生理が長い.生理が重い.生理の出血が不完全など.生理不順に悩む患者さんは多く.その原因は様々ですが.今日は腔内癒着という要因について説明します。
まず.子宮の癒着という概念を明確にすることが重要です。
ご存知のように.子宮内膜は機能層と基底層に分かれており.機能層は月経周期ごとにはがれ落ち.月経周期とともに自然に回復していく部分です。 基底層は一度ダメージを受けると.ある程度まで修復することは困難です。 子宮癒着は.子宮内膜の基底層の損傷によって子宮腔が部分的または完全に閉塞した状態であり.月経異常.周期的な腹痛.不妊.流産の再発などの一連の合併症を引き起こします。
子宮癒着症の原因と危険因子
子宮内膜の線維化や瘢痕化.子宮内膜基底層の損傷の程度の違いによる子宮内膜の消失や菲薄化.子宮前壁や後壁との癒着.子宮腔の容積減少など.さまざまな原因が腔内癒着を引き起こす可能性があります。 主な危険因子は.子宮腔の機械的操作.炎症性子宮感染症.低エストロゲン状態の3つです。
米国婦人科腹腔鏡学会と欧州婦人科内視鏡学会は.子宮癒着に関する新しいプラクティスブリーフを立ち上げ.以下のハイライトを発表しました。
1.子宮鏡検査-子宮癒着診断のゴールドスタンダードです。
子宮鏡検査は.画像診断に比べ.子宮腔の形態.子宮の癒着の程度.子宮内膜の質などをより正確に把握でき.同時に治療することが可能です。
2.子宮癒着症の分類について。
子宮癒着は.子宮鏡判定の結果によって.軽度.中等度.重度に分類する方法が一般的です。
3.子宮癒着症の管理に関して。
(1)期待する治療：この推奨される治療法は高齢であり.7年以内に約45.5%の患者さんが妊娠できるというデータがあります。
(2) 子宮頸管拡張術：この治療法に関する信頼できるデータは子宮鏡の出現以前からあり.現在ではこの手技の使用は非常に限られている。
(3)掻爬：これも子宮鏡が登場する以前は最も一般的な治療法でしたが.内膜をさらに傷つける危険性があるため.現在では最良の治療法ではなくなりました。
(4)子宮鏡検査。
メリット
(i) 癒着治療のために子宮腔を直接可視化し.拡大することができる。
(ii)検査と同時に子宮頸管を拡張する必要があるため.軽度の子宮頸管癒着患者に対して同時治療が可能であること。 しかし.癒着が密になればなるほど.子宮穿孔などの合併症のリスクが高まるというデメリットもあります。
(5) 非ヒステロスコピー法：開腹手術や子宮切開は.外傷や合併症が多いため.現在ではほとんど行われていない。
4.術後の子宮鏡検査について。
約30～60％の患者さんが術後再発を経験しており.子宮癒着二次予防のガイドラインでは以下のように推奨されています。
(1) IUD.ステント.カテーテルの使用により術後癒着の再発率を下げることができるが.これらの技術による不妊治療成績の改善を支持するデータはない。
(2) 固体バリアの使用は.感染の危険性を増加させない。
(3)プロゲステロンや銅を含むIUDは.術後IUDを検討する場合は使用してはならない。
(4) ヒアルロン酸などの半固形バリアは腔内癒着の再発を抑制するが.不妊治療成績への影響についてはデータがない。
(5) 子宮鏡下癒着解除後にエストロゲンを使用すると.癒着の再発が抑えられる。
(6) また.最近注目されているのが幹細胞療法で.中絶後の子宮癒着に有効である可能性があるが.エビデンスは限られている。
5.術後評価について。
再発率は.軽度から中等度の子宮癒着で約1/3.重度では約2/3に達するため.手術治療の有無にかかわらず.通常は術後2～3回の月経後に子宮鏡検査または子宮卵管造影検査で子宮腔の経過観察を行う必要があります。