I. コンセプト
非淋菌性尿道炎（NGU）は.非淋菌性尿路感染症とも呼ばれ.性的接触により感染する疾患で.尿道炎の臨床症状はあるが.尿道からの分泌物に淋菌感染が検出されない疾患である。 女性の場合.尿道炎だけでなく.子宮頸管炎などの性器の炎症もあるので.尿道炎とだけ呼ぶのは不正確で.代わりに非特異的性器感染症（NSGI）と呼ぶこともあるようです。
疫学とリスクファクター
まず.図のセットを見てみましょう。
2003年には31の省・市で7つの性病が730,450件報告されています。
2003年.中国における7種類の性病の構成比
性病名
エヌジーユー
淋病
アキュート
コンジローム
梅毒
性器ヘルペス
軟性下疳
LGV
合計
症例数
255863
213208
154922
72553
32755
765
384
730450
構成比(%)
35.03
29.19
21.21
9.93
4.48
0.10
0.05
100.00
NGUとその合併症である不妊症.精巣上体炎.骨盤内炎症性疾患は.健康への深刻な脅威であるとともに.HIV感染の促進という点でも注目されています。 NGUとその合併症である妊娠.精巣上体炎.骨盤内炎症性疾患は.深刻な健康リスクをもたらすとともに.HIV感染の促進という役割も注目されます。
NGUは米国で最も一般的な性感染症であり.毎年約25万〜30万人が新たに感染しています。 英国の都市部におけるNGUの有病率は.一般診療所では2.6％から12％.妊娠終了クリニックでは28％である。 米国では.有病率は一般集団で5％.中核集団で20％とされています。
(一）年齢
性的に活発な人たちでは.年齢が若いほどNGUに感染するリスクが高くなります。 Hiltunen Backらは3686例のNGUを調査し.有病率は15-19歳で最も高く.女性16％.男性14％で.20-24歳と25-29歳では有意に減少することを明らかにした。 NGUの再発の危険因子をレトロスペクティブ・コホートデザインで評価したところ.年齢が最も重要な因子であることが判明した。 再発リスクは30-44歳の年齢層に比べ.15歳未満の女性で8倍.15-19歳の女性で5倍.20-25歳の女性で2倍増加した。
(ii) 性別
CTの感染率は.男性よりも女性の方が高い。 Vuylstekeらがベルギーで調査した2784人の女子中高生（平均年齢17歳）を対象に行った調査では.初交の平均年齢は16歳.52％が少なくとも1回の性交渉があったと回答し.計画外妊娠の割合がかなり高く.彼らが性交渉を行っていないことを示しています。 安全な避妊はしていない。 性的に活発な女性におけるNGUの有病率は1.4％であった。 若い女性は高齢の女性に比べて医療機関を受診するのが遅れるため.骨盤内炎症性疾患などNGU感染症の合併症を起こす可能性が高いです。 そのため.青少年.特に女性に対する性の健康教育を強化することが必要です。
(iii）エスニシティ
英国コベントリー市の住民を対象に行った調査では.NGUの有病率が最も高かったグループは.15〜19歳の黒人女性と20〜24歳の黒人男性でした。
朝一番の尿または排尿後3～4時間の尿沈渣は.400倍で1視野あたり平均15個以上の多核白血球を認め.診断可能であった③。
(iv) 男性患者では10が診断可能である（ただしトリコモナス感染を除外する必要がある）。
現在の臨床検査診断では.多形核白血球の存在と淋菌感染症の除外だけで初期診断が可能であり.病原診断ではクラミジアやマイコプラズマなどNGUを引き起こす病原体の検出も必要である。
淋菌性尿道炎や子宮頸管炎との鑑別が必要である。
ラボラトリーテスト
(a) 顕微鏡による直接観察
1.クラミジア・トラコマティス
クラミジア・トラコマティスの検体は.塗抹染色により直接顕微鏡で検査することができます。 クラミジア・トラコマティスは.感受性の高い細胞で増殖し.細胞内に封入体を形成することがあります。 臨床検体をキムサやヨードで染色し.特徴的な封入体を一定数認めれば診断できる（例：キムサ染色.油彩顕微鏡によるクラミジア封入体は.細胞内が紫または青の構造で.周囲の細胞パッドが灰色.核がピンクであることが特徴）.簡単で安価な診断法である。
この方法は簡便であるが，新生児結膜炎の掻爬検査にのみ適しており，泌尿器系のクラミジア・トラコマティス感染症では感度・特異度が極めて低いため，診断に適さない。
2.マイコプラズマ
超高倍率顕微鏡（例えば上海佛山有限公司製のマルチメディア多機能超高倍率顕微鏡THMI-UPは10,000倍まで拡大可能）を用いて.観察の必要性に応じて位相差視野の暗視野を選択し.直接観察すれば.マイコプラズマやマイコプラズマ包接体などを泳がすことができると報告されています。
(ii) クラミジア・トラコマティスの直接免疫蛍光法
市販のキットを利用することができます。 クラミジアに対する特異的モノクローナル抗体をフルオレセインで標識し.検体中のクラミジアの存在を後で確認する直接免疫蛍光法が適用されます。 検体中にクラミジア抗原（封入体または原虫）があれば抗体と結合し.蛍光顕微鏡下で.陽性例では明るいアップルグリーンの原虫とイニシエートが確認されます。
塗抹標本中の原虫粒子数がl0以上の場合.陽性となる。 この方法は.クラミジア・トラコマティスの感染診断において.感度70％から90％.特異度83％から99％の性能を有しています。 そのため.クラミジアの培養と並んで.拡大された「ゴールドスタンダード」法と位置づける検査機関もある。
その利点は.迅速.安価.実施しやすい.検体の保管・運搬が便利.クラミジア・トラコマティスの検出には検体の生菌や感染性が必要ない.などである。 欠点としては.有病率の低い集団における感度の低さ.検査担当者の主観的な影響などが挙げられる。 クラミジア・トラコマティスの有病率が高い人（STD外来患者など）の検査に最も適しています。 特定の発光粒子（白血球.上皮細胞.色素顆粒）.細菌.酵母をクラミジア・トラコマチスと間違える危険性があるため（「人工物」）.検査担当者には高度なスキルが要求されるのです。
(iii) 酵素結合免疫吸着測定法
1.クラミジア・トラコマティス
クラミジアの酵素免疫測定法は.患者の泌尿器管からの検体中のクラミジア抗原を検出する酵素標識検査法である。 陽性の検体は液体に色反応を示すようになり.その吸光度をELISA法で測定することができるので.より客観的に結果を判断することができるようになります。 この検査の感度は60％から90％.特異度は92％から97％です。 本法によるChlamydia trachomatis感染症の診断の感度および特異性は，直接免疫蛍光法と同程度である。 検査が陰性の場合.クラミジア・トラコマティスの感染が完全に否定できないが.これはクラミジア・トラコマティスの数が不十分であるか.検体の採取が不適切であることが原因であると考えられる。
この方法の大きな利点は.高度な自動化.大量の試験片を同時に試験できること.そして結果の客観性にあります。 デメリットは.1回の検査で5つのコントロール（陰性3.陽性1.ブランク1）が必要なことと.試薬を節約するため.検体を溜めて一括して行うことができることです。 直接免疫蛍光法と同様に.有病率の高い集団におけるChlamydia trachomatisを検出するのに最適な方法です。 有病率の低い集団に適用する場合.結果の解釈には注意が必要である。
2.マイコプラズマの同定検査
酵素免疫吸着法（ELISA）は高感度.微量免疫蛍光法（MIF）は迅速.間接血球凝集測定法（IHA）や代謝阻害試験（MIT）は高い特異性と感度でマイコプラズマ抗体検出によく用いられ.診断や疫学調査の補助として利用することが可能です。
(四 ラテックス免疫拡散試験（クラミジア・トラコマティス）
クラミジア検出用試薬クリアビューは.クラミジアに対するモノクローナル抗体のラテックス複合体を.2枚のプラスチックプレートで挟んだ濾紙に吸着させたものである。 クラミジア抗原を含む検体を加えると.検体中の抗原がラテックス結合モノクローナル抗体と結合し.複合体が毛細管現象により前進し.結果ウィンドウに黒い線が現れ.陽性検体となります。 この方法は.女性の子宮頸部のクラミジア・トラコマティス感染症の診断において.感度87％.特異度98.8％である。
この方法の利点は.簡単.便利.迅速で.特に一次装置に適していることです（複雑な装置は必要なく.通常30分以内に結果を得ることができます）。 欠点は.検体中に十分な量のクラミジア・トラコマティス抗原が必要なため.抗体価が低いと偽陰性を示すことがあり.感度が十分でないことである。 検査が陰性で.症状が続いている場合は.クラミジアの培養を行う必要があります。
(e) 培養法
1.クラミジア・トラコマティス
クラミジアは.生きた細胞の中でしか成長・増殖できない特殊な細胞内寄生虫です。 検体を処理し.実験室で培養した生細胞に接種します。検体にクラミジアが含まれている場合.培養後の細胞内にクラミジアの封入体が出現することがあります。 現在.研究室で一般的に使用されている細胞は.McCoy細胞.HeLa229細胞.BHK-21細胞である。
培養を成功させるためには.得られる素材が重要です。 採取した材料には生きた細胞が含まれていなければならないので.綿棒を柱状上皮部分に挿入し.回転させて20秒間放置し.綿棒に多くの細胞を引き寄せる必要がある。細胞培養は.クラミジア・トラコマティスの診断と同定のためのゴールドスタンダード法であり.経験のある検査室では感度および特異度が70%から95%と高い。
この方法は.確認試験として.また.処理後の硬化試験として使用することができます。 デメリットは.複雑で時間がかかること.コストがかかること.実験設備が必要なことですが.大量の試料を同時に処理することでコストを下げることができます。
2.ウレアリティカム（Mycoplasma urealyticum）の分離・培養
マイコプラズマ・ウレアリティカムは.尿素を含む人工培地で増殖させることができます。尿素は分解してアンモニアを生成し.培地をアルカリ性にするので.液体培地が黄色から赤色に変わり.液体が透明のままだとマイコプラズマの増殖がある可能性があるのです。 検体は.「目玉焼き」状のコロニーが見られれば陽性で.Dienes’ stainで染色した後.低倍率で観察します。
(vi) 血清抗体検査
ヒトがクラミジアやマイコプラズマに感染すると.血清や尿路性器分泌液中に抗体が産生される。 間接血球凝集検査や補体結合検査は疾患診断の基礎として利用でき.血清抗体はSTIのハイリスク者において高いバックグラウンド検出率がある。
しかし.血清学的検査は合併症のない泌尿生殖器感染症の診断にはほとんど意味がない。すなわち.血清学的検査の診断価値は限られており.これまでのところすべてのタイプのクラミジア感染症に完全に適用できる検査はないため.一般に現在の感染症と過去の感染症を区別することはできない。 感染初期は症状が軽いため.急性期の検体採取のタイミングを逃すことが多い。 血清抗体は長期間持続するため.1回の血清検体で抗体が検出されても.その菌に以前感染していたことを示すだけであり.急性期に比べ回復期の血清抗体が4倍に増加し.臨床症状を伴って初めて現在のクラミジア感染の有無を裏付けることになります。 しかし.リンパ肉芽腫性病（LGV）やクラミジア・トラコマティス性精巣上体炎.結核の場合は血清抗体値が有意に高く.血清抗体値の検査は診断に有用であるとされています。
クラミジア新生児肺炎は.血清学的手法により抗クラミジアIgM抗体を測定することでも診断が可能であり.診断的価値がある。
(7）ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）
1.クラミジア・トラコマティス
特定のDNA断片を試験管内で増幅する方法で.泌尿器科領域のクラミジア・トラコマティス感染症の診断に高い感度を示し.細胞培養が陰性であってもクラミジア・トラコマティス感染症を検出することが可能です。 また.特異度も99％～100％です。 しかし.キャリーオーバーによる偽陽性や.検体中のTaqase阻害物質の存在による偽陰性が報告されている。
臨床的には.PCRの結果は病歴や治療との関連で分析されるべきであり.必要であれば.再検査または別の部位での検査が必要である。
もう一つのin vitro核酸増幅検査であるリガーゼ連鎖反応（LCR）も.クラミジア・トラコマティスの感染検出に用いられている。PCRの感度と特異度はそれぞれ94.5%と99.5%.陽性・陰性期待値はそれぞれ97.5%と98.8%で.LCR法とPCR法はともにクラミジア・トラコマティス原虫の3匹レベルまで安定して増幅される。
LCR法は1993年にCt感染症の検出のために導入され.2対のプライマーを必要とし.反応にはDNAポリメラーゼと熱安定性DNAリガーゼが関与する。
LCR手法のメリット
(i) 他の方法より感度および特異性が高いこと。
非侵襲的かつ非侵襲的な診断方法であるため.無症状の方でもスクリーニングが可能であり.特に女性には受け入れられやすいと思います。
(iii) LCR技術は検出時間が大幅に短縮される。
(iv) LCR法でも検体阻害はあるが.PCR法に比べて阻害率は著しく低い。
Ct感染症の診断には培養がゴールドスタンダードとして用いられてきたが.細胞培養の感度は経験豊富な検査室でも40％～85％しかなく.有病率の低い集団におけるCt感染症の検出には利用しにくい。
LCR法は感度.特異性が高く.様々な有病率群の検出に適しており.特に女性尿検体の検出には適しているので.LCR法は新しいゴールドスタンダードになると期待されている。
2.マイコプラズマ
現在.マイコプラズマの診断は.主にポリメラーゼ連鎖反応（PCR）とDNAプローブ法による分子生物学的手法で行われており.PCRは特異性と感度が高く.迅速かつ簡便であるが.非常に高い負担がかかる。 後者はほとんど行われなくなった。
現在.中国でNGU診断に用いられているPCR検査は標準化されていないため.PCRを正しく使う意味や方法について.患者や医師への教育が必要です。 中国で使用されているプライマーや試薬を評価し.標準以下の試薬を排除すること.新しく開発された試薬を普及させる前に多くの検体でテストすることが必要である。 性病の特殊性から.現在の性病の診断基準は.厚生省疾病管理局発行の「性病の診断基準」に基づき.臨床結果と検査結果を総合して結論を出すべきものである。
VII.治療
マイコプラズマは細胞壁構造を持たない微生物で.臨床的にはタンパク質合成を阻害する抗生物質（テトラサイクリン系.マクロライド系など）や複製を阻止する抗生物質（キノロン系など）で治療される。
1.NGUの初期症例によく使用される西洋薬としては
(1) テトラサイクリン：1回0.5g.1日4回.7日間以上投与する。 通常2～3週間です。 またはテトラサイクリン合剤（3種類のテトラサイクリンから合成され.1錠中にデスメチルテトラサイクリン塩酸塩69mg.クロルテトラサイクリン塩酸塩115.5mgおよびテトラサイクリン塩酸塩を含有）1～2錠.1日2回.2～3週間経口投与する。
(2) ドキシサイクリン：初回に 0.2g を経口投与し.以後毎回 0.1g を 1 日 2 回.7～10 日間経口投与する。
(3) アジスロマイシン：初回0.5g.以降1回0.25g.1日1回.5日間投与。 または1回で1g。
(4) マイマノマイシン（ジメチルアミノテトラサイクリン）：1回0.1g.1日2回.7～10日間投与。
(5) エリスロマイシン：1 日 0.25g～0.5g を 1 日 3～4 回.7～10 日間経口投与する。
(6) ロキシスロマイシン：1回0.3g.1日1回.7日間。 または1回0.15g.1日2回.7日間。
(7)エリスロマイシンステアレート：1回0.5g.1日4回.7日間投与。
(8) エリスロマイシンエチルコハク酸塩：1回0.8g.1日4回.7日間投与。
(9) オキシテトラサイクリン 250mg を 1 日 4 回.7 日間投与する。
(10) フルアジン酸（オフロキサシン）：200mg～300mg を 1 日 2 回.7～14 日間経口投与する。
(11) フルアジン酸 200mg を 1 日 3 回.14 日間投与する。
(12) Ciprofloxacin 250-400mgを1日2回.7-14日間投与する。
(13) テリット（エリスロマイシン系抗菌剤） 経口抗炎症薬として。
(14) スペクチノマイシン：男性用2g.女性用4gを1回筋肉内注射する。
(15) シプロフロキサシン：1日250～500mgを2回に分けて経口投与する。 静脈内投与することができる。
(16)テルビビトール：1回0.2g.1日2回.7日間投与。
2.再発・難治性のNGUに対して有効な治療法はなく.メトロニダゾール0.2g単回投与＋エリスロマイシンまたはエリスロマイシン7日投与が推奨される。
3.NGUの妊婦にはドキシサイクリン.オフロキサシンは禁忌。 エリスロマイシン.7日間の治療が推奨される。またはアジスロマイシン.1回の投与が推奨される。
適時・定期的な服用の原則を守り.さまざまな条件に応じて適切な抗生物質療法を選択する必要があります。 マイコプラズマは細胞壁を持たないので.β-ラクタム系やバンコマイシンは全く感受性がない。 スルファニルアミドとリファンピシンはクラミジアに有効であるが.マイコプラズマには有効ではない。 ゲンタマイシン.ネオマイシン.ポリミキシン類はクラミジアに無効である。 ストレプトマイシン.スペクチノマイシンはクラミジアに無効で.マイコプラズマに有効である。 テトラサイクリン.ドキシサイクリン.キノロンは妊婦および小児に禁忌であり.エリスロマイシンが使用される場合がある。 淋菌と非淋菌性尿道炎の二重感染の場合.まずペニシリンと淋菌による治療が行われます。 テトラサイクリン.ドキシサイクリン.エリスロマイシンは現在多くの菌株が耐性を有しています。 新世代の合成抗菌薬であるキノロン系抗菌薬は.クラミジアやマイコプラズマに有効なだけでなく.淋菌にも高い感度を示します。
4.DNAワクチンの展望と問題点
感染予防のために生体を刺激するDNAワクチンの使用は.病原体の遺伝子産物を宿主に内因的に発現させ.特異的な細胞媒介性免疫と液性媒介性免疫を生体に誘導し.宿主が病原体に対する抵抗力を獲得する理想的な方法である。 したがって.クラミジアDNAワクチンは.研究の方向性と展望が期待されています。
クラミジアDNAワクチン設計の3つの主要な側面における研究の進歩により.以下のような知見が得られています。
(i) 抗原性エピトープ：主要外膜タンパク質（MOMP）.MOMPの可変領域IVとGp8を組み合わせたキメラペプチド.PorB.Cap1など。
ベクター：プラスミド.ウイルス.樹状細胞（DC）。
(iii）免疫アジュバントとしては.顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（GM-CSF）.CpGオリゴデキシヌクレオチド等が挙げられる。
Ekoらは.強力なアジュバント特性を持つ組換えビブリオコレラ菌ゴースト（rVCG）をベクターとしてMOMPワクチン候補であるVCG-MOMPを構築し.マウスに筋肉内接種したところ生殖器粘膜に局所および全身性のTh1免疫反応の増大を誘導しました。 免疫したマウスから分離した免疫T細胞は.その保護効果を免疫していないマウスに部分的に移行させることができた。
Igietsemeらは.アジュバント特性を有する親油性免疫応答刺激複合体（ISCOM）をキャリアとして.別のMOMPワクチン候補であるMOMP-IS-COMを構築し.BALB/cマウスに筋肉内注射で免疫し.MOMP-IS-COMを得た。 BALB/cマウスの生殖管粘膜において.局所的なTh1免疫反応の急速な出現と高いレベルが観察された。
クラミジアDNAワクチンで解決すべき緊急課題とは
(i) CTワクチンが生殖器や眼球のCT感染を予防する能力を最も現実的に反応させるために.CT生殖器感染症の動物モデルを確立する必要があります。
DNA免疫では.複数の遺伝子断片を同時に接種することができるため.クラミジア抗原の複数の遺伝子断片を一緒に接種すれば.より持続的で強力な免疫力が得られる可能性がある。
(iii) クラミジア・トラコマティスMOMP-DNAワクチンの免疫アジュバントを見つける必要性がまだあり.有効な免疫アジュバントがあれば.ワクチンの使用がより現実的なものになるでしょう。
VIII.治癒・予後の判断基準
(a) 治癒の基準
1.臨床症状が1週間以上消失し.尿道からの分泌物がない.または分泌物に白色赤血球/100倍顕微鏡で4個以下であること。
2.沈渣顕微鏡検査が陰性で尿が澄んでいること。
3.蛍光免疫測定法尿道（子宮頸部）検体は.クラミジアとマイコプラズマが陰性（可能な場合）。
(ii) 注意事項
1.NGUの診断には.まず淋菌の除外に注意し.除外できない場合は.セフタジジム250mgを1回筋肉内投与するか.両方に有効な薬剤を投与することができる。
2.NGU治療.一般的にクラミジア・トラコマティスはマイコプラズマよりクリアしやすく.マイコプラズマ・ソリウムはマイコプラズマの方が排除しやすいと言われています。
3.一般的に.女性よりも男性の方が治療効果が高いと言われています。
一般に.NGUの原因菌はトリコモナス膣炎でもあると考えられているが.一部の病院ではルーチンに検査されておらず.NGUの病態におけるトリコモナス膣炎の役割について臨床医は十分な注意を払わないままである。 海外では.塗抹検査の陽性率は培養検査やPCR検査よりも低いことが報告されており.STDクリニックにおける男性患者のトリコモナス膣炎の検出率は1.8％～47％である。 したがって.NGUに対するルーチン治療が有効でない場合や.性的パートナーがトリコモナス感染症である場合には.膣トリコモナス検査を行い.必要に応じてメトロニダゾールを経験的に投与し.診断的治療を行うことができる。
5.Rifampicinは，CTに対する阻害作用も有する広域抗生物質であり，CTに対するMICは0.0001μg/ml（組織培養）である。 耐性が低く.細胞内に入ることができ.泌尿生殖器系での濃度が高く.NGUの治療においてテトラサイクリンやドキシサイクリンより優れた効果を発揮します。
(iii) 治療後も症状が続く場合は.原因を検討する。
1.未治療の性的パートナー：最も多い原因です。 クラミジア・トラコマティス陽性患者の性的パートナーの30.6％がクラミジアにも陽性であり.マイコプラズマ・ソリウム陽性患者の無症状性的パートナーの34.29％がマイコプラズマに陽性であることが報告されています。
2.複合型前立腺炎：尿路症状を有するNGU患者1100例における前立腺炎発症率は74％と報告されている
慢性前立腺炎は.頑固なNGUの治療の最も難しい原因でしょう。 経過が長くなればなるほど.前立腺炎を併発している可能性が高くなり.前立腺マッサージで調べることができます。
3.正常細菌叢の異常：主に広域抗生物質の反復多剤投与または長期使用患者において.また一次感染患者においても同様である。 STD病原体検査が陰性で.尿道.子宮頸管分泌物.前立腺液多形核白血球検査が陽性で.尿道や膣から優勢条件病原細菌が培養できる場合は.正常細菌叢の異状を考える必要があります。
4.非細菌性前立腺炎：慢性前立腺炎で最も一般的で.その臨床症状や指肛門検査.分尿培養では病原微生物が増殖せず.前立腺液多形核白血球検査陽性.他のタイプの前立腺炎を除外した後.非細菌性前立腺炎と診断することができます。
5.性病恐怖症：病原体検査が陰性で.尿道・子宮頸管分泌物・前立腺液多形核白血球検査が陰性の場合.性病とその併存疾患が否定され.心理的欠陥と非性病の過剰な訴えを持つ患者では.性病恐怖症を考慮する。 心理的.暗示的な治療を主に行い.必要に応じてドキセピン.アミトリプチリンなどの三環系抗うつ薬やバリウムなどの向精神病薬を投与します。