慢性放射線性腸炎（CRE）は放射線治療による一般的な消化器合併症である。CRE患者の1/3以上は最終的に外科的治療を必要とするが.CRE手術の難しさ.合併症や再手術の率の高さから.CREの外科的治療は外科医にとって長い間大きな挑戦であった。本稿では.300例以上のCRE手術治療の経験をもとに.CREの手術治療に関する新しい考え方を紹介する。
包括的な腫瘍治療の重要な要素である放射線治療は.腫瘍患者の生存率を著しく向上させたが.放射線腸炎.特に慢性放射線腸炎（CRE）の発生率は.放射線治療技術の改善によっても減少しなかった[1, 2]。外科医がCREの外科的治療を選択する主な理由は.手術の難しさ.多くの合併症.高い死亡率である。当科で11年間.300例以上のCRE症例の外科治療を行ってきましたが.206例のCREの外科治療の経験をまとめましたので[3].これを基に.この問題に対する私たちの考えを述べたいと思います。
I. 外科的治療の適応
放射線性腸炎（RE）は.急性と慢性の2種類に分けられる。前者は.放射線治療終了後4～6週間で腸管組織の構造・機能の異常変化が緩和され.放射線治療終了後3～6カ月で腸管粘膜組織が回復し臨床症状も消失するものである。一方.CREの臨床症状は通常.放射線治療終了後12-24ヶ月.遅い症例では放射線治療終了後数十年経ってから現れることもあり.当院では放射線治療終了後30年経ってからCREによる腸閉塞で外科的治療を行いました[3]。
急性REの正確な発生率は不明で.腹部・骨盤放射線治療患者の25～75％が急性REを呈し.そのうち55％は消化器症状で受診することになる[4,5]。CREの発生率は.照射線量が45Gyで5％.照射線量が65Gy以上であれば50％がCREを発症するとされている。もちろん.CREに影響を与える要因は数多くあり.化学療法の併用が最も一般的な危険因子である。しかし.すべてのCRE患者が外科的治療を必要とするわけではなく.病気の経過中に外科的治療を必要とするのはCRE患者の1/3程度である [1,6] 。CREの外科的治療の一般的適応は.腸閉塞.内科療法でコントロールできない出血.腹部感染を伴う腸管穿孔.腸瘻などである。 Meissnerら[7]は.外科的治療を受けたCRE患者801人の51論文を収集し.晩期合併症は腸閉塞（71.3%）.腸瘻（16.6%）.腸管穿孔（9.7%）.出血（2.4%）であった。当院のCRE患者206例の外科治療適応は.腸閉塞142例（68.9%）.腸瘻56例（27.2%）.重症大腸炎12例（5.8%）.腸管出血6例（2.9%）.その他13例（6.3%）でした[3]。
II. 手術の方法
CREの手術法としては.腸管切除吻合.短絡吻合.人工肛門.および腸管穿孔・出血・瘻孔を併発した場合の手術が一般的である。その中でも.病変腸管切除吻合1期または腸瘻（病変腸管切除あり・なし）＋腸瘻2期が最も一般的である。前者は疾患腸を一度に切除できるが.吻合瘻の可能性が高く.手術は外傷性で.再手術を避け.腸の連続性を回復し.腸の生理的要求を満たす。一方.後者は患者への外傷が少なく.腸瘻は吻合瘻も避けることができる。様々な手術法には一長一短があり.患者の全身状態や腸の状態に応じて合理的な手術計画を選択する必要があり.それが手術成功の鍵の一つである。当グループの206症例.229術式の内訳は.病変腸管切除＋第1期腸管吻合術142例.病変腸管切除＋人工肛門57例（永久ストーマ19例.第2期腸瘻拒否38例）.病変腸管癒着開放14例.その他16例（腸管整復9例.小腸カニューレ・ストーマ4例.腸管癒着開放3例）であった[3]。外科医がより的を射た手術方法を選択できるよう.CREの合併症別に以下の手術治療法を解説する。
III. CREの外科的治療
1. 腸閉塞を伴うCREの外科的治療
腸閉塞を伴うCREは.外科的治療の最も一般的な理由とされています。腸閉塞を伴うCREは外科治療の最も多い原因であるが.国内外のCREに関する文献には腸閉塞部位の分類はなく.むしろ術前の腸閉塞部位の解明が手術方法の選択にとって極めて重要である。CREの腸閉塞は.これまでの文献ではほとんど小腸閉塞が取り上げられており[1, 4-7] .臨床現場では直腸閉塞や直腸と小腸の両閉塞を合併することも少なくない。術前に直腸閉塞の有無を明確にできない場合.やはり閉塞している小腸（主に回腸）の外科的切除だけでは腸閉塞の問題を解決することはできない。
小腸閉塞の手術は腸管切除が主体で.患者さんの全身状態や腸の状態によってI期の腸管切除吻合.または腸瘻＋II期の腸管吻合が行われます。当院の206症例.229手技のうち.180例（78.6％）が腸管切除吻合で.そのうち142例が腸管I期.38例が腸管切除II期の吻合であった[3]。腸管切除吻合によくある重大な合併症は吻合瘻で.どのように吻合瘻を防ぐか.手術中に次の2点に注意する必要がある：（1）吻合する腸管は健康な2本を選び.腸管の一端が健康で他端が軽い放射線障害なら吻合の安全性は高く.吻合部の両端が重い放射線障害があるなら吻合瘻の発生率は高くなる。腸管切除部位の違いによる治癒不良率は.回腸-回腸吻合部25.5％.空腸-回腸吻合部12％.回腸-上行結腸吻合部9.3％.回腸-横行結腸吻合部4％とされています[7]。300例以上のCREの手術治療経験をまとめると.回腸-横行結腸吻合術に比べ回腸-上行結腸吻合術は安全で吻合瘻の発生率が低く.上行結腸に損傷のある患者（例えば右腎腫瘍や右後腹膜腫瘍に放射線治療した患者）以外は通常回腸-空腸-上行結腸吻合を選択することがわかった。最近.Lefevreら[8]は20年間のCRE107例の外科治療の経験をまとめ.回腸切除が吻合瘻と再手術率を下げる最も重要な要因であることも示した。②吻合は.端から端.端から端の吻合より側方の吻合の方が安全で.特に吻合側方が優先される。
全身状態の悪い小腸閉塞患者や虚血で著しく拡張した近位腸管側副血行路に対しては.腸瘻や第二相腸管吻合術を選択することができる。一方.直腸閉塞の患者には近位結腸切除術が賢明な選択となる。腸瘻造設はCREに対する一般的な外科的処置であり.我々の229例の24.9%を占めている [3] 。腸瘻造設部位の選択には.以下の2点に注意する必要がある。(1)傷害のない側線ストーマを選択する.骨盤放射線治療患者の多くは腸管側線傷害部位がS状結腸および/または回腸であり.回腸/S状結腸ストーマは壊疽.狭窄.剥離.出血しやすく.横行または下行結腸ストーマは上記の合併症を大幅に減少させることができる。(2)下腹部の腹壁は放射線障害のない腹膜壁のストーマを選択すること 同じく放射線障害もあり.腸管側副血管の不適切な選択と同じ合併症が発生する。
短絡手術については.近年はあまり行われなくなってきています。短絡吻合術の利点は手術が簡単なことであり.短絡吻合術における吻合部瘻孔の発生率は低いと考えられていたが.今回の研究では吻合部瘻孔の発生率は短絡吻合術よりも高くないと結論づけている[7]。出血.穿孔（瘻孔）.閉塞.感染.blind collaterals syndromeのリスクは依然として存在し.再手術を要することが多い。
2.腸瘻を伴うCREの外科的治療について
国内外の研究により.腸瘻はCREの外科的合併症の2番目に多い原因であり.当院206例の27.2%を占めています[3]。最も理想的な解決策は.瘻孔のある病的小腸セグメントを切除して腸管の連続性を回復させるか.切除が困難な病的腸管傍系を切除するか.患者の全身状態が不良な場合に切除することである。病変腸管側副血管の除去が困難な方や全身状態が悪い方には.腸管切開術やII期腸管吻合術を選択することがあります。
膀胱の拘縮により.膀胱の蓄尿機能が著しく低下し.頻尿（小膀胱）が発生します。このため.「小膀胱」の問題を効果的に解決することができます。
近年.進行子宮頸がんの患者さんが手術をせずに直接放射線治療を受けることが多くなり.一部の患者さんに適用される外部・内部放射線治療の併用によってもたらされる直腸膣瘻の症例も著しく増加しており.そのような患者さんの手術は近位腸瘻術が主体となっています。
3.腸管穿孔を伴うCREの外科的治療
手術の目的は.感染を制御し.患者の命を救い.消化管の連続性を再構築するための二次手術の条件を整えることである。バイタルサインが安定している患者では.術中に単発の穿孔部位を迅速に特定でき.腸のセグメントを容易に切除でき.放射線障害のない腸管吻合を少なくとも1回できれば.1回の診察で確定手術を検討できるが.緊急手術における腸管吻合の合併症と死亡率は待機手術に比べ著しく高くなる[8]。
4.腸管出血を伴うCREの外科的治療。
急性腸管出血の患者に対して.外科治療の原則は止血であり.出血した腸管側副血管の除去が理想であり.腸管吻合を行うかどうかは患者の全身状態によって異なる。
IV. CRE患者の治癒後の外科的治療
Gavazziら[9]は非ランダム化比較試験で.在宅非経口栄養群.手術群の5年生存率がそれぞれ90.0％.68.4％であることを確認しているが.この試験の症例数は10例程度であった。Regimbeau ら [6] は.外科的治療を受けた CRE 患者 109 例を 40（1-293）ヶ月間追跡調査し.40%の患者が追跡調査中に再手術を必要とした。腫瘍再発患者の生存率はそれぞれ72%.26%.19%であり.手術患者と非手術患者の5年生存率はそれぞれ71%と51%であった。
V. CREの外科的治療におけるいくつかの問題点の考察
1. 放射線腸炎の外科的治療の時期について
放射線腸炎は急性（放射線治療後3～6カ月以内）と慢性の2種類に分類される。急性REの臨床症状は.腹痛.下痢.腸閉塞などで.放射線治療後数日以内にみられます。完全な腸閉塞.穿孔.制御不能な出血がない限り.急性期には外科的治療は考えられません。病状が収まる前に外科治療を行うと.正常腸と病変腸の区別がつきにくくなるだけでなく.手術時のいわゆる正常腸管癒着が術後に徐々に慢性腸管損傷に発展し.腸閉塞.穿孔.出血.腸瘻などの合併症を再発する可能性があります[1, 9]。
2.CREの周術期栄養サポート
CRE患者の多くは.重度の栄養失調.エンドスタシス障害.貧血を伴う全身状態が極めて悪化している。したがって.放射線腸炎患者の周術期管理は非常に重要であり.その中で栄養支持は重要な役割を果たす[1-3,8]。 CREにおける術前栄養補給の目的は.（1）患者の栄養状態を改善し複雑な手術に耐えられるように十分な窒素とエネルギーを供給すること.（2）臓器機能を改善し術後合併症の発生を抑えること.（3）エンドスタシーの不均衡を修正すること.（4）腸管粘膜修復を促すこと.（5）消化液分泌を抑え.瘻孔からの腸液溢流と腸瘻隣接組織での感染および炎症の軽減にある [1]（2011） 。のサポートが高い確率で適用されています。当科で治療した206名のCRE患者のうち.入院時の中等度から重度の栄養不良の割合は55.97％であり.75.98％の患者が術前の栄養支持を必要とし.内訳は経腸栄養支持44.7％.完全非経口栄養支持35.1％.17.2％であった。 2％の非経口栄養支持を併用し.3種類の栄養支持の期間は26.22±28.99d.15.00±13.11d.25.36±18.06dで.術後も80％の患者が経腸栄養または非経口栄養支持を必要とし.退院後の在宅栄養支持の割合は51％と高いものであった[3]。
3.CREと腸閉塞に至る腫瘍再発との鑑別診断
CRE患者の多くは腹壁損傷の程度が異なり.身体検査で腹膜インプラント転移と腹膜放射線損傷を区別することは困難である。PET/CT は腫瘍再発の診断に高い感度を有するが.CRE と腫瘍再発の区別は難しく.いずれも代謝亢進性過形成病変として高度に発現する。したがって.明確な腫瘍再発・転移がない限り.CREが疑われる患者さんには積極的に外科的治療を選択することができます。
4.CRE手術後の短腸症候群
CRE手術後の短腸症候群は患者の10～19%に発生する[10,11]。術後の残存小腸も程度の差こそあれ放射線的に損傷しているため.腸の吸収や運動が正常値になりにくく.短腸症候群の臨床症状が出やすいとされています。Lefevreは.術後長期生存のCRE患者の49.5％が非経口栄養に頼っており.短腸症候群がその主な原因であると報告している [8]．5% [11].
5. CRE手術後の再発・再手術
CREの再手術率は非常に高く.主に術後合併症とストーマの拒絶反応に起因する。当院では.206人の患者が平均1.11回.最高5回の手術を受けた[3]。Lefevreら[8]は71（2-320）カ月に2（1-5）回の手術で追跡調査し.CRE再発で再手術した患者は60.7%.術後1.3.5年の再手術率はそれぞれ37.54.59％であった。長期生存患者の増加に伴い.CRE再手術の問題は今後十分な注意を払うべき優先事項である。
結論として.CREの外科治療は外科医にとって大きな課題であり.手術の難しさ.高い合併症.高い死亡率によって現れているが.外科治療を受けたCRE患者のQOLと生存率は保存療法より優れており.適切な手術適応の選択.適切な周術期管理.妥当な手術手順によって.CREの外科治療の合併症と死亡率をさらに低下させる可能性を持っていると言える。