子宮内膜症とは？
若い女性に多い子宮内膜症（英語名：endometriosis）。 名前を知らない人も多いかもしれませんが.生理痛といえば.多くの人が持っているはずです。
子宮内膜症は.通常.腹膜（お腹の中の臓器の表面を覆う膜）.卵巣.膣直腸横隔膜など広範囲に病変が及ぶため.「骨盤の砂嵐」と表現されることがあります。 子宮内膜が子宮から抜け出して別の場所で増殖し.毎月の月経の際に一緒に出血するため.さまざまな病変が生じるという結果になっているのです。
子宮内膜症は.一度発症すると生殖期の女性に何十年も残ることが多く.頑固で再発も多いため.良性のがんとも言われています。 現在も.その治療は世界的な課題となっています。
どのような症状なのか
月経困難症は.子宮内膜症の代表的な症状です。 もちろん.奇形や炎症が月経困難症の原因である場合もあり.必ずしも子宮内膜症が原因とは限りませんが.月経困難症の8割以上は子宮内膜症が原因であると言われています。
2.子宮内膜症は.しばしば初期の段階で卵巣に発生する病気が進行すると.しばしば卵巣の表面上のいくつかの病変である.卵巣で.血液の小包を形成し.出血を繰り返し.一ヶ月出血.内部の血液がますます粘性になり.チョコレート.この時間もチョコレート嚢胞.一般的に “粗い嚢胞として知られていると呼ばれます。 “チョコレート嚢胞 “とも呼ばれる。 月経中のある日突然嚢胞が破れると.急性の腹痛を起こすので.月経中の激しい腹痛は子宮内膜症破裂・出血を疑う必要があります。
子宮内膜症が子宮を固定する靭帯や膣と直腸の間にある横隔膜に入り込んでいるため.性交痛を伴うこともあります。 この結節に医師の指が触れると.しばしば痛みを伴うため.医師の指診を怖がる患者さんもいらっしゃるようです。
4.子宮内膜症患者は妊娠しにくい場合が多く.子宮内膜症患者の約半数は不妊症である。 また.不妊症患者の多くは腹腔鏡検査で骨盤内病変を所見としている。
その原因とは
子宮内膜症は.多くの病気と同様に.遺伝＋環境の影響を受けて発症します。 子宮内膜症の患者さんは.遺伝子の感受性に.流産や月経時の冷え.手術などの外的要因が加わり.発症することが多いですが.発症のきっかけや発症のメカニズムはまだ謎のままです。
どのように診断するのですか？
子宮内膜症の診断のゴールドスタンダードは腹腔鏡検査であり.腹膜に青.茶.白の結節があれば.腹腔鏡で診断できることになります。 しかし.ほとんどの患者さんは.結局のところ.侵襲的な手術である外科手術を必要としません。 子宮内膜症の診断は.月経困難症の既往.指に痛みを伴う結節の存在.超音波検査での特徴的な卵巣腫瘤の存在.臨床検査でのCA125の上昇などに基づいて経験的に行われることが多いようです。 また.coarctationの有無も特徴的である傾向があります。
CA125の上昇は悪性腫瘍を示すのでしょうか？
CA125は婦人科系の病気で医師からよく処方される検査で.CAとは癌抗原のことで.CA125の上昇が認められると不安になる方も多いようです。 子宮内膜症の患者さんではCA125が上昇することが多く.上昇の程度は病気と相関していることが多いので.CA125は子宮内膜症の状態を把握するために使用することができます。
治療方法
子宮内膜症は.前述のようにコントロールが難しいため.「良性のがん」とも言われている難治性の病気です。
妊娠は子宮内膜症の治療の最たるもので.妊娠10ヶ月で体内のプロゲステロン濃度が飛躍的に上昇するため.10ヶ月の投薬に相当しますので.子宮内膜症のお子さんがいて.大腸菌がいない場合は.まず妊娠を試みるのが通常のアドバイスとなります。 月経困難症の患者さんの多くは.このような理由から.妊娠後に月経困難症が緩和されることが多いようです。
嚢胞があっても比較的小さい場合は.経過観察や薬物治療で対応しますが.4cm以上の大きい場合は.まず腹腔鏡手術で対応することを勧めるのが一般的です。 手術の目的は.まず診断を明確にすること.次に手術中に病巣をできるだけ取り除き.月経破裂やさらなる進展のリスクを低減させることです。 術後は寛解が得られることが多く.妊娠の成功率が高まることが多い。 術後6ヶ月は妊娠のゴールデンタイムであることが多いので.複合不妊の場合は術後に妊娠を試みることが推奨されることが多い。 半年ほど努力しても不妊の場合は.次のステップとして生殖補助医療.人工授精や体外受精を検討することで.妊娠率を向上させることができます。
薬の種類はたくさんありますが.経口避妊薬も子宮内膜症の治療に使用できます。 月経困難症の女性の多くは.経口避妊薬を服用すると月経困難症が軽くなることが多く.それが治療の理由の一つになっています。 経口避妊薬はプロゲステロンを比較的多く含み.症状を緩和するのに役立っているのです。
疑似閉経療法や疑似妊娠療法とは.薬剤を用いて妊娠や閉経の環境を疑似的に再現することです。 子宮内膜症の治療ではプロゲステロンがよく使われ.手術後はこれらの薬剤も治療に必要となることが多いです。 男性化.肥満.毛髪などの副作用の可能性があるため.通常3～6ヶ月で服用サイクルを終え.未診断子宮内膜症の治療では通常使用されません。 GnRH-aは.ノルライド.ダフィリン.インヒビトンなどの注射が必要な薬剤で.卵巣からのエストロゲンの分泌を抑制し.体内を更年期のような環境にするもので.子宮内膜症治療にも有用な薬剤である。 GnRH-aは1回の注射で約2,000元と比較的高価な薬剤で.通常3～6ヶ月間投与されます。
マンノーラリングは.子宮腔内に装着してから約5年間.プロゲステロンをゆっくり放出するホルモン避妊薬なので.毎日ピルを飲む煩わしさがなく.毎日放出し続けることで病変の再発を抑制し.生殖能力を必要としない患者様にも適した治療法といえます。
再発した場合の対処法
子宮内膜症は非常に再発しやすい病気です。 統計によると.手術後の再発確率は約70％です。 手術の際に必要な止血操作の中には.多かれ少なかれ卵巣機能を破壊するものがあるので.特に生殖能力を必要とする患者さんにとって.子宮内膜症に対して繰り返し行うことは賢い方法とは言えないので.一般には 再発後.症状が重くない場合は上記の薬物療法を選択し.嚢胞再発の場合は超音波ガイド下嚢胞穿刺＋硬化療法も検討し.悪性腫瘍が除外できない場合は手術も検討します。 もちろん.閉経が近づいていて妊活の必要がない場合は.再発した子宮内膜症に対して卵巣摘出や子宮摘出＋卵巣摘出など.より根本的な手術管理を行い.再発のリスクを軽減させることも可能です。
再発ではなく仮性包茎であることが明らかな場合.症状がなければ手術の必要はなく.定期的な観察で十分です。
悪性腫瘍のリスクはありますか？
子宮内膜症嚢胞は他の嚢胞と異なり.0.5％の確率で悪性化します。 卵巣明細胞癌は子宮内膜症嚢胞に合併しますので.長年の子宮内膜症嚢胞に対して手術を遅らせることは好ましくなく.明確な病理診断が得られるように手術を検討すべきと考えます。
特定部位における子宮内膜症
腹壁の子宮内膜症は通常帝王切開に伴うもので.帝王切開の際.子宮腔からの血液が帝王切開の切開部に残り.月経周期に従って毎月出血し.一部の患者は周期的に痛みや傷口に触知できる痛みを伴う結節を発症するからである。 このような帝王切開創の子宮内膜症は外科的に除去する必要があり.最近では集束超音波による治療が行われています。
会陰部外側の傷は切開性子宮内膜症でも見られるが.これも傷の部位に異所性子宮内膜の着床を伴い.これも外科的切除で治療される。
その他.まれに膀胱.肺.鼻に子宮内膜症が報告されており.これも周期的な出血を呈しています。
子宮筋腫と子宮内膜症は関係あるのですか？
子宮の筋層に異所性子宮内膜症が発生すると.周期的な出血が局所的に起こり.通常は激しい月経痛を生じます。 不妊症
子宮筋腫の治療も厄介なことが多く.子宮を温存して局所的に病変を切除したり.破壊したりするような治療では.不完全で再発しやすい場合が多いのです。 妊孕性の要求がなく.子宮筋腫による月経痛が強い場合は.子宮摘出術が最も根治的な選択肢となりますが.子宮の温存が必要な場合は.腹腔鏡手術で局所病変を切除する方法や集束超音波による病変の破壊も選択肢のひとつとなります。 また.プロゲステロンを局所的に放出する有人IUDを装着することで.子宮筋腫の月経困難症の緩和にもつながります。
子宮筋腫の複合不妊は難しい場合が多く.婦人科医と生殖外科医の力を合わせて総合的に治療することが必要です。