早発性心室収縮は春と秋を語る

　　心室性期外収縮（心室性期外収縮）は.万華鏡のように多彩で謎に満ちた病気です。
心室性未熟児治療の原則は.無症状の心室性未熟児に対して長期間の抗不整脈薬治療はおろか.標的治療を行うことではありません。
心室性未熟症の治療は.病因が明確なものが必須であり.頻度が高く.症状が複雑な心室性未熟症に対しては.漢方薬と西洋薬の両方が選択肢となります。/>　　1.CAST試験からの知見：治療は慎重に行わなければならない/>　　心筋梗塞（infarction）患者を対象としたCAST試験は.心室性未熟児研究の分野において.近年最も重要なエビデンスに基づく開発である。
急性梗塞患者における心室性未熟児の発生率は60％～100％と高く.心室性未熟児は患者の死亡率を高める可能性があります。
医師は.抗不整脈薬で早発性または短時間の心室頻拍を抑制することで.梗塞患者の死亡率を下げたいと考えているが.この善意の有効性はまだ検証される必要がある。/>　　CAST試験は.米国心臓・肺・血液研究所が実施した10年間の前向き多施設無作為化二重盲検比較試験で.使用した抗不整脈薬（インコナミド.フレカイニド.エメタジン）は.梗塞患者の心室性期外収縮（70％以上）と短時間発症型心室頻拍の長期コントロール（90％以上）に有効であるとされました。/>　　しかし.追跡調査の結果.治療群は未治療の対照群に比べ死亡率が2.8〜7.7倍高く.CAST試験は早々に打ち切らざるを得なくなった。
この結果は.心室性未熟児の治療を行うかどうかは.当面の結果だけでなく.治療が長期予後に与える影響も考慮して慎重に判断する必要があることを警告しています。
心室性未熟児の治療は.重大な症状または重大な血行動態の変化を伴う患者に限定されるべきである。/>　　2.ほとんどの心室性未熟児：治療の必要なし/>　　一時的な心室性未熟児イベントや頻回の心室性未熟児イベント（三拍子や二拍子リズムになったものも含む）を含むほとんどの心室性未熟児イベントは.治療の必要はありません。
これは.機能的心室性未熟児や病的心室性未熟児にも言えることである。
若年者ではウイルス性心筋炎やリウマチ性心筋炎の患者さんに.高齢者では冠動脈疾患.高血圧.心不全の患者さんに病的な早発性心室が多く見られます。
病的な早発性心室の数が多く.症状がある場合でも.早発性心室には抗不整脈薬は必要なく.原因に対する対策（心機能の改善.血圧低下.冠状動脈の拡張.心筋の血液供給の改善など）を行う必要があります。/>　　患者の症状がQOLや血行動態を悪化させている場合.抗不整脈薬の潜在的なリスクを考慮し.薬物療法を行うことがあります。
β遮断薬は.不整脈の症状と原因（不整脈そのものと原因）の両方を治療することができ.心室性早漏の抑制効果は中程度ですが.不整脈誘発作用はほとんどなく.より安全に使用できる薬剤として選択されています。/>　　3.心筋炎後の心室性早発症：過剰な治療が多い/>　　ウイルス性心筋炎は臨床的によく見られるもので.インフルエンザ1回につき患者の約4％に発生する。
劇症型ウイルス性心筋炎は重篤で危険な病気ですが.ごく少数の患者さんにしか見られず.大多数の患者さんは軽症.あるいは無症状で自然治癒しています。
約90％の患者さんが様々な不整脈を発症し.その中でも心室性早発が最も多く見られます。
臨床的には.ウイルス性心筋炎には4つの段階があります。/>　　(1)
急性期：心臓症状を伴うウイルス感染で.6ヶ月以内。/>　　(ii)
回復期：心臓の症状が徐々に改善され.1年以内に回復する。/>　　3.慢性期：長期化を繰り返し.罹患期間が1年以上である。/>　　(iv)
急性期後：心臓の症状はなく.安定した不整脈のみ。/>　　ウイルス性心筋炎患者における心室性期外収縮の治療も.この原則に従わなければなりません。
症状が重い少数の患者には.標的薬による治療を行い.症状が消失した後も2〜3ヶ月間継続し.その後.外来心電図検査を行って次の治療法を決定する必要があります。
それでもなお複雑性心室未熟症がある場合は.2～3ヶ月間治療を継続する必要があります。
一般に抗不整脈薬の投与は.過剰な治療は有害であり.心室性未熟児は局所炎症の瘢痕化に関係し.長期予後には影響せず.通常の生活や仕事にも影響せず.致命的な不整脈を引き起こすことはないため.急性期の6カ月以降は投与しない。/>　　現在.ウイルス性心筋炎後の心室性未熟児は.抗不整脈薬の治療期間が6ヶ月以上と過剰であることに示されるように.過剰治療が多く.体育免除や停学まで求められ.治療に役立たないばかりか.子どもの精神的負担を増やし.精神障害を引き起こすことさえあります。/>　　4.ラジオ波焼灼療法：無力な選択/>　　多くの患者さんは.過度の心室性未熟児は心機能や全身状態に影響を及ぼすと考えており.高周波アブレーションによる治癒を切望しています。
高周波アブレーションは確かに心室性未熟児（特に右室流出路にあるもの）を治すことができますが.心室性未熟児の高周波アブレーションはまだクラスIIbの適応であり.この治療法はできれば使用しない方が良いことを強調しておく必要があります。
さらに.患者さんがラジオ波焼灼術を検討する際には.設備の整った病院と経験豊富な医師を選び.選択的に治療を受けることも必要です。/>　　心室性未熟児に対するラジオ波焼灼術の適応は.心室性未熟児の総数が過剰（10,000/日以上）.関連症状が高度.既存の心不全または基礎疾患.心室性未熟児の自然変動が低い場合などです。
そのため.心室性未熟児の大半は高周波アブレーション治療が容易でない.あるいは適しておらず.手術費用が高いこと.一定の失敗率や再発率があることと相まって.治療が困難な状況にあります。/>　　5.部分的な心室性未熟児：十分に注意を払う必要がある/>　　心室性期外収縮の大部分は良性の不整脈であることを強調しながらも.すべての心室性期外収縮を無視できるわけではありません。
心臓病患者の予後は.心室性未熟児イベントの数と複雑さに関係することが証拠によって示されている。
臨床医は「複雑心室性未熟症」.すなわち心室性未熟症に加えて心電図異常を呈する器質的心疾患患者に注意を払う必要がある。
また.心室性未熟児の患者さんには.次のような場合にも十分な注意が必要です。/>　　(i)
めまい.暗黒.前兆失神などの臨床症状。/>　　(ii)
器質的心疾患（冠動脈疾患.急性心筋梗塞.心筋症.心臓弁膜症.高血圧症等）の存在。/>　　(iii)
心臓の構造的・機能的変化がある（例：心肥大.左室駆出率0.40未満.心不全）。/>　　遺伝性不整脈の既往や家族歴がある。/>　　心電図上.複数の心室早発.ペア心室.カスケード心室早発.急性梗塞やQT延長に基づくR
on
T心室早発が存在すること。/>　　要約すると.孤立性心室性早漏は臨床的に重要ではなく.器質的心疾患の合併や悪性心室性不整脈の既往がある患者においては.医師は決して軽視してはいけないということである。/>　　6.心室性未熟児のリスクに関するMyerburg分類/>　　心室性早発症の頻度とパターンに基づくMyerburgのリスク分類（表1）は.慢性心疾患患者においてより有効であることが証明されている。
このデータは.Myerburg分類で頻度クラス3以上の心室性未熟児の場合.致死的不整脈のリスクが有意に高いことを示しています。
ペア心室性早発は.単形性またはエピソード性多形性心室早発よりもリスクが高く.形態分類がD以上のものでは心イベントのリスクが高くなります。/>　　器質的心疾患のない健康な人では.グレード2以下の早発性心室イベントは良性であるが.急性梗塞や心不全の患者では悪性であり.突然死の原因になることさえある。
したがって.慢性心疾患患者の心室性早発症のリスクを正しく評価し.臨床的な指針として活用するためには.Myerburg分類と基礎心疾患の重症度.左室駆出率を組み合わせることが重要である。/>　　7.心室後ショック：突然死を警告する新しい技術/>　　心拍乱流とは.心室性期外収縮後の洞房心拍の短期的な変動.すなわち心室性期外収縮後の洞房心拍は通常速く.その後遅くなり.現象が消失すると異常となるはずである。
主な指標は振動の開始（TO）と振動の傾き（TS）である。正常なTOは心室性早発後の一時的に速いRR間隔.正常なTO＜0は心室性早発後の洞調律の加速.正常なTSは心室性早発後の20回の洞調律のうち.任意の5回の最大の傾きと定義される。正常TS＞2.5
ms/RRは.心室性早発後の洞調律の増加を示している。
の後速度低下。/>　　虚血性心疾患患者では.TOとTSの2つが死亡リスクの高い独立した予測因子であり.TO≧0.TS≦2.5ms/RRが異常であるとする医学的エビデンスがある。
ある研究（MPIP）では.2年死亡率はTO<0で11％.TO≧0で20％であったのに対し.別の研究（EMITA）ではそれぞれ11％.27％であった。/>　　MPIP試験では.2年死亡率はTSが正常（陰性）な人が9％.陽性な人が27％であったのに対し.EMITA試験ではそれぞれ9％と26％であった。
これにより.TOまたはTSが陽性である場合.突然死のリスクが増加し.両方の異常がより予測しやすいことが示された。
結論として.心室性期外収縮後の特徴的な洞性心拍振動の欠如は.急性心筋梗塞および心不全患者における突然死増加の予測因子である。/>