子宮頸部低偏位腺癌は.症状や徴候に特異性がなく.病理組織学的変化も軽度であるため.見逃されやすく誤診されやすい臨床上まれな癌である。 本稿では，臨床診断に役立つよう，国内外の文献を総合して，子宮頸部MDAの臨床的特徴や誤診の原因について考察する。 症例共有：患者さん.女性.54歳。 8年間の閉経後.1ヶ月以上の腹痛と膨満感で入院した。 身体検査：バイタルサインは安定.心肺に異常なし.腹部はやや膨満.移動性濁音（＋）が疑わしいが.特になし。 婦人科検診：子宮頸管肥大は直径約5cmの樽状で.表面にカリフラワー様の過形成があり.硬く.接触出血があり.膣口構造は消失している；子宮は前方に位置しやや大きく.子宮後方に大きさ5.0cm x 4.0cm x 2.0 cmの不整な腫瘤が触知でき.子宮との境界が不明瞭で.軽い圧迫痛.固定；両眼付属器に厚化があり；三診で両眼子嚢が触知でき.主靭帯は厚化.短縮し非弾性がある；頸部は.膣の前方に位置しやや大きく.膣の後方に大きさ3cmの固まりがあり.膣の前庭は厚化し短小化し非弾性があり。 主靭帯は肥厚し.短縮し.非弾力的である。 癌抗原（CA）125 573 U/mlが検出された。 婦人科の超音波検査では.子宮の腫大と子宮後面の子宮頸部と子宮体部の間に.子宮に密着し血流信号に富まない5.3 cm x 5.1 cmの混合腫塊.形態的に歪み.エコー源性はかなり高く血流に富まない子宮頸部が確認された。 骨盤内CT検査では.約3.5cm×3.0cmの大きさの子宮頸部変化.子宮頸管がやや拡張し.縁がやや粗い.筋層が不均一な密度.子宮直腸陥凹に目立った異常密度影は見られない.骨盤壁横の両側に複数の結節性.筋状の高密度影が見られる.子宮頸部変化を考慮すると.子宮体癌は否定できず.間質性筋腫.子宮後壁変性が考えられる。 薄層液状細胞診（TCT）では.少数の異常DNA ploidy細胞（1～2個）.ヒトパピローマウイルス（HPV）検査（-）を行います。 子宮頸部生検では，腺上皮の異型過形成が集積し，腺上皮の乳頭過形成も一部認められた。その後，コルポスコープによる子宮頸部生検を再度行ったところ，子宮頸部腺上皮の異型過形成が確認された． 臨床診断は子宮頸がんでした。 全身麻酔下で試験的開腹手術が行われた。 肝臓への転移はなく.横隔膜下の転移結節もなく.胃や小網への転移もなく.脾管に大豆大の結節が数個.大網は硬く「パンケーキ状」で.腸間膜と腸管は米から大豆大の結節に覆われていた。 子宮はやや大きく.左卵巣は約4.0 cm x 4.0 cm x 3.0 cm.右卵巣は約4.0 cm x 3.0 cm x 2.0 cmで.両卵巣表面に少数の結節組織を認め.子宮と両側付属器と直腸の間に.両側の骨盤壁に近い部分に.それぞれ子宮後壁と直腸前壁の前方と後方に巻き込んだ不整形の硬腫塊を認め.S状結腸と直腸の接合部分に約3.0 cm x 3.0 cm x 2.0 cmの腫塊を認め.両腫塊の間に瘤状の病巣と.この瘤の上に瘤状の腫体があり.瘤状腫体の中にS状結腸と瘤状直腸の接合部があり.瘤状腫体の中には.S状結腸.S状直腸の接合部に.瘤状腫体の他に瘤状腫体と.S状直腸の接合部があり.さらに.この瘤状腫体と.直腸の前方に.S状直腸の接合部がありました。S状結腸と直腸の接合部に約3.0cm×3.0cm×2.0cmの結節を認め.膀胱底部と後壁を侵し.頸部は周囲組織と密な癒着を形成していました。 術中摘出した両側付属器.大網結節.腹部インプラント結節を凍結病理学的検査に回したところ.繊維組織内に粘液腺性の浸潤性増殖を示唆し.腺上皮は大部分が単層.軽度異質.核分裂が認められ.悪性腫瘍の可能性を指摘された。 腫瘍の広範な転移を考慮し.家族と相談の上.子宮全摘出＋両側付属器切除＋大網切除＋腹部移植リンパ節切除を行った。 子宮後部の腫瘤は子宮組織が脆く腐敗していたため完全に切除することができなかった。 術後病理報告：子宮頸部のMDAは.子宮頸部全体.子宮体部および子宮体部.卵巣.卵管.大網および腹部転移を含み.いずれも高分化型粘液性腺癌であった。免疫組織化学（組織化学）では.CEA.CK7すべて（＋）.CK20.ER.PRすべて（-）.Ki-67約5%.P53約3％（＋）であった。 術後診断：頸部MDA（ステージIVB）.現在放射線治療を同時進行中。 考察 1.臨床的特徴 子宮頸部のMDAは高分化型悪性腺癌であり，子宮頸部腺癌の1～3％を占めるに過ぎない。 MDAの発症年齢は25歳から76歳までで.平均45歳です。 臨床症状は特異的ではなく.薄い粘液の多量の膣分泌物.不規則な膣出血.断続的な下腹部痛.接触出血などが主な症状である。 婦人科の検査では.子宮頸部が著しく拡大し.樽状または拳状で硬く固定された感触があり.中には子宮頸部の冗長性を伴うものもありますが.外見は全く正常なものもあります。 大多数の学者は.子宮頸部MDAの典型的な臨床症状は.多量の膣分泌物と子宮頸管の拡張であると考えています。 頸部MDAの患者さんの約11％がニグラポリープ症（Peutz-Jeghers症候群）を併発していることが文献で報告されています。 子宮頸部細胞診はMDAの診断価値が低く.高リスクHPV検査はこれらの患者で陰性となることが多い。 このケースでは.子宮頸部細胞診はわずかに異常で.HPV検査は陰性であった。 MDAの典型的な病理学的特徴は以下の通り：(i) 高分化型粘液性腺癌.腺のほとんどは正常腺と区別がつかない.(ii) 粘液に富む偽層状柱状上皮細胞で覆われており.基底節を有する.少数の腺は中程度の核異型度または前線結合組織の過形成を有する。 間質性反応；（3）ほとんどの腺が活発な有糸分裂を伴う無秩序な配列；（4）血管または神経束の浸潤；（5）腺の浸潤の深さは.この疾患の非常に重要な病理組織学的特徴である。 免疫組織化学的検査では.CEA.P53.Ki-67が陽性または強陽性で.CEAは安定した陽性発現.HPV16.HPV18.PR.CA125はほとんど発現していないことがわかった。 また.AB/PS粘液の特殊染色では赤色の反応が見られ.腺の内腔に中性粘液が豊富に存在することがわかる。 主な鑑別点は以下の通りである。MDA患者は.ほとんどが多量の薄い粘液状の膣分泌物と子宮頸部の異常肥大を呈する。病理学的には.浸潤の有無と腺分布の程度が主に観察され.浸潤性増殖を伴うが腺構造の不均質性が少なく.散在する腺の分布が拡散し均一であることが特徴である。 核は程度の差こそあれ不均一で.多くは軽度の不均一性で単層が優勢であり.細胞質は高分化腺癌や子宮頸部腺異型過形成のものより豊富である。 臨床的な子宮頸部MDAの早期診断は難しく.診断の見落としや誤診率は34％と高いことが文献から報告されています。 子宮頸部生検が確定診断の基本となりますが.初回の子宮頸部生検で確定診断される割合は31.25％～38.50％に過ぎないとする研究報告があります。 これは.MDAが組織学的に高分化型であること.腫瘍細胞の不均一性が明らかでないこと.子宮頸部良性病変の臨床的・病理的特徴がMDAと極めて類似しているため.診断が困難で早期診断率が低いことに起因しています。 多くの患者さんは.子宮頸部生検を複数回行っても.確定診断がつかないことが多いようです。 この症例では.術前の2回の子宮頸部生検と術中の急速凍結病理切片では確定診断に至りませんでした。 He Mianらは.51ヶ月以内に5回の子宮頸部生検を行い.慢性子宮頸管炎と誤診された子宮頸部MDAの症例を報告しました。 Zhang Yangらは.明確な診断がつかないまま.異なる病院で3回の子宮頸部と膣の生検が行われ.診断が確定したときにはすでに外科的治療を奪われた子宮頸部MDAの症例を報告しました。 既に子宮頸癌の進行期であった本件の誤診は.国内外の文献を総合的に勘案すると.①臨床医が疾患に対する総合的な理解がなく.診察を信じすぎて.膣分泌液が多量でないと一方的に判断し.骨盤CT検査から子宮筋腫や子宮後壁の変性の可能性を考え.誤診に至ったことが関係している可能性があります。 (ii) 子宮頸部生検標本の採取部位が少なかったり.組織の深さや幅が小さくて表面的であったため.子宮の浸潤部分や明らかな病変のある部分が見落とされていた。 (3)病理医によるMDAの病理診断への理解が不十分であること。 病理医がMDAの診断基準や子宮頸部腺癌や子宮頸部良性腺過形成との鑑別診断について十分に理解していないこと.第二に.病理医によって顕微鏡的細胞異型過形成や浸潤症状についての理解が異なり.誤診や診断漏れを起こしていることが挙げられる。 臨床医，病理医ともに，稀少疾患に対する認識を高める必要がある。 子宮頸部MDAの疑いが強い患者を診た場合，深部浸潤の証拠検索を容易にし，必要であれば，早期の子宮頸部円錐切除を行う必要がある（5mm以上）。 臨床部門は.病理部門とのコミュニケーションを強化し.病理医に有益な臨床データを提供する。 病理医は.広範囲の材料を採取して連続切片を作成し.免疫組織化学染色や特殊染色を行って診断を補助し.早期診断と治療に努め.診断漏れや誤診を回避し.患者が治療のベストタイミングを逃さないようにする必要がある。