概説
悪性腫瘍治療中の腎障害とは、腫瘍自体の発生、または腫瘍治療中の治療薬や処置によって、急性腎障害、慢性腎不全、腎尿細管機能異常が引き起こされる腎疾患である。
原因
1.悪性腫瘍による腎障害
腎外の悪性腫瘍が腎臓に浸潤し、悪性腫瘍の代謝異常や免疫複合体の沈着が腎障害を引き起こすことがある。
2.腫瘍の治療手段による腎障害
非ステロイド性抗炎症薬、シクロスポリン、シスプラチン、マイトマイシン、メトトレキサート、イソシクロホスファミドなどの薬剤、造血幹細胞移植後の移植片対宿主病などが腎障害を引き起こすことがある。
症状
1.腫瘍崩壊症候群
臨床症状は、高尿酸血症、高リン血症、低カルシウム血症、高カリウム血症および急性腎障害である。
2.溶血性尿毒症症候群-血栓性血小板減少性紫斑病
微小血管障害性溶血、血小板減少、急性腎障害、すなわち溶血性尿毒症症候群がみられる。 溶血性尿毒症症候群のような症状に発熱や意識障害が伴う場合は、血栓性血小板減少性紫斑病の症状と一致する。
3.急性尿細管間質性ネフローゼ症候群
急性腎障害を主症状とし、尿検査では明らかな蛋白尿と顕微鏡的血尿を認めず、しばしば高血圧を伴わない。 多くはシスプラチン、メトトレキサートなどの薬剤による急性尿細管障害である。
4.糸球体由来の蛋白尿
治療経過中に蛋白尿が出現し、患者によっては大量の蛋白尿やネフローゼ症候群を呈することがある。
5.慢性腎臓病
病歴が3ヶ月以上あり、経過観察や健康診断で見つかることが多く、経過が長期化し、徐々に末期腎不全に移行することもある。
検査
治療期間中、腫瘍患者は定期的に尿検査と腎機能検査を受け、尿の異常や腎障害、その他の腎障害の徴候を早期に発見する必要がある。 必要に応じて腎生検を行う。
診断
さまざまなタイプの腎障害の診断は、腫瘍の病歴、治療段階、患者の臨床症状を組み合わせて行う。
1.腫瘍の初期治療段階で、急性腎障害がある場合は、腫瘍崩壊症候群の診断基準を参照して、腫瘍崩壊症候群かどうかをはっきりさせることができる。 腫瘍崩壊症候群の検査診断基準は、治療前3d以内および化学療法7d後に、2つ以上の検査で異常があることである：①血中尿酸≧476μmol/Lまたは基礎値の25％以上、②血中リン≧1.45mmol/Lまたは基礎値の25％以上、③血中カリウム≧6.0mmol/Lまたは基礎値の25％以上、④血中カルシウム≦1.75mmol/Lまたは基礎値の25％以上低下。 または基礎値の25％以上低下。 腫瘍崩壊症候群は、検査診断基準を満たし、以下の臨床症状のいずれかがあれば臨床的に診断できる：(1)血中クレアチニンの増加が正常値の上限の1.5倍以上、(2)不整脈または突然死、(3)痙攣。
(2) 長期治療中の腫瘍患者に蛋白尿や慢性腎臓病が出現した場合は、移植片対宿主病やビスフォスフォネート関連腎疾患に注意する必要があり、腎生検が診断に有用である。
治療
腎障害の種類に応じて適切な治療を行う。
1.化学療法薬によるものと疑われる急性腎障害に対しては、状態が許せば疑われる薬剤の使用を中止する。
2.ネフローゼ症候群に対しては、グルココルチコイドおよび/または免疫抑制剤を投与する。
3.造血幹細胞移植を受けた患者には、抗拒絶反応薬の増量が考慮される。
4.慢性腎臓病は、アンジオテンシナーゼ変換酵素阻害薬、グルココルチコイド、ヘパリン、スタチンなどで治療できる。
予防
1.腎不全を引き起こす体積不全、高カルシウム血症、尿路閉塞などの可逆的因子を是正する。
2.予防的尿酸降下療法と水分補給療法。
3.腎毒性のある薬剤は慎重に使用する。
4.腎臓への尿酸沈着を防ぐため、尿をアルカリ化する炭酸水素ナトリウムの経口投与。
5.定期的な尿検査と腎機能検査を行う。