消化器がんは.消化器間葉系腫瘍や内分泌腫瘍と異なる評価はされないが.後者では大きさが最も重要なリスク指標となる。 そして.腫瘍の初期段階であるポリープのリスクは大きさに関係し.大きければ大きいほど悪性化のリスクは高くなります。 悪性化したポリープは.悪性細胞が粘膜下のクッションのような層に深く入り込んでいなければ.内視鏡による完全切除で十分です。 したがって.治療前にポリープの大きさを測定するよりも.ポリープがどの層にあるのかを評価することが重要です。 下の写真では.大腸腫瘍の大きさはわずか1cmで.大腸内視鏡検査でよく見られるポリープのように見えます。 この大きさのポリープのほとんどは.まだがん化してはいないのです。 しかし.術前の正確な評価から.この患者さんは内視鏡的に切除することはできませんでした。 腹腔鏡手術による切除後.病理検査でもこの小さな腫瘍が筋層に達していることが確認され.転移性リンパ節も認められました。 前回の短文「直腸絨毛膜腺腫は肛門温存だけでなく機能温存も含めて治療すべき」と比較すると.消化器腫瘍の治療は外科手術か内視鏡切除が可能かどうかがわかります。 計画を立てる上で.術前の正確な検査は非常に重要です。 図1：大きさ1CMのポリープ状腫瘍 図2：顕微鏡で筋層に達した腫瘍 図3：病理報告書 大きくても根が明らかなポリープ（先端ポリープ）もあり.内視鏡で確実に切除することが可能です。 下の写真は4CMのポリープで.ESDにより根を含むポリープ全体を完全に除去したものです。 こうして切除された腫瘤は.正確な症例評価を可能にし.悪性腫瘍があるかどうか？ 悪性細胞はどの層に入り込んだのでしょうか？ これらの指標を知ることで.合理的な治療計画を立てることができます。 単にカプセルを与えて電気凝固で切除すると.切除した腫瘤の正確な病理評価が困難となり.その後の管理にジレンマが生じることがある。 この症例では.術後の病理検査でポリープが悪性であることが判明しましたが.ESD切除標本が完全であったため.悪性の領域と深さを正確に評価することができました。 複数の病理医による共同解析の結果.悪性領域は局所的に粘膜筋に達しているものの.粘膜筋を破っておらず.粘膜下層にも侵入せず.血管やリンパ管の侵襲はないことが判明しました。 大腸がん治療の国際的・国内的な基準では.追加手術は必要ありません。 大腸内視鏡切除標本がESDによる完全切除の基準を満たさない場合.あるいは病理解析が不十分な場合.ポリペクトミー後に追加手術を行うかどうか.より根本的なアプローチが必要となります。