病因・病態】病因 腎血管性高血圧症（RVH）は.腎動脈の狭窄病変で.患部の腎臓が虚血状態になる病気です。 多くの原因が腎臓血管の>more’);>高血圧を引き起こす可能性があります。 欧米では.6割から7割が動脈硬化や線維筋異形成に起因すると報告されています。 一方.中国では>More’);”>多発性動脈炎が主な原因であり.欧米諸国とは大きく異なっている。 1.大動脈炎 中国.東南アジアでは >More’);>多発性動脈炎はRVHの主な原因であり.複数の血管を侵し.約70％が腎動脈狭窄を併発しています。 1989年.中国では315例の腎臓血管>モア’);>高血圧症が報告され.その68.6%が大動脈炎に起因するものであった。 大動脈炎は若い女性に多く.中国で報告された患者の67.7%から69%は女性である。 発症年齢は5歳から45歳で.89％が30歳以下です。 病因は不明であるが.細菌（結核菌.連鎖球菌.リケッチアなど）感染後の自己免疫異常による特異的な炎症である可能性がある。 動脈炎の活動期には.発熱.全身倦怠感.食欲不振.発汗.関節炎.結節性紅斑などの症状が現れることがあります。 血液検査では.赤血球沈降速度の上昇.抗連鎖球菌ヘモリシン「O」価の上昇.C反応性蛋白陽性.血清アルブミン低下.αおよびγグロブリン増加.免疫グロブリンMおよびG増加.リウマトイド因子に対する抗大動脈抗体.クームス試験陽性を示す場合があります。 RVHの存在は.すでに慢性血管閉塞期の臨床的特徴である。 2.動脈硬化 欧米では動脈硬化が流行しており.RVH患者の約60％が動脈硬化を発症している。 近年.中国では人々の生活水準の向上.医療の発展.国民の平均寿命の伸びにより.動脈硬化症が年々増加し.現在では国民の主な死因の一つとなっています。 40歳以上の中高年に多く.50歳を過ぎると病気の進行が早くなります。 男性に多く.男女比は約2：1で.病変は大動脈.中動脈の内膜.主腎動脈開口部.動脈近位1/3に及ぶことが多く.ほとんどが両側性である。 有病率は.（i）高脂血症.（ii）>More’);”>高血圧.（iii）>More’);”>糖尿病：>More’);”>糖尿病患者の動脈硬化の発症率は.>More’);”>糖尿病のない患者の2倍.（iv）喫煙も発症率を高める要因として重要である。 多発性狭窄性大動脈炎 3.線維筋性異形成 海外ではRVHの1/4～1/3は線維筋性異形成によるもので.40歳以下の女性患者に多いが.乳幼児や高齢者にも見られる。 動脈壁の部位により.内膜線維異形成.線維筋過形成.中膜線維筋過形成.動脈周囲線維異形成の4種類の異常が存在します。 内側線維筋過形成が最も多く.約85％を占める。 線維筋性異形成の病因・病態は不明であり.女性内分泌作用が関与している可能性がある。 家族歴のある患者さんでは.遺伝的要因が病態に重要な役割を果たします。 中国よりも欧米での発症率が著しく高い。 4.その他 腎移植の普及発展に伴い.腎移植後の移植腎血管の狭窄が腎血管性高血圧の原因の一つとなっています。 モア’);”>高血圧の有病率は約50％で.移植腎動脈狭窄の有病率は10％と高いことがあります。 腎移植後の腎動脈狭窄は.拒絶反応.動脈硬化.外科的吻合技術不良.血管の局所損傷.歪み.線維化などと関連すると一般に言われている。 また.腎動脈の血栓・塞栓症.先天性腎動脈瘤.腎動脈外血腫による圧迫.>>後腹膜線維症.神経>>線維腫.>>褐色細胞腫による腎動脈圧迫.結節性動脈炎などがRVHの原因となります。 病態 腎血管病変による腎血液灌流の低下により.腎虚血.低酸素状態において様々な症状が生じます。 虚血や低酸素状態が続くと.腎臓はさまざまな因子を産生し.>more’);>高血圧を上昇させることがあります。 1934年のGoldblattらの古典的な実験では.動物の片方の腎動脈をクランプしたり.片方の腎臓を摘出して保存した腎臓の腎動脈をクランプすると.>もっと’);”>高血圧になることが示された。 これがRVHの理論の基礎となった。 現在.腎血管の病態にはいくつかのメカニズムが関与しています >more’);”>高血圧症。 1. レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（レニン-アンジオテンシン-アルドステロン.RAA） 循環血液中のレニンは.糸球体傍細胞器官から放出されるタンパク質加水分解酵素である。 レニンは.肝臓で作られるα2グロブリンを分解し.アンジオテンシノーゲン（レニンマトリックス.テトラデカペプチド）となり.アンジオテンシン I（アンジオテンシン I.AⅠ.デカペプチド）となり.肺で作られる変換酵素の働きで.強力な血管収縮作用を持つアンジオテンシン II（AⅡ.オクタペプチド）になります。 AIIはアンジオテンシナーゼAによってアンジオテンシンIII（AIII.ヘプタペプチド）に加水分解され.アンジオテンシン系はアンジオテンシン由来の>>高血圧症と呼ばれる>>高血圧症を引き起こす。 1984年.ヴァンダーはアンジオテンシン系の作用機序を説明した。 1) アンジオテンシンは.副腎髄質からのノルエピネフリンの合成と放出の増加を刺激する。 血管平滑筋が収縮し.血圧が上昇する。 (ii）中枢および末梢神経系に作用し.交感神経を刺激して細い血管を収縮させ.心拍出量を増加させて動脈血圧を上昇させる。 (iii) 副腎皮質球状帯の刺激.アルドステロンの分泌増加.ナトリウムと水のリサイクルを引き起こす：Na+濃度の上昇と浸透圧の上昇は.下垂体を刺激して抗利尿ホルモンを分泌し.腎尿細管と集合管での水のリサイクル増加を促す。アンジオテンシンIIは.入口動脈ではなく糸球体の出水動脈を収縮させて腎動脈の圧力を高めナトリウム保持の原因とする。 ナトリウムと水分の貯留により.血液量が増加し.容積性＞高血圧を引き起こす。 2. カリドレインキンプロスタグランジン（KKP）とは.腎皮質で作られるキナーゼ放出酵素が肝臓で作られるキニノーゲンに作用してキニンを生成するシステムである。 Goldblatt型 >more’); “高血圧症（片方の腎動脈狭窄.反対側の腎摘出）は.尿中のキノゲン加水分解が低下してキニンの産生が低下し.>more’); “高血圧症が発生するものです。 また.腎臓からはキニンヒドラーゼが分泌され.キニンを破壊して血圧を上昇させる。 プロスタグランジンは.腎髄質からのプロスタグランジン（PGE-2.PGA-2.PGF-2）の分泌を促進し.PGA-2とPGE-2は腎尿細管からのナトリウムと水の再吸収に影響を与え.利尿作用を生じるため.血圧降下作用がある。 また.プロスタグランジンはカテコールアミンに拮抗する作用がある。 キニンの産生が低下すると.プロスタグランジンの産生にも影響を与え.血圧の上昇を引き起こす。 また.腎血管性高血圧の発症におけるキニン放出酵素系.キニン系.プロスタグランジン系の役割も注目されています>more’);”>高血圧。 3.心臓ナトリウム利尿系（atrial natriurtic peptic, ANP） 心臓ナトリウム利尿系はレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系に拮抗する物質で.心臓に由来するものである。 しかし.脳.副腎.下垂体.生殖器系に二次的に発生することもあります。 心臓ナトリウム利尿ホルモンがレニンの放出に拮抗し.血圧を低下させる。 1987年.Marrisは心臓ナトリウム利尿ホルモンがアンジオテンシンIIによる腎尿細管でのナトリウム吸収と糸球体濾過を阻害することを明らかにした。 このように.心臓ナトリウム利尿系は.体内の血液量や血圧の調節にも重要な役割を担っているのです。