対策は.術後合併症を有意に減少させ.予後を改善することができる。