[概要】 目的：鞍部病変に対する経蝶形骨手術において.鞍部基底部と鼻咽頭気道の生理的再建を適用した経験と実績をまとめる。 方法 このグループの鞍部には下垂体腺腫37例.Rathke cyst5例.経蝶形骨手術後に瘢痕形成した非機能性腺腫1例.下垂体嚢腫1例.頭蓋咽頭腫瘍1例.胚細胞腫瘍1例が含まれた。 いずれも単孔式翼状片洞マイクロサージェリーアプローチで手術を行い.術中には外科的アプローチで得られた自家骨を用いた鞍部再建とバルーン付簡易自家製鼻咽頭エアウェイによる鼻腔充填に努めた。
結果：経蝶形骨アプローチで完全な自家骨片を得ることができたのは45例であり，38例が術中に自家骨による鞍部再建を達成した． 鞍部骨再建のソースは，骨性鼻中隔4例，翼状片洞腹壁骨26例，翼状片洞縦隔6例，翼状片洞横隔2例であった． 経蝶形骨手術中に脳脊髄液漏を起こした14例は，いずれも術中に鞍部自家骨再建を達成し，術後に脳脊髄液漏を起こしたものはなかった。 40例では.非手術側の鼻腔にバルーン付き鼻咽頭換気装置を設置し.6例では両側の鼻腔にバルーン付き鼻咽頭換気装置を設置した。
結論】経蝶形骨洞手術において，鞍部病変，特に下垂体腺腫の大部分に対して自家骨再建が可能である． 術中の脳脊髄液漏れの有無にかかわらず.鞍部の生理的再建により.術後早期に起き上がり.床へ移動することが可能となった。 翼状片洞を介して手術された鞍部病変の患者に対して.バルーンを用いた簡易自作鼻咽頭エアウェイは.鼻腔充填の必要性と正常な呼吸生理を満たす方法として.簡便である。
経蝶形骨洞手術は.鞍部病変に対する一般的な手術方法です。 2011年4月より.鞍部病変に対する経蝶番副鼻腔手術において.自家骨鞍部生理的再建とバルーンを用いた自家製簡易鼻咽頭エアウェイの使用により.満足な臨床結果が得られ.いくつかの経験・実績を得たので.以下に報告します。
材料と方法
1.一般データ：2011年4月から2012年1月までに.経蝶形骨洞鞍部病変切除術を計46例行った。 5歳から76歳までの男性25名.女性21名からなり.平均年齢は42.1±15.1歳.罹病期間は半月から10年で.平均32.6±40.7カ月であった。 鞍部病変は.非機能性腺腫23個（再発1個含む）.プロラクチン腺腫4個.成長ホルモン腺腫5個.副腎皮質刺激性腺腫5個（再発1個含む）を含む下垂体腺腫37個.下垂体Rathke嚢胞5個.経蝶形骨手術後に瘢痕形成を伴う下垂体非機能性腺腫1個.下垂体嚢胞.頭蓋咽頭腫.胚細胞腫瘍に分類されています。 病変の最大径は3～46mm，平均21.5±9.8mmで，最大径1cm以下が7例，1～3cmが32例，3cm超が7例であった．
2.自家骨の保持とトリミング：経蝶形骨手術アプローチにおいて.骨性鼻中隔.翼状骨洞腹壁または翼状骨洞縦隔・横隔から自家骨を採取した。 手術中.鞍底骨窓の大きさに応じて.小さな骨片が鞍底骨窓に埋め込めるように.上記骨片を小さな噛み砕き鉗子を用いて適切な大きさと厚さにトリミングした。
3.バルーン付き簡易鼻咽頭エアウェイの準備：この手術で使用したバルーン付き鼻咽頭エアウェイは.当院の麻酔科で気管挿管に使用している一般的な気管チューブから採取したものである。 バルーン付き鼻咽頭気道は約10cmの長さに切り取られ.バルーン付き気管の端と空気注入チューブを含む壁の部分は保存され.バルーンが完全であることを確認した後.表面にワセリンを塗布した。
4.手術方法：本グループでは全例が片鼻の翼状片洞からの顕微鏡的アプローチで.6例は翼状片洞の空気圧不良に対する神経誘導下手術.1例は両内頚動脈間隔狭窄.2例は前回の経蝶形骨手術後の解剖学的ランドマークの不明瞭な再発下垂体腺腫に対する手術であった。 術中.無傷の自家骨は可能な限り保存された。 このグループでは.片側の鼻中隔の粘膜を剥離し.翼状片洞腹壁の基部付近から中隔を骨折させてから中隔レトラクターを設置したため.術中に無傷の大骨中隔を撮影できた患者はごくわずかであった。 初回経蝶形骨手術の場合.翼状片洞腹壁はノミで開口し.翼状片洞の大きな骨性腹壁が得られます。 一部の患者では翼状片洞の縦隔または横隔が存在しますが.術中に中隔洞咬合鉗子で除去して脇に置いておくことにします。 鞍部の開口範囲は主に腫瘍の大きさと発生方向に依存し.自家骨片を埋め込むことができるように鞍部周囲の骨隆起を少し残すように注意する必要があります。 鞍部骨.特に鞍部周辺が破壊された患者さんには.自家骨による鞍部再建は必須ではありません。 鞍部硬膜穿刺.病変部の切開・切除の手順は.これまでの一般的な経蝶番手術と同様に行います。 鞍部再建が可能な患者に対しては.鞍部病変を切除し.広範囲に生理食塩水を灌流した後.少量のクイックガーゼとゼラチンスポンジで鞍部を満たし.鞍部硬膜の外に人工髄膜を貼り付け.準備した骨片を適切な大きさにトリミングして鞍部骨窓に挿入し.骨片にオトセアドラージを数滴加えて固定し.人工硬膜やコラーゲンスポンジで完全に被覆して鞍部骨再建を完成させます。 その後.翼状片洞の腹壁の粘膜と鼻中隔の粘膜を.ゼラチンスポンジと止血材で緩く充填して再配置する。 非術側のバルーン付き上咽頭エアウェイの片側充填は.非術側の上・中鼻道に油を塗ったガーゼを挿入し.下鼻道に上記のバルーン付き上咽頭エアウェイを挿入した後.術側の鼻腔に1〜2枚の油を塗ったガーゼを挿入し.最後に5mL程度の空気を上咽頭エアウェイのバルーンに注入しています。 両鼻腔にバルーン鼻咽頭エアウェイを充填する場合は.手術側の鼻腔に油を塗ったガーゼを充填し.同時に鼻中隔の粘膜切開部を覆う以外は.同様に充填する。 処置の終了時には.麻酔科医が直接患者を起こし.気管内チューブを抜くことができます。 このグループの患者の多くは.まず麻酔覚醒室に運ばれ.意識を完全に覚醒させた後.抜管して病室に戻った。少数の患者は.手術室で直接覚醒させ.抜管して病室に戻ったり.麻酔覚醒室で一回転して病室に戻ったりしたが.主に手術室のスケジュールに従って.麻酔科医の判断で行われたものだった。
5.有効性の判断基準
下垂体腺腫の患者さんは.術後3ヶ月以上の臨床症状.MRI.下垂体内分泌学的所見で判断します。 その他の鞍部病変の患者さんについては.術後3ヶ月以上の経過観察のMRIと手術中の切除範囲を合わせて手術の効果を判断しました。
結果
1.手術状況：手術中に上記の解剖学的・生理学的再建を行うために必要な時間は.鞍底骨再建を行わない従来例と比較して約8分の追加手術時間であり.主にコンフォームのための骨トリミングとバルーンを用いた鼻咽腔エアウェイのトリミングに要する時間が追加されたためであった。 最初の40例ではバルーン付鼻腔のみを非手術側に設置し.最後の6例ではバルーン付鼻咽頭を両鼻腔に設置した。 このグループの45例は.以前に外部施設で経蝶形骨手術を受けており.術中に完全な骨片を得ることが困難であった1例を除き.経蝶形骨アプローチで完全中隔.翼状片洞腹壁.縦隔.横隔を得ることができた。38例は術中に自家骨による鞍部再建を行い.骨再建元は.骨中隔4例.翼状片洞腹壁26例.翼状片洞縦隔6例であった。 8例の鞍部再建を行わない理由は，1例目の経蝶形骨手術で鞍部が完全に破壊された大腫瘍，1例目の悪性度の高い胚細胞性腫瘍，2例目の経蝶形骨手術で鞍部が破壊された腫瘍で手術アプローチ時の完全骨ブロックが困難だった1例，腫瘍腔からの出血が多く術中に腫瘍腔のドレナージを行った2例，鞍部の膿瘍，硬腫瘍で術中ドレナージの一部のみ行った1例，であった． 腫瘍は硬くて丈夫で.2例では部分切除にとどまりました。 術中全切除は39例（84.8％），亜全切除は4例（8.7％），大半切除は2例（4.3％），部分切除は1例（2.2％）に行われた． 術中脳脊髄液漏出が14例あり.すべて鞍部の自家骨再建が達成された。
2.術後管理：このグループでは.術中の脳脊髄液漏出の有無にかかわらず.手術当日に枕を渡し.3〜4時間後にはベッドの頭部を高くして座ったり立ったりできるようにしました。 鼻腔の充填が比較的ゆるいため.鼻粘膜分泌物の一部が鼻腔外に流れ出ることがあります。 手術当日の鼻腔ドレッシングは.血液と鼻腔分泌物の混合物で.比較的うすい状態になっています。 鼻咽頭気道が鼻汁でふさがれ.吸引チューブを用いて吸引することもあります。 術後3日目に鼻腔用オイルガーゼとバルーン付き鼻咽頭エアウェイを取り外し.まずバルーンを膨らませてから鼻咽頭エアウェイとオイルガーゼを順番に取り外していきます。 術後の鼻タンポナーデ期間中.患者は鼻咽頭気道から正常に呼吸ができ.睡眠の質も良く.ほとんど目が覚めず.開口呼吸による中咽頭の乾燥も避けられた。
3.手術合併症：致死的な症例はなかった。 術中脳脊髄液漏出症は14例とも術後に再発していない。 術後5日から9日の間に一過性の遅延型希釈低ナトリウム血症が4例発生し，水分制限，利尿，ナトリウム補給により治癒した． 術後2日目に両側のふくらはぎ筋間静脈血栓症が1例.片側のふくらはぎ筋間静脈血栓症が1例発生しました。 1例は.術後の下垂体-副腎皮質および下垂体-甲状腺軸の機能低下に対して長期間のホルモン補充療法を必要としたが.この例は術前にこれらのホルモンのレベルが低かったという。
4.経過観察：34例は術後3ヶ月以上経過観察している。 このうち11例は術中に脳脊髄液の漏出があったが.いずれも再発していない。 経過観察のMRI画像では.鞍部内や翼状副鼻腔の詰め物や滲出液の吸収を十分に確認することができました。 下垂体非機能性腺腫は16例で.15例が治癒.1例が進行した。 下垂体プロラクチン腺腫の3症例が治癒した。 下垂体成長ホルモン腺腫4例.3例完治.1例進行。 副腎皮質刺激性腺腫 3 例.すべて治癒。 下垂体ラスキー嚢胞は4例で完治した。 下垂体膿瘍は1例で治癒。 頭蓋咽頭腫は1例で寛解した。 経蝶形骨手術後に局所的な瘢痕形成を認め.状態が安定した下垂体非機能性巨大腺腫の1例。 鞍部胚細胞腫瘍の1例は.術後にさらに3次元強度変調コンフォーマル放射線治療を受け.放射線治療後6カ月間安定している。
ディスカッション
鞍部病変に対する手術法としては.経蝶形骨洞アプローチが最も一般的です。 経蝶形骨手術中に脳脊髄液漏が生じた場合.鞍部再建術が必要となることが多く.患者によっては腰部クモ膜下ドレナージが同時に必要となることもあります。 経蝶形骨鞍部病変手術後の鞍部再建によく用いられる材料は.皮下脂肪.筋肉.広筋膜.頭蓋骨膜.自家骨などの血管組織のない自家組織と.血管組織のある翼状片洞粘膜.中耳甲介.下耳甲介.鼻中隔.口蓋の粘膜骨膜フラップ.鼻腔後側壁の粘膜骨膜フラップなど.2種類に大別されます。 上記の自己組織は.しばしば保持されます。 上記の自家組織は.体の他の部分をさらに切開する必要があったり.鼻腔の正常な解剖学的構造を乱すことが多く.体に何らかの副作用が生じる可能性があります。 また.シリコーンシート.ニトリル系アクリレート.ハイドロキシアパタイトセメント.チタンメッシュ.多孔質高密度ポリエチレン.アルミナセラミックスなどの人工材料による各種人工髄膜パッチ.バイオプロテインゲル.鞍底型支持体などのカテゴリーがある。 上記の人工生体材料を用いることで.自家組織でも代替可能であり.鞍部再建や術後の脳脊髄液漏出防止に良好な結果が得られることが.多くの論文で報告されています。 しかし.中国では.人工髄膜パッチやバイオプロテインゲルの数ブランドを除いて.鞍部再建用の人工生体材料は比較的少なく.鞍部支持用の人工生体材料はほとんどブランドがなく.経蝶形骨鞍部および頭蓋底手術の発展に深刻な制約を与えています。 経蝶形骨手術後の術後鼻タンポナーデに使用される主な材料は.ワセリンストリップ.膨張性スポンジ（通気路付きまたはなし）.通気路付きシリコンフィラーなどです。 鼻に固形物を詰めた患者さんは.正常な呼吸生理を阻害することが多く.術後は口を開けて呼吸する必要があり.正常な生理的呼吸方法とは異なるのだそうです。 エアウェイ付き鼻腔充填材は.そのほとんどが輸入品であり.現在の輸入医薬品に対する国の管理政策により.比較的高価で.臨床応用において多くの不都合があります。
経蝶形骨手術の初期には.鞍部の再建のために患者の大腿部の脂肪や広筋膜を切除し.術中の脳脊髄液の漏れが大きい場合には.同時に腰部プールのくも膜下腔から排液することが多く.術後7～10日間は枕元に横になっていなければなりませんでした。 この3年間で.当科でも術中脳脊髄液漏出症例の鞍部再建に人工髄膜-ゼラチンスポンジ-バイオプロテイングルー法を採用する専門医が現れました。 しかし.術後10日ほどで翼状片洞のヨードホルムガーゼを局所麻酔と神経鏡で再度除去する必要があり.その後も数日間入院しての観察が続いた。 翼状片からヨードガーゼを取り除いた後.脳脊髄液漏れが再発し.修復のために再度の手術が必要になるケースさえあります。 初期の症例も最近の症例も.今回報告した症例を除いては.経蝶形骨手術の際に鼻腔に1～2本のワセリンを両側から充填し.術中脳脊髄液漏出のないものは術後3日目にほとんどの鼻緒が除去されている。 術中脳脊髄液漏れのない症例は.患者さんの状態にもよりますが.術後1～3日ですべて床に移せます。 鞍部病変の経蝶形骨手術において.自家骨を埋め込んだ鞍部再建とバルーンを用いた簡易自家製鼻咽頭エアウェイによる鼻腔充填の手法は.簡便で実用性と操作性が高く.上記の鞍部再建と鼻腔充填における多くの不便を解消し.満足な臨床結果を得ることができた。
このグループの術中鞍部再建に使用した自家骨片は.すべて外科的アプローチの際に採取したもので.結果的に外傷の追加はなく.自家組織使用による異物拒否反応もなかったという。 インレー・サドルベース再建後.早期に座ったり動いたりできるようになったことも.力学的に非常に良いことだと思います。 頭蓋内エルゴジェニック圧力は.鞍部の埋没骨片に直接作用し.その骨片は周辺の骨窓で支持されるため.鞍部側面にはほとんど圧力が伝わらず.鞍部の瘢痕組織の成長を促進し.鞍部欠損を修復するため.経蝶形骨手術で脳脊髄液漏を起こした患者の術後の脳脊髄液漏の発生を最小限に抑えることができます。 経蝶形骨手術で脳脊髄液漏を起こした14名の患者群において.鞍部インライン自家骨再建を行い.腰部くも膜下ドレナージの留置を回避して術後1日で起き上がり.動き回ることで術中に数分多く過ごし.術後数日早く下院できる効果を得て.術後脳脊髄液漏は1人も発症しませんでした。 Sonnenburgらは経蝶形骨手術において脳脊髄液漏れのない患者には術中鞍底再建を省略できると結論付けたが.これは主に外科的外傷を増やさないことと.術後画像で起こりうるアーティファクトを避けることを考慮してのことであった。 著者らは.鞍部病変の経蝶形骨手術時に脳脊髄液漏れがなくても.このグループの自家骨性鞍部再建は手術外傷や術後画像でのアーティファクトを追加しないので.自家骨性鞍部再建は可能であると結論付けた。 逆に.鞍部骨性再建後に翼状片洞の充填を軽減できるため.術後のアーティファクトはむしろ減少し.鞍部内組織との境界はより明瞭となるため.より助かる。 術後の状況をよりよく判断することができる。 もちろん.鞍部の骨が完全に破壊されている場合.腫瘍が悪性度の高い場合.以前の経蝶形骨手術後に鞍部が破壊され.手術アプローチで完全な骨塊を得ることが困難な場合.腫瘍腔から多量の血液が漏れ出していて排液が必要な場合.腫瘍が硬くて丈夫で完全切除が困難な場合.術中脳脊髄液漏れがない場合は.無理に鞍部の骨再建をしないほうがよいでしょう。 鞍部膿瘍などの炎症性病変では.術野に骨や異物の残留を極力避けるべきであり.鞍部の骨再建も不適切である。
筆者らは.経蝶形骨鞍部病変の40例以上の経験を通して.自家骨による鞍部再建の利点として.鞍部の正常な生理解剖学的構造の回復.術中の脳脊髄液漏出の有無にかかわらず.術後早期.術後1日.概ね術後3日で起床・外出可能.患者の早期活動により.術後の下肢深部静脈血栓症.肺塞栓症の可能性を低減できる.鞍部は骨性 術中に髄液漏を起こす患者に対して髄液漏を防ぐことができる.翼状片洞の充填物を少なくすることができ.経過観察時に速やかに吸収され画像アーティファクトを低減できる.翼状片洞からサドルへ血液が逆流し腫瘍腔血腫を形成することを回避できる.再発患者が再び翼状片を経由して手術する際の解剖学的ランドマークを提供できる.再診症例の利便性がある.サドルから腫瘍を掻き出せるのでサドルベースの組織を掻き出しにくくすることができる 鼻中隔粘膜.上・中下鼻甲介.翼状片洞腹壁粘膜骨膜.骨性鼻中隔など.鼻腔の正常な解剖学的構造を保存し.その後の頭蓋底手術で頭蓋底再建を必要とする症例に対応します。 もちろん.鞍部基部骨の破壊が激しい症例では鞍部基部周囲の支えがなく.骨性鞍部基部再建が困難な場合があること.再発例では自家骨が望ましくなく.すでに鞍部基部骨が欠損していて.瘢痕下の骨窓縁の分離が困難な場合があり.自家骨性鞍部基部再建が比較的難しい場合もあるという欠点もあります。 経蝶形骨鞍部病変における自家骨鞍部再建を達成するためには.以下のことに留意する必要がある：手術中は無傷の骨片を一枚一枚手入れする：骨鼻中隔.翼状片洞腹壁.翼状片洞縦隔/横隔はそのまま残す；鞍部窓は縁まで大きすぎないこと.骨片を埋め込むために限界骨紋をある程度残す；埋め込む際に副洞を傷めないこと.ただし副洞からの出血は人工止血材を使って容易に止めることができる；骨片を埋め込んでいる 埋込後.数滴のオトガイグルーで位置を補強し.術中髄液漏がある場合はサドルベースを完全に閉じることができます。
術後も鼻腔呼吸が可能なため.人体の正常な呼吸生理に合致しており.両側の鼻腔を満たした後に起こる.口や喉の乾燥.患者さんによっては唇や口の皮がむけたり.口腔内の潰瘍を回避することが可能です。 特に手足が大きく.唇や舌が厚い患者さんでは.よく眠れ.頻繁に目が覚めることもありません。また.鼻咽頭気道から痰を吸い込むこともできます。必要に応じて.鼻腔充填時間を延長する必要がありますが.患者さんはよく耐えています。 しかし.鞍部病変に対する経蝶形骨手術でバルーン付き鼻咽頭エアウェイを使用する場合.気管チューブの先端が左気管支に向かって面取りされており.その形状は左鼻腔に入れるのに適していること.右鼻腔は90～180度回転させるか気管チューブの先端を切り詰めること.術後に血餅が溜まり鼻腔に帯状の癒着ができるのを防ぐために上中鼻杯はワセリンガーゼで埋めればよいことなど.注意すべきこともあります。 バルーン付き上咽頭気道は比較的緩く充填されており.鼻粘膜滲出液が比較的多いため.鼻腔ドレッシングは定期的に交換する必要があります。