患者は53歳女性で.2008年11月26日に突然の激しい左胸痛.胸部息苦しさ.呼吸困難を訴えて来院された。 この患者は半年前から上腹部と左胸部の不快感に悩まされ.食後に悪化していた。 食事をして12時間後.突然左胸の激痛.胸の息苦しさ.呼吸困難が起こり.その後.顔面蒼白.四肢の冷え.血圧低下が起こり.胸部X線フィルムと胸部CTで左側に多量の液体気胸が示唆されました。 直ちに左胸腔の閉鎖式ドレナージを行い.褐色の膿性液2000mlを排出し.生理食塩水による胸腔内局所洗浄と抗ショック治療を併用したところ.状態は改善し.胸部ドレナージ液は褐色の膿性液から黄色の血漿液に変わり.患者は意識があって半流動食をしていたが.2時間後に左胸の激痛.胸の窒息.呼吸困難.感染性毒性ショックの兆候が再び現れ.再び胸部ドレナージ管から膿性の物質を排出させた。 上部消化管造影を行ったところ.胃が胸腔内にヘルニアを起こしており.造影剤が胸腔内に入り込んでいることが判明した。 術前診断：左横隔膜破裂.胃穿孔.左敗血症性気胸.感染性毒性ショック.胸部切開で治療した。 手術中に左横隔膜中央腱の5cmの断裂.胃底部の胸腔内へのヘルニア.胃内容物が流出する長さ4cmの胃底部断裂が確認された。 胃体部の部分切除を行い.穿孔部の切除とともに.腹腔より胃瘻を造設し.横隔膜の修復と胸腔内の膿の除去を行った。 最終診断：1.自然横隔膜破裂.2.絞扼性胃穿孔.3.左敗血症性胸部.4.左気胸.5.感染性毒物性ショック。 鈍的外傷による横隔膜破裂は.重症胸腹部外傷の3％を占める。 健常者の平均的な腹腔内圧は.仰臥位で落ち着いた呼吸をしているときで0.2～0.98kpa（2～10cmH2O）である。 胸腔内の圧力は呼気時0.49kpa（-5cmH2O）.吸気時0.98kpa（-10cmH2O）で.胸腔と腹腔の圧力差は0.69～1.96kpa（7～20cmH2O）で変動しています。 せきやショックにより腹腔内圧が上昇し反射的に声帯が閉じ.腹腔内圧に対抗して胸腔内の圧力を増加させるのですが.胸腔の圧力が高くなると声帯の閉鎖が起こり腹腔内圧は低下します。 激しい暴力が腹部や胸部下部に突然発生すると.音響弁の閉鎖が間に合わず.腹腔内圧に対抗するための肺の膨張が不足し.胸部と腹部の圧力差が瞬間的に急激に大きくなり.横隔膜破裂に至ります。 横隔膜の破裂は.傷ついた胸壁のねじれによって生じるせん断力によって起こることが示唆されており.Lucidoは.横隔膜の右葉と左葉の胎生期融合における潜在的弱点で.外傷によって腹圧が急激に上昇した場合に横隔膜破裂が起こるとしています。 外傷によって腹圧が急激に上昇し.この弱点に向かって横隔膜が破裂するのだが.横隔膜破裂の部位が一定であるとは臨床的に断言できず.実際には横隔膜のどこにでも起こりうるのである。 閉塞と絞扼が傷病者を脅かす最大の合併症であり.Hoodの報告によると.手術のタイミングを逸したために術前に7.7%が死亡.術中と術後に10.5%が死亡し.全体の死亡率は18.2%であった。 横隔膜破裂は.腹部臓器の胸腔内へのヘルニア.絞扼性壊死.ヘルニアになった胃壁の急速な穿孔と.さまざまなメカニズムで起こります。 外傷後.横隔膜の破裂がひどくなければ.診断は見落とされ.無症状のまま潜伏期に入る。潜伏期の患者の85％は外傷後3年以内に閉塞.狭窄.穿孔をきたす。 慢性外傷性横隔膜破裂は.明らかな陽性症状がないため（約13％）.そのような傷害を見逃すことが多く.左側に多く見られることから.転倒傷害で最も多く発生します。