筆者コメント：本稿は，この術式の革新性からか，2010年5月21日に男性の直腸癌に対して，最新の国際的直腸癌手術「NOTES経肛門的直腸間膜全切除術」を適用したことを報告する． 2010年8月27日に蘇州で開催された第12回中国医学会腹腔鏡・内視鏡外科全国大会において.筆者が自由演題で講演を行った。 この手順の意義については.論文で述べているので.ここでは繰り返さない。
NOTES経肛門内視鏡による直腸癌に対する直腸間膜全切除術
広州医科大学第一附属病院一般外科 陳元光.胡明.黎健.陳佳成.李娟雲
広州医科大学第一附属病院 消化器外科
510120 広州市延吉区延吉路151号
メール [email protected]
概要
背景と目的 直腸癌の手術は.従来.前腹壁からの開腹手術または腹腔鏡手術で行われていたが.2007年以降.経肛門的自然一括切除による直腸・S状結腸の研究が行われている。2010年5月に.女性直腸癌患者に対して.経直腸的完全切除の原則に則って経肛門的内視鏡切除を施行したという最初の国際報告がなされた。 本稿では.2010年5月に左側遊離腎を併発した男性直腸癌患者に対して.この新しい術式を初めて適用したことを報告する。
腫瘍はネオアジュバント化学療法により3cmから1.5cmに縮小し.当初は経腹腔鏡補助下で上部直腸とS状結腸.その腸間膜と腸間膜下血管を分離した腹部提案群とフリー直腸腸間膜の肛門群の2群に分けて実施されました。 しかし.腹腔群では左骨盤彷徨腎が邪魔をして腸間膜下血管の位置が特定できず.肛門群担当のオペレーターが2つの群を交互に担当した。 PPH内視鏡下で直腸壁を切開した後.腹腔群の上記操作を終了してから肛門群の操作を行い.TMEの原理に従って自作の腰部肛門鏡で直腸間膜を上方に切り離し.仙骨前腔から腹腔内に入り込むまで行う。 腹腔内に入ると.精嚢腺が邪魔をして骨盤底前部腹膜の剥離が難しく.つまり腹腔鏡で前腹壁から剥離することになります。 S状結腸が十分な長さまで遊離していることを確認した後.肛門鏡で直腸とS状結腸を引きずり出し.S状結腸を切断して吻合クラッチで吻合した。
手術時間は4時間50分で，直腸間膜は完全切除され，リンパ節転移は25個検出され，そのうち直腸下部間膜のリンパ節は5個陽性，直腸およびその間膜の遠位縁は陰性で，最終病理病期はpT3N2であった。 術後は順調に回復し，2日目から経口経腸栄養を開始し，5日目から半流動食，8日目から普通食を開始した． 吻合部の漏れや感染はなく.7日目以降も腸の機能はほぼ正常であった。
腹腔鏡の補助により.精嚢腺と遊離腎による分離の難しさを克服することができた。
キーワード ナチュラルルーメン手術.直腸間膜全摘術.腹腔鏡手術.直腸癌.遊離腎.経肛門的
NOTES 経肛門的内視鏡下全直腸癌切除術
陳元権.胡明.黎健.陳嘉誠.李娟雲
広州医科大学第一付属病院 消化器外科
中国広州市延吉路151号510120室
e-mail: [email protected]
概要
背景 直腸癌に対する直腸間葉切除術（TME）は世界的なゴールドスタンダードとなっており.従来の開腹手術や腹腔鏡下手術は前腹部切除で行われている。2007年以降.NOTES（Natural OrificeTranslumenal Endoscopic Surgery）経肛門的内視鏡手術は.前腹壁から行うことができるようになりました。内視鏡的直腸S状結腸切除術は.ヒトの死体やブタのモデルで研究されている。 女性患者の最初の臨床報告は.NOTES経肛門的切除術である。腹腔鏡補助下での直腸癌に対するTMEを伴う内視鏡的直腸切除術が2010年5月に発表されました。2010年5月.直腸癌と左異所性骨盤内腎臓を有する男性患者に適用した新しい方法を初めて報告した。
方法 症例は47歳男性.CT3N0直腸癌に左異所性骨盤内腎臓と骨盤内虫垂を合併.腫瘍径は手術前3cm.手術後1.5cmであった。腫瘍の直径は.ネオアジュバント化学療法前に3cm.後に1.5cm.BMIは22kg/m2であった。腹腔鏡下での直腸S状結腸と下腸間膜血管の郭清は.経肛門的内視鏡下での直腸間膜の移動と同期して行われる予定であった（図1）。しかし.下腸間膜血管の検索は異所性骨盤腎に阻まれ.腹腔鏡チームでは困難であったため.下腸間膜血管の検索を行った。まずPPHアノスコープで直腸を切開し.経肛門処置を担当した術者が経腹側と経肛門側の両方の剥離を順番に終了させた。まずPPHアノスコープで直腸を切開し.上記の腹部剥離が終了した後.直腸間膜をTMEで腹腔内まで上方動員し 仙骨前面から腹膜腔に入った後.骨盤底前部の 仙骨前面から腹腔内に入り.骨盤底腹膜の前部は精嚢に阻まれ.経腹腔鏡下で剥離した。S状結腸が動員され.直腸S状結腸が経穴的に外装され.標本は経穴的に切断され.ステープされた。直腸S状結腸は経肛門的に外装され.標本は経肛門的に切除され.ステープド大腸吻合術が行われた。
直腸間葉切除は完全で.標本から25個のリンパ節が採取され.最終的に 病理結果はpT3N2.直腸下部5節陽性.遠位直腸と直腸中部の断端陰性。 患者は回復した。患者は順調に回復した。術後2日目.5日目.8日目にそれぞれ経腸栄養.半液体食.普通食が摂取された。吻合部の漏れや感染もなく.術後7日目にはほぼ正常な排便を取り戻した。
結論 異所性骨盤腎を合併した直腸癌患者に対するNOTES経肛門的内視鏡下腫瘍摘出術は実施可能であり.安全である。この研究では.患者さんの身体と臓器を交換する機会が与えられました。
キーワード 経鼻内視鏡手術.直腸間膜全摘術.腹腔鏡.直腸癌.異所性骨盤内腎臓.経鼻内
0 はじめに
1982年にHealdが初めて報告したTME（Total mesorectal excision）は.近年の直腸癌手術における最も重要な進歩であり.現在では世界的なゴールドスタンダードとなっている[1-4]。 従来のTMEは.開腹手術であれ腹腔鏡手術であれ.前腹壁から行うため.検体の分離・摘出に必要な大小の腹壁切開を伴うことが多く.感染.出血.創痛.遠隔ヘルニア形成などのリスクや合併症を引き起こす可能性があります。 これらの切開合併症をなくすために.2007年以降.ブタモデルやヒトの死体でNOTES（Natural OrificeTranslumenal Endoscopic Surgery）を用いた直腸・S状結腸の切除が試みられ.腹部切開を行わないこの方法が可能であること.経皮的TMEが実施できることがわかりました［ 5-11］． 2010年5月.女性の直腸癌患者に対するTMEの原則に従ったNOTES経肛門的内視鏡的切除術の最初の国際的報告がなされた[12]。
しかし，現在までのところ，男性の直腸癌に対してTMEの原則に従ってNOTES経肛門的内視鏡切除術を行った報告はなく，男性における術式の特徴は不明である。 本論文では.この新しい治療法を受けた男性直腸がん患者について初めて報告する。 興味深いことに.この患者さんは左側の遊離腎も持っていました。
1 臨床データおよび外科的アプローチ
この外科医は従来のTME.直腸脱や先天性巨大結腸に対する経肛門手術の経験を有していた。 この新しい方法を行う前に.外科チームはブタをモデルとした動物実験を成功させ.病院の承認同意と患者からのインフォームドコンセントを得ました。 骨盤内遊離腎の潜在的な副作用を回避し.手術時間を短縮するために.腹腔内直腸S状結腸とその間膜および下腸間膜血管は前腹壁から腹腔鏡で.腹腔外直腸とその間膜は肛門から内視鏡で治療するという術前相談がなされた。
1.1 一般的な臨床情報
この47歳の男性患者は，肥満度22kg/m2，主要疾患の既往はなく，2週間の便中出血の後，肛門指診および直腸鏡検査で肛門縁から5cmの直腸左前壁に腫瘤を認め，病理生検で中分化腺癌と判定された。 FOLFORI療法によるネオアジュバント化学療法を3サイクル行ったところ.腫瘍径は3.5cmから1.5cmに縮小し.術前の骨盤MRIでは直腸隣接部の脂肪腔への浸潤が著明に減少していました。
1.2 術前の準備
手術前日の午後に腸の準備のために経口複合ポリエチレングリコールを投与した。 手術開始前にセファロスポリンを静脈内投与し.感染予防に努めた。 尿道カテーテルと中心静脈カテーテルは全身麻酔後に留置された。 直腸は.結紮（けっさつ）位でアニルヨードで灌流し.消毒を行う。
1.3 サージカルアプローチ
1.3.1 経前腹壁の観察・探査
気腹は臍下Veress針穿刺により12mmHgで確立し.その後10mmトロッカーと腹腔鏡を挿入した。 10mmトロッカーは主手術孔として右下腹部から.5mmトロッカーは副手術孔として左下腹部と恥骨上部に設置された。 腹腔鏡的に肝・他臓器転移はなく.骨盤内癒着もなかったが.左骨盤内腎臓がS状結腸・直腸上部とその腸間膜を右前上方に押し.虫垂は骨盤内位置で直腸右壁に癒着していることが判明。 探査後.腹腔派と肛門派が同時に手術を開始したが.腹腔派は骨盤内虫垂を遊離させた後.腎臓が遊離しているために腸間膜下血管を見つけることができず.困難を克服することができない。 その後.肛門群担当の予定オペレーターが2つのグループを交互に担当した。
1.3.2 経肛門的内視鏡下直腸腸間膜遊離術
PPHアノスコープを肛門から挿入して肛門周囲皮膚に縫合し，腫瘍側を肛門縁から3cm，反対側を4cmとして直腸壁をV字状に切断し，切断線の目印としてメラニンを粘膜下注入後，財布紐縫合で直腸腔を閉鎖し，超音波ナイフで直腸壁を全切断した。 直腸切断後.直腸遠位端が周方向に狭窄し.手術の障害となった。 直腸が直腸腸間膜から2cmほど遊離した後.手術は極めて困難となり.内視鏡を抜去し.自作のウエスト型プロクトスコープ（特許出願中）に交換した。 長さ8cm.腰部中央で直径4cm.上端で直径5.5cmの肛門鏡で.肛門を腰部中央で.遠位直腸を腰部上部外で拡張・固定し.操作に支障がない。 ここからTMEの原則に従って骨盤筋膜の内臓層間の無血管帯を下から上に剥離し.前立腺精嚢腺や仙骨前血管を傷つけないように注意しながら仙骨前腔から腹腔内に入る（図2）。 腹腔内に入った後.精嚢腺の後落ちが肛門鏡視野の前方半分を埋め.骨盤底腹膜の前方部分を分離することが困難となる。
図1 経肛門的直腸鏡による前立腺直腸腔へのアクセス
図2 経肛門的肛門鏡による前仙骨腔からの腹腔内へのアクセス
1.3.3 経肛門的腹腔鏡下前壁剥離術
骨盤内の遊走腎が邪魔をして.従来の内側からのアプローチのランドマークである腹部大動脈の分岐が腹腔鏡では見えない。 よく観察すると.直腸とS状結腸の内側腸間膜縁はまだかすかに見えるが.数センチ右側に押し出されており.すなわち腸間膜縁は右腸骨動脈の下から根元まで腸間膜縁に沿って分離していることがわかった。 そして.腸間膜血管の根元を吸収性クリップで左結腸動脈の下にくぐらせ.超音波ナイフで切断する。 S状結腸の残りの腸間膜を遊離させ.S状結腸直腸接合部の5cm上の壁に向かって放射状に切断し.腹膜反射のレベルまで腸間膜を遊離して中止し.腹膜反射を遊離して腹腔前部から腹腔内に入った後に腹腔鏡操作で骨盤底腹膜の前部を切断した。 腹腔鏡で確認したS状結腸は吻合に十分な長さがあり.S状結腸の直腸標本はビニール袋に入れ肛門鏡で肛門から引きずり出された。
1.3.4 大腸吻合術
S状結腸を肛門外のS状結腸直腸接合部の上5cmで切断し.近位端を吻合部アンビルに入れ.腹腔内に引き込み.PPHアノスコープを再挿入し.骨盤底にドレナージチューブを入れ肛門からドレーンし.直腸遠位を直視下に縫合.32ゲージ円管で大腸端間吻合を行っています。 肛門にドレナージ用の肛門チューブを入れ.チューブの頭は吻合部の約10cm上に設置します。 最後に吻合部の漏れを検査したが.漏れはなかった。
2 成果
2.1 術中手順と観察事項
PPHアノスコピーで直腸壁の全切除を行い.前立腺直腸腔だけでなく仙骨前腔にもアクセスすることが容易でした。 直腸壁の遠位部は内視鏡下でループ状に収縮し.当初は直腸腸間膜の上方への遊離を妨げるが.後にラッフル縫合を容易にするために利用できる。 腰部肛門鏡では.直腸壁の遠位狭窄輪をスコープ外に広げることができるため.TEMプラットフォームを膨らませて空間を作る必要がなく.直腸間膜の排出に十分な空間を作ることができます。 経肛門的直腸腸間膜脱出は腹膜反射のレベルまで可能であり.このレベルでの脱出は遊離腎と精嚢腺が障害となるため経腹的腹腔鏡で行わなければならない。 総手術時間は4時間50分でした。
2.2 術後の病態と回復状況
直腸周囲の骨盤筋膜は右小胞体付近に1.5cmの裂け目がある以外.無傷であった（図3）。 標本には合計25個のリンパ節が確認され.最終病理診断では直腸に中分化型腺癌が浸潤し.下部腸間膜の8個中5個のリンパ節に転移があり.腸管壁と腸間膜の断端は陰性であると報告されました。
術後の回復は順調で.2日目から現場での経口栄養を開始し.5日目から半液体食.8日目から普通食を開始した。 術後の腹壁の外観は満足のいくものであった（図4）。
図3 切除した試料
図4 術後の腹部外観
3 ディスカッション
NOTES経肛門的内視鏡下TMEはNOTESの適応を拡大し.直腸癌の根治治療と腹壁を切開しない低侵襲性・美容性の両立を可能にした[5-12]。 Syllaら[12]が行った女性初の手術と同様に，骨盤内ロービング腎を併用した男性直腸癌の本例は，NOTES経肛門TMEが男性でも可能であることを示し，満足な腫瘍学的結果，吻合部漏出や感染がないことから安全な新しい手技であることが示唆された。
直腸間膜を遊離させる場合.従来の開腹または腹腔鏡下TMEは.前腹壁から腹腔内に入り.腹膜反射付近から上から下に始めて直腸遠位部付近まで.広い手術スペースと容易に識別できるレベルで行われる。 リガメントはそのままでいいのか？ これは.実現可能性との関係で重要な問題です。 文献[12]と一致するように.本例はPPH内視鏡で直腸横隔壁全体に容易にアクセスでき.前立腺直腸腔だけでなく仙骨前腔にもアクセスでき.腸間膜も完全に切除できたことから.NOTES経肛門TMEは可能であることが一応示唆された。
2005年に初めて臨床的なNOTESによる虫垂切除術が報告されて以来.経胃および経膣手術の研究は.主に後者における腹腔内の糞便汚染による術後感染の可能性から.経結腸および肛門手術の研究をはるかに凌駕している; NOTES経肛門内視鏡直腸S字切除術の場合.最近の研究はこの感染の可能性を支持していない [7,12]. また.この症例では感染症は発生しませんでした。 その理由は.感染症の発生は細菌汚染だけでなく.汚染の度合いやその対策も関係しているためと思われます。 NOTES直腸切除術の場合.術前の十分な腸管準備.術前の腸管消毒.手術開始時から近位端以上の腸管セグメントの閉鎖.消毒しやすいように遠位端以下の腸管セグメントは体に密着させて極端に短くする.術後の骨盤底ドレナージを適切に行うことで汚染はあっても感染のない手術部位を得ることが可能である。
文献に報告されている実験のほとんどは雌のブタに対して行われ.最初の臨床応用は雌の患者に対して行われた[6,7,10-12]。 著者らは臨床応用に先立ってイノシシで実験し，経肛門的遊離直腸間膜を腹腔内に挿入した後の精嚢腺の後方落下が可視化と操作の妨げになることを発見し，臨床応用においても本例と同じ現象が見られた。 この症例では.腹腔鏡操作の助けを借りて.この困難を克服しました。 フレキシブルミラーの使用など.より良い方法があるかどうかは.今後の検討課題である。 また.本症例では.通常の腹腔鏡下内側アプローチのランドマークである腸間膜下血管では骨盤内彷徨腎の位置が確認できなかったが.かすかに見える直腸S状結腸の腸間膜内側縁に沿って根元まで分離でき.経腹腔鏡の広い視野が可視化を容易にし.異常解剖の困難はNOTESなどの一手法のみに固執せず腹腔鏡内視鏡の組み合わせで解決することができることが示唆された。
従来の剥離術や腹腔鏡下TMEと比較して.NOTESを用いたTMEは.腹部切開とそれに伴う合併症をなくすことができる[5-12]。 TMEの経肛門ルートは.NOTESの経胃や経膣ルートなどの他のルートに比べて特に優れています。 まず経肛門的ルートでは.直腸を直接内視鏡下で切断できるため.最大限の治癒と肛門機能の温存が可能であり.必要であれば術中に直腸遠位縁の迅速病理解剖を行い.残存癌の有無を判断することができる。 第二に.経肛門的アプローチは最も低侵襲である。他の腫瘍へのアプローチは正常な健康な組織を通過させる必要があるが.経肛門的アプローチは治療のために切除する必要がある組織を通過させるからである。また.腹膜襞下の直腸間膜は経肛門アプローチにより膨張の必要なく解放されるので.経腹手術と同時に行えば手術時間の短縮が可能である。 第三に.経肛門的アプローチは.膣を切開する必要がなく.男女の差なく.最も多くの患者さんに適した方法であることです。 第四に.経肛門的アプローチは.切開した遠位端を直接内視鏡で縫合できるため.二重吻合法が不要となり.医療費の削減につながるという経済性があります。 第五に.消化器内科医や一般外科医が慣れ親しんだ従来の腹腔鏡器具や手技を使用できるだけでなく.Parks法.経肛門的局所直腸腫瘍切除術.直腸脱や先天性巨大結腸に対する経肛門的手術.PPH.直腸から引き抜いた腹腔鏡下手術検体など類似の手術での経験が生かせるので習得しやすいのに対し.経胃や経膣ルートは新たに学ぶ必要があるかもしれないという点である。 経胃.経膣の場合.胃カメラ技術の再習得や婦人科医のサポートが必要な場合があります。
もちろん.NOTES経肛門的TMEには当然のことながら限界とデメリットがあります。 例えば.手術中の長時間の拡張は肛門管の機能に何らかの影響を与えるはずで.低位腫瘍が大きく.骨盤内のスペースが狭い場合.肛門から上方に直腸を解放することは困難なはずである。 本症例では遊離腎が存在し.経腹的腹腔鏡補助を行ったため.術前化学療法で腫瘍の縮小に成功しており.これらの効果を評価することは困難である。 このケースは個々のケースであり.当該腫瘍治療の長期的な結果はまだ不明です。
したがって.文献や本症例の成功例を鑑みると.経肛門的NOTESによるTMEの新しい手術アプローチは.実現可能かつ安全で.他のNOTESのルートよりも利点と魅力があると言える。 腹腔鏡補助により.精嚢腺と遊走腎による分離の難しさを克服することができます。 しかし.この方法を直腸癌に適用するには.適応と禁忌を批判的に評価し.いくつかの技術的.装置的な課題を解決するために.より多くの研究が必要である。
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