甲状腺機能亢進症（ハイパーサイスロディズム）は.甲状腺ホルモンの過剰分泌によって引き起こされる一般的な内分泌疾患である。 甲状腺機能亢進症の女性は.しばしば月経の乱れや減少.無月経を呈し.生殖能力も低くなります。 しかし.治療中または未治療の甲状腺機能亢進症の女性の妊娠は多く.その発生率は約1:1000〜2,500妊娠です。 妊娠中の甲状腺機能亢進症の大部分はバセドウ病で.主に自己免疫や精神的刺激によって引き起こされ.びまん性甲状腺腫と眼瞼下垂を特徴とする疾患である。
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正常妊娠では.母体の甲状腺の形態や機能の変化により.妊娠と甲状腺機能亢進症に共通する頻脈.心拍出量増加.甲状腺肥大.皮膚温.多汗.発熱.過食など多くの臨床症状が類似しています。
軽度の甲状腺機能亢進症は妊娠に大きな影響を与えませんが.中等度や重度の甲状腺機能亢進症.および症状をコントロールできない人は.流産.悪阻.早産.小児.周産期死亡の割合が増加します。 甲状腺機能亢進症が妊娠に影響を及ぼす原因は不明ですが.甲状腺機能亢進症による栄養分の過剰な枯渇と.胎盤機能に影響を及ぼす充血の多発が原因ではないかと考えられています。
妊娠中は胎盤関門により.T3.T4は少量しか胎盤を通過できないため.新生児に甲状腺機能亢進症を引き起こすことはありません。 妊娠は甲状腺機能亢進症にほとんど影響を与えません。 それどころか.妊娠によって甲状腺機能亢進症がさまざまな程度に寛解することが多いのです。 しかし.重度の甲状腺機能亢進症に妊娠が重なった場合.妊娠によって心臓への負担が増大し.甲状腺機能亢進症患者の既存の心臓病態を悪化させる可能性があるのです。 出産や産後の出血.感染症がきっかけで甲状腺機能亢進症になるケースもあります。
診断名
正常妊娠は.母体の甲状腺の形態や機能の変化により.多くの点で甲状腺機能亢進症の臨床症状と類似しており.例えば.頻脈.心拍数の増加.甲状腺の肥大.皮膚の温熱.発汗過剰.暑さに対する恐怖.過食などは.妊娠と甲状腺機能亢進症の両方に共通して見られるため.妊娠中の甲状腺機能亢進症の診断は困難であると言われています。 妊婦検診で甲状腺機能亢進症の徴候や症状が見つかった場合は.さらに甲状腺の機能測定を行い.診断を明確にする必要があります。 妊娠甲状腺機能亢進症の診断基準は.代謝亢進症候群.血清総サイロキシン（TT4）≥ 180.6 nmol/L（14 μg/dl）.総トリヨードサイロニン（TT3）≥ 3.54 nmol/L（230 ng/dl）.遊離サイロキシン指数（FT4I）≥ 12.8 です。 TT4最高値が通常値の 1.4 倍未満で軽症甲状腺機能亢進症と定義しています。 TT4値が正常値上限の1.4倍未満の方は軽度の甲状腺機能亢進症.1.4倍以上の方は中等度の甲状腺機能亢進症.重症の方.甲状腺機能亢進症の心臓病.心不全.筋萎縮がある方は重度の甲状腺機能亢進症とされています。
治療対策
(1) 妊娠前：甲状腺機能亢進症は胎児に一連の悪影響を及ぼすため.甲状腺機能亢進症と診断された場合は.状態が安定してから1〜3年待ってから妊娠することが適切である。
(2) 妊娠中の管理
(1) 甲状腺機能亢進症の妊婦は.ハイリスククリニックで検査とフォローアップを行い.胎児の子宮内発育速度に注意を払い.悪阻を積極的にコントロールする必要がある。
(2)軽度の甲状腺機能亢進症は妊娠中でも耐えられるので.軽度の場合は抗甲状腺薬は胎盤を通して胎児の甲状腺機能に影響を与えるので.一般的には必要ない。 ただし.重症の場合は.抗甲状腺剤による治療を継続する必要があります。 妊娠中期・後期には抗甲状腺薬の投与量を多くしすぎず.母体の血液中のTT4の正常上限の1.4倍を超えないレベル.すなわち軽度の甲状腺機能亢進症に維持する必要があります。 ＞抗甲状腺剤は.正常値上限の1.4倍を超えた場合のみ使用すること。 抗甲状腺剤の中でもプロピルチオウラシルは.甲状腺ホルモンの合成を阻害するだけでなく.周辺組織でT4が有効なT3に変換されるのを阻害し.血清T3値を急速に低下させる。 通常.プロピルチオウラシルとして1日150〜300mg.タバゾールとして1日15〜30mgを投与し.甲状腺機能亢進症がコントロールされた後に徐々に減量することが可能です。 出産予定日の2～3週間前に使用しない.または甲状腺機能亢進症をコントロールするために必要最小限の有効量を使用すること。 プロピルチオウラシルの投与量を1日200mg以下に.タバゾールの投与量を1日20mg以下にすれば.胎児に甲状腺腫ができる可能性はほとんどない。 甲状腺ホルモンは胎盤を通過しにくく.使用すると抗甲状腺薬の量が増えるため.抗甲状腺薬治療に甲状腺ホルモンを加えるかどうかは議論がありますが.併用することで抗甲状腺薬による甲状腺機能低下症をなくし.抗甲状腺薬の影響による胎児の甲状腺機能低下症や甲状腺腫を予防することができます。
(3)抗甲状腺剤は胎盤を通じて胎児の甲状腺機能に急速に影響を与えるため.抗甲状腺剤治療後に甲状腺亜全摘術を提唱し.良い結果を得ている人もいますが.妊娠中の甲状腺機能亢進症の手術は難しく.術後の母体の甲状腺機能低下症.副甲状腺機能低下症.反回神経損傷などが起こりやすく.現在の一般論としては妊娠中は甲状腺切除を避けるべきと言われています。 流産や早産を引き起こす可能性が高い処置です。
(4) β遮断薬プロプラノロール（ジンジアン）を1日3回.10～20mgの用量で使用すること。 プロプラノロールは.甲状腺機能亢進症の妊婦に対して.過剰な甲状腺ホルモンによる全身症状を緩和する有効な治療薬です。 プロプラノロールは即効性と有効性があり.甲状腺機能亢進症に対する迅速な準備や甲状腺の緊急手術の実施に適応されます。 しかし.β遮断薬は初期の心不全や代謝性アシドーシスの患者さんでは急性心不全を助長し.全身麻酔下では重度の低血圧を引き起こすことがあります。 プロプラノロールの長期使用は子宮の筋緊張を高め.胎盤低形成や子宮内成長遅延の原因となりますので.妊娠甲状腺機能亢進症の選択薬として使用するべきではありません。
(5) 産科的管理：妊娠甲状腺機能亢進症が適切に治療されれば.妊娠は満期に達し.経膣分娩で生児が生まれる可能性があります。 甲状腺機能亢進症は帝王切開の適応ではないが.重度の甲状腺機能亢進症を合併した妊娠は早産や周産期の赤ちゃんの死亡率が高く.子宮内発育遅延の可能性もあるので.妊娠中は甲状腺機能亢進症の観察とコントロールを強化し.胎児の胎盤機能を定期的にフォローし早産防止に努めなければいけない。
(6) 産褥期の管理：産後の甲状腺機能亢進症は再発しやすいので.産後は抗甲状腺薬の増量が望ましい。 出産後の授乳についてですが.抗甲状腺剤は母乳を通して赤ちゃんの甲状腺機能に影響を与える可能性がありますが.母親の重症度や抗甲状腺剤の量などを考慮して授乳するかどうかを検討する必要があると考えています。
(7) 甲状腺機能亢進症の管理：甲状腺機能亢進症がコントロールされていない妊娠中の抗甲状腺薬の中止.産科手術.産褥感染.産褥出血は甲状腺機能亢進症の引き金になり.速やかに治療しないと高熱.頻脈.心不全.意識障害.昏睡に至る可能性があります。 治療は.プロピルまたはメチルチオキシピリメタミン100〜200mgを6時間おきに経口投与するなどの抗甲状腺薬を大量に投与し.タバゾールまたはメチルフェニデート10〜20mgを6時間おきに経口投与することが必要です。 経口摂取が困難な混乱状態の方には.経鼻栄養チューブから注入することも可能です。 複合ヨウ素剤を1日30滴程度.経口投与する。 プロプラノロール 20～40mg を 4～6 時間ごとに経口投与.又は 0.5～1mg を静脈内投与するが.適用に際しては心機能 に注意すること。 リスパダール1～2mgを6時間おきに筋肉内注射する。 ヒドロコルチゾン200～400mgを毎日静脈内投与。そして.水・電解質障害や心不全を改善するために広域抗生物質.酸素.冷湿布.鎮静剤・解熱剤を投与する。
(8) 新生児管理：甲状腺機能亢進症の妊婦が出産した新生児に対しては.甲状腺機能低下症.甲状腺腫.甲状腺機能亢進症の有無を確認し.甲状腺機能検査等を行う。
母親のTSH.T4.T3は胎盤関門を通過しにくいが.長時間作用型甲状腺刺激ホルモン（LATS）は容易に通過できるため.甲状腺機能亢進症の母親を持つ乳児は新生児甲状腺機能亢進症を発症する危険性があるのである。 新生児甲状腺機能亢進症は.出生直後または1週間後に発症します。 新生児甲状腺機能亢進症の治療には.タバゾール0.5～1mg/kgを毎日またはプロピルチオウラシル5～10mg/kgを毎日分割投与し.ヨード液を1滴ずつ.1日3回.配合する。心障害がある場合はジギタリス.興奮がある場合は鎮静を行う。
母親が妊娠中に抗甲状腺剤を服用していた場合.新生児に一時的な甲状腺機能低下症のリスクがあり.注意が必要である。